Jiný pohled na akutní krvácení do horního trávicího traktu u pacientů s jaterní cirhózou

Overview

Cíl:
Cílem práce bylo popsat zejména nevarikózní zdroje akutního krvácení do horního trávicího traktu u pacientů s jaterní cirhózou a určit jeho mortalitu.

Metodika a soubor pacientů:
Prospektivně bylo vyšetřeno 137 pacientů s jaterní cirhózou a akutním krvácením do horního trávicího traktu. Všichni podstoupili endoskopické vyšetření. Pokud bylo nalezeno současně více nálezů, bylo při určení zdroje krvácení přihlíženo k názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru vyšetření.

Výsledky:
Nejčastější příčinou akutního krvácení byly jícnové varixy (57,7 %), dále peptický vřed žaludku a duodena (18,2 %), portální hypertenzní gastropatie (9,5 %), žaludeční varixy (5,1 %), refluxní ezofagitida (2,9 %), syndrom makléry‑ Weissův (2,9 %) a erozivní gastropatie (1,5 %). Negativní nález při horní endoskopii mělo jen 2,2 % pacientů. U většiny pacientů byly v horním trávicím traktu vícečetné nálezy, kdy každý z nich mohl být potenciálním zdrojem krvácení. Mortalita u všech krvácejících cirhotiků dosáhla 14,6 %, z toho varikózního 18,6 % a nevarikózního 7,8 %.

Závěr:
V důsledku portální hypertenze (z varixů a portální hypertenzní gastropatie) krvácelo 72,3 % pacientů, v 62,8 % se jednalo o čistě varikózní, v 37,2 % nevarikózní krvácení. Mortalita byla statisticky významně vyšší na hladině významnosti 0,1 u varikózního proti nevarikóznímu krvácení. Je kladen důraz na časné a pečlivé provedení endoskopického vyšetření s cílem správné diagnózy a terapie.

Klíčová slova:
jaterní cirhóza –  portální hypertenze –  akutní krvácení –  peptický vřed –  endoskopie

Úvod

Standardně bývá v literatuře téma akutního krvácení do horního trávicího traktu (dále horního GIT) popisováno buď z pohledu běžné populace, ve které se na něm asi ze 70 % podílí vředy a z 10 % varixy, nebo z pohledu cirhózy, kdy bývá zpravidla popisováno varikózní krvácení, resp. krvácení v důsledku portální hypertenze, a spíše jen okrajově se uvažuje, že tito nemocní mohou krvácet i z jiných zdrojů. Při snaze zjistit podrobnější informace musíme hledat v zahraniční literatuře, neboť není podrobná česká práce z posledních 20 let, která by se dané problematice soustředěně věnovala. Mnozí lékaři tedy předpokládají u pacientů s jaterní cirhózou jen varikózní krvácení. Sami jsme si v praxi tuto skutečnost mnohokrát ověřili a to nás motivovalo k provedení předložené prospektivní studie.

Metodika

Do souboru pacientů byli zařazeni všichni nemocní s jaterní cirhózou, kteří byli hospitalizováni na interní klinice FN Ostrava pro akutní krvácení do horního trávicího traktu v letech 2003–2008. Jednalo se o prospektivní sledování.

U všech pacientů byla stanovena diagnóza jaterní cirhózy buď histologicky, nebo na základě kombinace klinického, sonografického, laboratorního a endoskopického vyšetření apod., což odráží všeobecně přijatou klinickou praxi. Vždy byly provedeny testy za účelem stanovení etiologie jaterní cirhózy a zjištění pokročilosti jaterního onemocnění vyjádřené Childovou Pughovou klasifikací. Diagnóza portální hypertenze byla stanovována na základě nepřímých známek, stanovení HVPG bylo provedeno jen u pacientů indikovaných k TIPS. Všichni pacienti podstoupili endoskopii horního GIT. Při popisu jednotlivých nálezů bylo přihlíženo k endoskopické klasifikaci dle Mařatky. Pokud endoskopista nalezl více lézí, které teoreticky mohly vést ke krvácení, byla jako příčina krvácení určena ta léze, kterou označil v závěru nálezu. Byla sledována mortalita během hospitalizace.

Statistické zpracování bylo provedeno pomocí klasického χ² testu nezávislosti. Tam, kde se vyskytla malá očekávaná četnost (tj. ≤ 5), byl použit Fisherův faktoriálový test, a to oboustranný, založený na použití interakcí. Na hladině 0,05 však ve všech sledovaných případech vedou oba testy ke stejným závěrům.

Soubor pacientů

Soubor obsahoval 137 pacientů, z toho bylo 90 (65,7 %) mužů, 47 (34,3 %) žen, věk kolísal od 35 do 83 let, s průměrem 56,9, z toho u mužů od 40 do 70 (průměr 55,8), u žen od 35 do 83 (průměr 58) let. V etiologii jaterní cirhózy se uplatnil alkohol 90krát (65,7 %), alkohol + virová hepatitida B4krát (2,9 %), alkohol + virová hepatitida C 3krát (2,2 %), čistě virová hepatitida B 10krát (7,3 %), jen virová hepatitida C 13krát (9,5 %), další příčiny byly již po jednom výskytu, tj. po 0,7 % (autoimunitní hepatitida, deficit α-1-antitrypsinu a hemochromatóza), ve 14 (10,2 %) případech jsme příčinu neprokázali. U všech byla stanovena Childova-Pughova klasifikace, jejíž rozvrstvení bylo následující: A 32 (23,3 %), B 70 (51,1 %) a C 35 (25,5 %). Portální hypertenze byla prokázána u 125 pacientů z celkového počtu 137 krvácení, což je u 91,2 %.

Výsledky

Problematice krvácení do horní části GIT se ve FN Ostrava systematicky věnujeme již od roku 2000. V uvedeném období bylo zaznamenáno celkem 924 těchto příhod, z toho se jednalo ve 137 (14,8 %) případech o nemocné s jaterní cirhózou.

Podle předpokladu nejčastějším zdrojem krvácení byly varixy, a to jícnové (obr. 1), jejichž zastoupení činilo 57,7 % (79 případů). Žaludeční varixy (obr. 2) se podílely podstatně méně (7krát; 5,1 %). Na druhou stranu jsou považovány za obtížnější z pohledu endoskopického vyšetření a ošetření – nelehká vizualizace v subkardiální oblasti často z inverze, kdy v žaludku bývá množství krve, a proto nepřehledný terén, ze stejných důvodů bývá technicky obtížná ligace, pro horší efekt sklerotizační léčby někdy situace vyžaduje i aplikaci tkáňových lepidel s dalšími riziky komplikací, nejistý efekt komprese balónkovou sondou v žaludku. Z uvedeného vyplývá, že varikózní krvácení představovalo celkem 86 ze 137 všech krvácení, jeho podíl činil 62,8 %.

Co bylo příčinou zbylých 37,2 % krvácení? Ne zcela vyhraněné postavení má portální hypertenzní gastropatie (dále jen PHG) (obr. 3), která se podílela 9,5 %. Nepatří sice mezi tzv. „varikózní“ krvácení, protože se nejedná o varixy, ale patří ke krvácením v důsledku portální hypertenze, kam patří i krvácení z varixů. Pokud ji z pohledu morfologie přiřadíme k nevarikózním zdrojům, představuje jejich podíl právě více než 1/3. Rozdělíme-li pacienty na krvácení v důsledku portální hypertenze (z varixů + PHG) a ostatní příčiny, pak ty představují 27,7 % všech krvácení cirhotiků. Toto zjištění považujeme za velmi zajímavé, ale hlavně důležité pro klinickou praxi. Automatické předpokládání krvácení z varixů u cirhotiků by mohlo mít přibližně v 1/3 vážné důsledky, neboť terapeutické postupy jsou odlišné – např. zavedení balónkové sondy by se v případě nevarikózního zdroje minulo účinkem.

Druhou nejčastější příčinu krvácení představovaly peptické vředy gastroduodena s 18,2% podílem (25 pacientů). Byly častější příčinou než např. žaludeční varixy či portální hypertenzní gastropatie. Prakticky stejným dílem se jednalo o vředy žaludku a duo­dena (13 : 12; tj. 52 % : 48 %). Ze všech 338 nemocných s jaterní cirhózou, kterým byla v letech 2003–2008 provedena horní endoskopie bez ohledu na její indikaci, byla vředová léze prokázána u 71, z toho jich 25 krvácelo. Znamená to, že 35,2 % vředů se komplikovalo krvácením. Byla sledována event. souvislost s koincidencí portální hypertenze či závislost na pokročilosti jaterního onemocnění. 85 % vředů krvácelo „v terénu“ portální hypertenze. To znamená, že jako zdroj krvácení byl endoskopistou označen právě vřed a ne např. koincidující varixy či portální hypertenzní gastropatie. Co se týče vztahu k Childově Pughově klasifikaci, byla situace následující. Bylo zjištěno, že riziko komplikace roste s pokročilostí jaterní cirhózy: u pacientů Child-Pugh A krvácelo 29,4 % vředů, u B 33,3 % a u C již 40,9 %. Můžeme odvodit, že riziko krvácivého vředu roste s koincidencí portální hypertenze a s pokročilostí jaterní cirhózy, i když ne statisticky signifikantně. Podílet se na tom může i související trombocytopenie a koagulopatie. Trombocyty se pohybovaly v rozpětí 19–557 × 10⁹/l s průměrem 127 × 10⁹/l, INR kolísalo od 0,9 do 3,9 s průměrem 1,6. K dalším rizikovým faktorům či etiologickým činitelům patří Helicobacter pylori, který byl u těchto vředů prokázán v 9 případech (36 %), a NSAID, která se uplatnila 2krát (8 %).

Z ostatních nevarikózních zdrojů byla prokázána refluxní ezofagitida (4krát, 2,9 %), stejně často byla objevena ragáda kardie v rámci Mallory Weissova syndromu, eroze činily 1,5 % (2krát). U 3 jedinců (2,2 %) byla gastroskopie negativní.

Mortalita u všech krvácejících cirhotiků dosáhla 14,6 %, to znamená, že zemřelo 20 pacientů ze 137 případů. Nabídlo se rozlišení mortality varikózního (86krát) vs nevarikózního (51krát) krvácení. Na krvácení z varixů zemřelo 16 pacientů, na krvácení z ostatních zdrojů jen 4, v procentech 18,6 % vs 7,8 %. Tento rozdíl dosahuje statistické významnosti na hladině 0,1 (p = 0,0846).

Přehled jednotlivých zdrojů a poměr nevarikózního a varikózního krvácení (resp. při portální hypertenzi) sleduje tab. 1 a graf 1.

Byl zhodnocen i vývoj příčin krvácení v čase. Celkem 25 pacientů bylo během sledovaného období rehospitalizováno pro recidivu krvácení. Z tab. 2 vyplývá, že 14 pacientů mělo 2 ataky krvácení, 5 pacientů mělo 3 ataky krvácení, 4, 5 a 6 atak krvácení mělo po 2 pacientech. Je patrné, že ne vždy se jednalo o stejný typ krvácení. Jen u 10 (40 %) pacientů byl zaznamenán při recidivě krvácení obdobný druh zdroje, u ostatních se jednotlivé druhy střídaly (varikózní a nevarikózní). Z celkového počtu 48 recidiv krvácení se 26krát zdroj opakoval (54,2 %) a ve 22 (45,8 %) případech se jednalo o jiný typ krvácení.

Diskuze

V „běžné“ populaci bývají nejčastější příčinou krvácení peptické léze horního trávicího traktu (až 3/4), varixy se pak podílejí 8–10 %, ostatní nálezy jsou méně časté. Krvácení do horního GIT ustává spontánně nebo po konzervativní léčbě v 80 % případů. Navzdory naší diagnostické snaze zůstává až v 10 % zdroj neobjasněný. Mortalita zpravidla nepřesahuje 10 %.

Toto jsou ně­kte­rá čísla charakterizující běžnou populaci, ale jaká je situace u pacientů s jaterní cirhózou? Mortalita v případě krvácení z jícnových varixů dosahuje neblahých 30 %, někdy i 70 % [1], souvisí s pokročilostí jaterní cirhózy [2]. Příčina smrti bývá multifaktoriální a úzce koreluje s tíží jaterního poškození. Varikózní krvácení se sice může až v 60 % spontánně zastavit, ale recidiva krvácení bez léčby je vysoká, kdy 60 % pacientů krvácí znovu do týdne od první ataky.

Na základě určitých kritérií lze u pacientů s akutním krvácením do horního trávicího traktu ještě před endoskopií odhadnout riziko úmrtí, riziko recidivy krvácení a potřebu urgentní terapeutické intervence. Mezi jednotlivými hodnotícími kritérii je i anamnéza jícnových varixů, koagulopatie, trombocytopenie, alkoholický exces, abnormální jaterní testy, tedy okolnosti spjaté s jaterní cirhózou [3].

Bylo prokázáno, že varixy nejsou jediným zdrojem krvácení u cirhóz. Podíl na všech krváceních činil u jícnových 57,7 %, u žaludečních 5,1 %. Z toho vyplývá, že varixy se podílely celkem 62,8 %. Stejný důkaz přinesly i jiné studie. Např. D’Amico prokázal ve studii se 465 cirhotiky varixy jako zdroj krvácení v 72 % [4]. Odelowo [5] měl ve své práci krvácející varixy jen v 50 %, ale jeho soubor byl malý (40 pacientů), Fassio [6] udává 52,5 %, ještě menší podíl varikózního krvácení měl Gostout [7] – 47,3 %, přitom jeho soubor obsahoval 300 jedinců, naopak největší podíl varikózního krvácení zaznamenal Seo [8], u 77,7 % cirhotiků. Z českých studií lze jmenovat práci Kantorové [9], která prokázala varikózní krvácení u nemocných s jaterní cirhózou v 74 %, kdežto ve 26 % se jednalo o zdroj nevarikózní. Pokud tyto výsledky opět zprůměrujeme, získáme 59,8 %, tedy téměř našich 62,8 %. I když se výsledky uvedených studií nepatrně liší, můžeme shrnout, že varixy jsou sice nejčastější příčinou, ale v 1/4–1/3 tito nemocní krvácejí ze zdroje nevarikózního. Automatické předpokládání krvácení z varixů u cirhotiků, o kterém již bylo hovořeno, by mohlo mít až v 1/3 vážné důsledky, neboť terapeutické postupy jsou odlišné.

Portální hypertenzní gastropatie se dle literárních údajů podílí na krvácení v rozmezí 4 % [10], 7,5 % [5], 9,5 % [4] dle jednotlivých studií, v našem souboru 9,5 %.

Druhou nejčastější příčinu krvácení představovaly peptické vředy gastroduodena s 18,2% podílem. Byly častější příčinou než např. žaludeční varixy či portální hypertenzní gastropatie. Prakticky stejně se podílely vředy žaludku a duodena. V jiné studii jsme u nemocných s jaterní cirhózou a současně vředovou lézí gastroduodena prokázali krvácení z této léze v 35,2 % a nárůst rizika v souvislosti s koincidencí portální hypertenze a s pokročilostí jaterní cirhózy [13]. Při portální hypertenzi bývá splanchnická vazodilatace a rozvíjí se arteriovenózní zkraty v submukóze, což vede ke zvýšenému krevnímu průtoku v této oblasti, tím se zvyšuje riziko krvácení a současně se snižuje oxygenace sliznice, a tím stoupá riziko jejího poškození [11,12]. Podílet se na tom může i s tím související trombocytopenie a koagulopatie. K dalším rizikovým faktorům či etiologickým činitelům patří Helicobacter pylori, který byl u těchto vředů prokázán v 36 % a NSAID v 8 %. Svůj podíl může mít i vysoký výskyt hepatogenního vředu a jeho častý klinicky němý průběh, který vede k pozdní diagnóze, a tak se může projevit přímo komplikací v podobě akutního krvácení [13]. Taktéž Siringo [14] zaznamenal jedinou komplikaci – krvácení u 20 % vředů. V již zmiňované české studii se vředy podílely na krvácení u cirhotiků 8,5 %. Multicentrická práce D’Amica [4] určila peptický vřed jako příčinu v 7,5 %, práce Sea v 13,3 % [8], Fassia v 13,8 % [6], Gostouta v 14 % [7], Thomase v 16 % [15].

Z ostatních nevarikózních zdrojů byla prokázána refluxní ezofagitida 2,9 %, stejně často byla objevena ragáda kardie v rámci Mallory Weissova syndromu, eroze činily 1,5 %. Méně časté příčiny akutního krvácení dle literárních zdrojů představují: refluxní ezofagitida 1,7 % [4], syndrom Mallory Weiss 2 % [7] až 3,8 % [9] a erozivní gastropatie 3,9 % [4] až 4 % [7].

I přes diagnostickou snahu se nemusí vždy prokázat zdroj krvácení. Vzhledem k četnosti nálezů v horním GIT u cirhóz se nepodařilo objasnit příčinu jen ve 2,2 %, oproti „běžné“ populaci, kde se odhaduje neúspěch na 10 i více procent případů. Náš neúspěch byl o poznání menší než v publikovaných studiích, kde neodhalili etiologii krvácení od 3 % [4] přes 6,5 % [8] po 14,8 % [6], ale i v 16,6 % [7]. Domníváme se, že míra úspěšnosti může být ovlivněna několika faktory: přehledností vyšetřovaného terénu (za tímto účelem preferujeme zavedení nazogastrické sondy do žaludku s jeho výplachem před endoskopickým výkonem), pečlivostí a zkušeností endoskopujícího lékaře, v případě neúspěchu první endoskopie opakování výkonu po přípravě pacienta s odstupem času.

Komplikujícím faktorem bývá, že tito pacienti mají velmi často vícečetné nálezy v horním GIT [16]. Zde je kladen důraz na pečlivou práci endoskopujícího lékaře, důležité je nespokojit se s průkazem jícnových varixů, ale hledat event. i jiný, pravý zdroj krvácení.

Zajímavý je i pohled na mortalitu. Jak bylo zmíněno, ve FN Ostrava je akutní krvácení do horního GIT sledováno delší dobu – celková mortalita všech krvácení kolísá s průměrem na 6 % [17]. Jaká je situace u pacientů s jaterní cirhózou? O mortalitě varikózního krvácení se píše často, ale jaká je mortalita nevarikózního krvácení u cirhotiků? V našem souboru dosáhla u varikózního krvácení 18,6 %, kdežto u nevarikózních zdrojů 7,8 %. Na hladině 0,1 je tento rozdíl statisticky významný. Je patrné, že mortalita u krvácení z nevarikózních zdrojů u cirhotiků je vyšší než v „běžné“ populaci. Hlavní důvod onoho rozdílu spatřujeme v časté koincidenci s portální hypertenzí a jaterním selháním v případě nevarikózního krvácení u cirhotiků. Oproti tomu mortalita varikózního krvácení dosahuje více než trojnásobku mortality u „běžných“ pacientů. Podobnou zkušenost měli i brněnští autoři, kdy Kantorová [9] popisuje mortalitu u varikózního krvácení 20 %, kdežto u nevarikózních zdrojů 11 %. Zahraniční studie [4] rozlišovala mortalitu varikózního, resp. nevarikózního krvácení do 5 dnů (9,2 %, resp. 5,3 %) a do 6 týdnů (20,8 %, 14,9 %). Z uvedených dat je patrná závažnost varikózního krvácení.

Přehled jednotlivých příčin krvácení s porovnáním našich a literárních údajů přináší tab. 1.

Ze sledování atak krvácení u jednotlivých pacientů vyplynulo následující. Celkem 25 pacientů bylo během sledovaného období rehospitalizováno pro recidivu krvácení a ne vždy se jednalo o stejný typ krvácení. Z celkového počtu 48 recidiv krvácení se v 54,2 % druh zdroje opakoval, resp. ve 45,8 % případech se jednalo o jiný typ krvácení, to znamená, že se střídal varikózní a nevarikózní zdroj krvácení. Podobné sledování provedla i Kantorová [9], která však hodnotila recidivy krvácení jen u pacientů s varikózním krvácením v minulosti. U 76 % pacientů se v její studii jednalo opět o varikózní krvácení, u zbylých 24 % o jiný (nevarikózní) zdroj krvácení. Z tohoto pohledu byla v našem souboru situace následující. V 69,2 % bylo varikózní krvácení následováno atakou varikózního krvácení, v 30,8 % se však jednalo o nevarikózní zdroj.

Závěr

Pacienti s akutním krvácením do horního GIT a jaterní cirhózou představují 14,8 % všech příhod krvácení do GIT ve FN Ostrava. Nejčastějším zdrojem byly varixy, a to jícnové, jejichž zastoupení činilo 57,7 %, žaludeční varixy se podílely jen 5,1 %. Varikózní krvácení představovalo celkem 62,8 % všech krvácení. Portální hypertenzní gastropatie byla příčinou v dalších 9,5 %. Krvácení v důsledku portální hypertenze, z varixů + PHG, činilo 72,3 % všech případů krvácení. Ostatní zdroje pak znamenaly 27,7 % příhod. Druhou nejčastější příčinu představovaly peptické vředy gastroduodena s 18,2% podílem, kdy se stejnou měrou podílely vředy žaludku i duodena. Z ostatních nevarikózních zdrojů byla prokázána refluxní ezofagitida (2,9 %), stejně často byla objevena ragáda kardie v rámci Mallory-Weissova syndromu, eroze činily 1,5 %. U 2,2 % nebyl zdroj krvácení při gastroskopii odhalen. Mortalita u všech krvácejících cirhotiků dosáhla 14,6 %, přičemž u varikózního krvácení činila 18,6 %, u nevarikózního 7,8 %. Tento rozdíl je na hladině 0,1 statisticky významný. Mortalita nevarikózního krvácení byla vyšší než průměrná mortalita v běžné populaci, ta ve FN Ostrava dosáhla 6,2 %. Bylo zjištěno, že u pacientů s jaterní cirhózou se druhy zdrojů krvácení u jednotlivých atak střídaly ve 45,8 %, to znamená, že se střídaly varikózní a nevarikózní zdroje krvácení.

MU Dr. Pavel Svoboda, Ph.D.
www.fno.cz
e-mail: pavel.sv@seznam.cz