Terapie implantabilními kardiovertery-defibrilátory (ICD) na prahu 3. tisíciletí

V současnosti jsou k implantaci ICD indikováni i pacienti bez komorových arytmií, kteří se vyznačují vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. ICD systémy posledních generací jsou vybaveny vysokokapacitními bateriemi, řadou automatických funkcí, možností dálkového odesílání dat, a dokonce i predikcí zhoršení srdečního selhání. Současné ICD systémy kromě eliminace náhlé srdeční smrti umožňují i zmírnění symptomů chronického srdečního selhání cestou srdeční resynchronizační terapie.

Klíčová slova:
ICD (implantabilní kardioverter‑defibrilátor) – indikace – technologie

Úvod

Individualizace rizika náhlé srdeční smrti přináší od roku 1980 do klinické praxe novou nefarmakologickou metodu – implantaci kardioverteru‑defibrilátoru – ICD [1]. Efektivita ICD v redukci celkové mortality byla prokázána v 80. a 90. letech minulého století nejdříve na poli sekundární prevence – u pacientů po prodělané oběhové zástavě (AVID study) a posléze na poli primární prevence – u pacientů s rizikovými znaky (dysfunkce levé srdeční komory, přítomnost nesetrvalých komorových tachykardií a další), avšak bez setrvalé maligní arytmie v anamnéze (MUSTT, CIDS, MADIT I, MADIT II) [2–5].

Do 3. tisíciletí vstoupily ICD systémy, které jsou vysoce senzitivní k záchytu maligních arytmií, vysoce specifické při diskriminaci mezi supraventrikulárními a komorovými arytmiemi, užívají stupňovité terapie (antibradykardické, antitachykardické, kardioverze, defibrilace). Ročně se jich na světě implantuje více než 350 000, v ČR se jedná přibližně o 200 přístrojů na 1 milion obyvatel.

Implantabilní kardiovetery‑defibrilátory jsou vysoce efektivní v minimalizaci rizika náhlé srdeční smrti.

Nové indikace k implantaci ICD

Výsledky studie MADIT [2] publikované v roce 1996 přinesly na přelomu tisíciletí novou indikační skupinu pro primárně preventivní implantace ICD, kdy je ICD implantován u:

• pacientů s ICHS po prodělaném infarktu myokardu s EF LK ≤ 0,35 s přítomnými nesetrvalými komorovými tachykardiemi, s inducibilní udržující se komorovou tachykardií při programované stimulaci komor, kdy nebyla nalezena efektivní antiarytmická terapie, resp. nefarmakologická léčba.

Další multicentrické studie MADIT II a SCD HeFT [5,6] doplnily další indikaci pro primárně preventivní indikace ICD, která je i v současných doporučených postupech České kardiologické společnosti. K implantaci ICD jsou tak směřováni pacienti:

• s ICHS po prodělaném IM s EF LK ≤ 0,35, ve funkční skupinách dle NYHA II a výše
• s ICHS ve funkční třídě NYHA I s EF LK ≤ 0,30
• pacienti s neischemickou kardiomyopatií s EF LK ≤ 0,35 bez ohledu na funkční skupinu NYHA

Nová primárně preventivní guidelines způsobila exponenciální nárůst implantací ICD po celém světě i v ČR (tab. 1). Současná klinická praxe v ČR vykazuje prakticky 50% zastoupení primárně preventivních implantací mezi ICD pacienty. Ně­kte­ré země západní Evropy a USA mají zastoupení primárně preventivních implantací ještě vyšší a přesahuje 60 % ICD implantací.

V posledních 6 letech se na specializovaná kardiologická pracoviště dostaly nové řady PM (kardiostimulátorů) a ICD vybavené možností biventirkulární kardiostimulace – srdeční resynchronizační terapie (CRT – cardiac resynchronization therapy) (obr. 1), která u řady pacientů redukuje symptomy chronického srdečního selhání. Byly odstartovány studie srovnávající samotnou CRT v PM vs CRT v ICD. Je pochopitelné, že v těchto studiích dominují ICD s CRT. Např. ve studii COMPANION bylo dosaženo 43,4% snížení celkové mortality ve větvi s ICD + CRT oproti konzervativně léčeným pacientům. Tato léčba byla též superiorní samotné PM + CRT, kde byla redukována mortalita pouze o 23,9 % [7].

CRT léčba v rámci PM nebo ICD je v současné klinické praxi indikována především ve spojení s defibrilátorem, protože se týká zejména výše uvedených rizikových skupin pacientů s těžkou dysfunkcí levé srdeční komory. Dle guidelines jsou k CRT ICD indikováni:

• pacienti s ischemickou nebo neis-chemickou kardiomyopatií s EF LK ≤ 0,35, s QRS ≥ 120 ms ve funkční skupině NYHA III/IV a vyčerpanou farmakoterapií.

Efektivita resynchronizační terapiezpůsobila její rychlé rozšíření a v sou-časné klinické praxi jsou CRT ICD zastoupeny ve více než 40 % (graf 1 a 2).

Rychlý vývoj v oblasti „hardwaru“ (ICD přístroj a elektrodový systém) a „softwaru“ (programové vybavení ICD) systémů nezůstal pozadu za vznikem nových indikačních skupin.

Velikost ICD

V 90. letech minulého století jsme měli k dispozici ICD určené k implantaci do pektorální krajiny, které vážily 90–100 g, měly objem přes 100 cm³ a tloušťku 14 mm. Tyto, ze současného pohledu velké rozměry a hmotnosti byly dány především kondenzátory a bateriemi. ICD jsme tak v letech 1994–1998 implantovali subpektorálně, protože implantace do subkutánní vrstvy byla spojena s velkým rizikem tlakové nekrózy. Nové technologie svinutých kondenzátorů umožnily významné zmenšení implantátů. V současné době se ICD pohybují váhově do 75 g, objemem do 30–35 cm³ a tloušťkou do 10 mm. Menší rozměry s sebou přináší menší riziko lokálních komplikací a umožňují elegantní subkutánní implantaci u většiny pacientů. Subpektorální přístup je tak z kosmetických důvodů rezervován pro děti a mladší dospělé pacienty.

Baterie

Baterie původních ICD měly relativně krátkou životnost, která se pohybovala mezi 4 a 5 lety. Ke konci životnosti docházelo k extrémnímu prodloužení nabíjecích časů kondenzátorů pro defibrilaci, a to až přes 30 s, a bylo obtížné predikovat optimální okamžik pro reimplantaci. Na současné baterie jsou kladeny vysoké nároky. Zvláště u pacientů s biventrikulární stimulací se spotřebovává velká část bateriových zdrojů na elektroimpulzoterapii. U těchto pacientů je každý den třeba až 200 000 impulzů z ICD pro stimulaci obou srdečních komor. Nové baterie, konstrukčně založené na oxidech stříbra a vanadia, mají plošší křivku vybíjení, jsou dobře predikovatelné k výměně a během vybíjení nedochází ke skokovému prodloužení nabíjecího času kondenzátorů. Nové technologie tak prodloužily životnost baterií o asi 2 roky. U přístrojů bez nutnosti stimulace (VVIR ICD) dosahuje životnost dokonce až 8 roků. Tento stav je přínosem zvláště u mladých nositelů ICD, kdy je 8letý interval výměny přijatelnější než krátké 4leté cykly.

Elektrody

Na konci minulého století bylo nutné punktovat v. subclavia 11 F (French) instrumentáriem o průměru 3,7 mm. Současné defibrilační elektrody lze všechny zavést instrumentáriem do 7 F (2,3 mm). Často je tak možné implantovat defibrilační elektrody i cestou preparované v. cephalica. Všechny současné elektrody mají pro lepší hojení napuštěny aktivní stimulační plochy steroidy a umožňují zkusmé měření stimulačních parametrů ještě před aktivací fixačního mechanizmu (pace mapping).

V roce 2010 se do klinického použití v ČR dostává i nový konektorový systém IS‑4, který umožní transformovat dřívější „roztrojku“ defibrilační elektrody do jednoho těla vodiče. Kromě velmi jednoduchého zapojení elektrody do hlavice přístroje umožní konstrukci menší akrylátové ICD hlavy. Tato v současnosti, zvláště u biventrikulárních ICD s nutností 5 konektorů, zaujímá objem asi 5 cm³. IS‑4 dále umožní jednodušší uložení zbytků elektrod pod pouzdro ICD v subkutánní pozici.

Studie DAVID a MOST [8–10] prokázaly negativní vliv pravokomorové stimulace (ve vyšší míře než 22 % srdečních stahů) na systolickou funkci levé srdeční komory. Z tohoto důvodu mají všechny dvoudutinové DDD ICD speciální algoritmy k minimalizaci stimulace pravé srdeční komory. Taktéž je snaha, zvláště u dependentních pacientů, implantovat pravokomorovou stimulační (defibrilační) elektrodu do interventrikulárního septa. Midseptální pozice umožňuje využít distální část převodního systému při aktivaci srdečních komor a minimalizuje riziko perforace pravé srdeční komory. Nová pozice defibrilační elektrody v pravé komoře s sebou nese nutnost aktivního „kotvení“ elektrody v endokardu, a proto se v současné době používají prakticky pouze elektrody s aktivní fixací (po umístění v midseptu se na konci elektrody rotací vnitřního vodiče vyšroubuje spirála, která umožní zavrtání elektrody do endokardu).

Nové funkce ICD

Stále platí, že implantabilní defibrilátor by měl umět především pacienta defibrilovat. Nicméně rychlý rozvoj komplikovaných biventrikulárních systémů kladoucích velké nároky na bateriové zdroje s sebou přináší vznik ně­kte­rých úsporných funkcí ICD. Patří sem především automatické měření stimulačních prahů v jednotlivých srdečních oddílech s následným automatickým nastavením optimálního výdeje z ICD. Také poznatek ze studie Pain FREE Rx II, že antitachykardická stimulace (ATP) z ICD je vysoce efektivní i u arytmií s frekvencí v pásmu 188–250/min vede k užití této léčby během nabíjení ICD kondenzátorů (ještě před udělením výboje) (obr. 2). Umožní tak redukci ICD výbojů až o 44 %. 81 % arytmií v rychlé detekční zóně je účinně terminováno nebolestivým způsobem [11]. Dříve byly tyto arytmie prakticky vždy řešeny ICD výbojem. Nové přístroje též nabízí, po uložení základních údajů o pacientovi, pomoc při nastavení parametrů resynchronizační léčby. Dokonce jsou schopny automaticky měřit dyssynchronii mezi pravou a levou srdeční komorou a doporučit nastavení optimální předčasnosti levokomorové stimulace.

S rozšířením indikačních skupin ICD implantací o primárně preventivní jsou specializovaná pracoviště doslova zavalena ICD pacienty s dysfunkcí levé srdeční komory, u kterých je nutné kromě kontrol ICD pečlivě monitorovat oběhovou kompenzaci a reagovat případnou změnou farmakoterapie srdečního selhání. Ně­kte­ré moderní ICD jsou schopny monitorovat impedanci plicního parenchymu a při poklesu impedance predikovat asi 14 dní dopředu zhoršení srdečního selhání, které dříve znamenalo hospitalizaci pacienta (obr. 3 a 4).

Pacient se tak s předstihem pomocí domácí centrály dovídá o zhoršení oběhového stavu a může konzultovat změnu diuretické terapie se svým kardiologem.

Moderní telemetrická komunikace mezi ICD přístrojem a programátorem je v současnosti bezdrátová a plně funkční do asi 5 m vzdálenosti. Zvláště při implantaci ICD tak odpadá prodleva způsobená zajišťováním sterilní drátové komunikace mezi implantovaným ICD a programátorem a je možné testovat jednotlivé parametry ICD systému za pokračující implantace (obr. 5).

Exponenciální nárůst implantací ICD, komplikovanost nových systémů, nutnost frekventních kontrol v 3–6měsíčním intervalu vynucuje rozvoj systému dálkového přenosu údajů z ICD, tzv. „remote control“ funkcí. ICD je schopno v automatickém nebo manuálně spuštěném režimu odeslat základní údaje o integritě systému, počtu arytmií, stavu elektrody, stavu baterií, % resynchronizační léčby do centrály, kde jsou data vyhodnocena a cestou internetu přístupná ošetřujícímu lékaři. Toto umožní včasné detekce selhání elektrody nebo baterií ICD, okamžité zachycení kumulací arytmií (arytmických bouří), včasný záchyt nedostatečné resynchronizační terapie atd. Systém dálkového přenosu dat přináší větší bezpečnost pro pacienta, umožňuje včasné řešení kritických situací a přináší nevídaný komfort pro pacienty i lékaře při sledování funkčnosti ICD systémů. V ČR je v současnosti používaný především systém Home Monitoring od firmy Biotronik (obr. 6).

Závěr

ICD jsou vysoce sofistikovaná zařízení, která od svého vzniku v 80. letech minulého století přešla od přístroje schopného detekce a terapie fibrilace komor v zařízení, které kromě eliminace rizika náhlé srdeční smrti umožní diskriminaci supraventrikulárních arytmií, umí udělit nebolestivou elektroimpulzoterapii v pásmu komorových tachykardií a pacientům s chronickým srdečním selháním zajistí resynchronizační léčbu. Pomocí řady automatických funkcí šetří bateriové zdroje a je bezdrátově komunikabilní. Cestou dálkového přenosu dat umožní prakticky kontinuální kontrolu správné funkce. Dokonce se podílí na predikci zhoršení oběhového stavu pacientů s chronickým srdečním selháním. Z tohoto pohledu se tato nefarmakologická terapie jeví jako nepostradatelná u pacientů s vysokým rizikem maligních arytmií.

Doručeno do redakce: 25. 5. 2010

doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e‑mail: kozak.milan@post.cz