Úrazy seniorů – jak k nim přistupovat?

Overview

Úrazy seniorů mají stoupající četnost a představují závažný medicínský problém z individuálního i systémového pohledu. Ve srovnání s mladšími pacienty mohou vést k závažným úrazům i nezávažné mechanismy. Následky úrazů jsou u seniorů závažnější, dochází i k vyššímu a delšímu čerpání zdravotní péče. K nejčastějším úrazovým mechanismům patří pády. Riziko pádů se zvyšuje v důsledku fyziologických změn souvisejících se stárnutím, komorbiditami a medikací. Adaptace na trauma je ve vyšším věku snížená, což vede k vyšší mortalitě a komplikacím. Diagnostika je často ztížená atypickými příznaky a souběhem s jinými onemocněními. Pro správnou triáž, diagnostiku a léčbu úrazů je nutná znalost věkových specifik. Standardizované postupy a rychlá specializovaná péče mohou pozitivně ovlivnit prognózu pacientů. Prevence úrazů a mezioborová spolupráce mohou minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů.

Klíčová slova:

geriatrie – pre-vence – závažný úraz – modifikace úrazové triáže – management léčby úrazů seniorů

Úvod

Úrazy ve vyšším věku mívají odlišnou manifestaci příznaků, a zejména mají závažné dopady na výsledný funkční stav pacienta. Příčinou části úrazů mohou být faktory spojené se stárnutím – zhoršená koordinace, snížená mobilita, nutnost používat kompenzační pomůcky, smyslové vady, které vedou k horší orientaci v prostoru, či pomalejší reakce a horší odhad rizika. Tyto úrazy nastávají při běžných denních činnostech, často v domácnosti. Jindy jsou úrazy zapříčiněné pády v důsledku chorob či vlivem medikace, především pokud má pacient předepsané léky ze skupin nevhodných pro použití v geriatrii. A část seniorů je naopak aktivní do vysokého věku, sportují, pracují a řídí motorová vozidla nebo se věnují svým koníčkům, a úraz nastane při těchto aktivitách. I přes výchozí dobrý funkční stav jsou i tito senioři ohroženi závažnějšími dopady než mladší pacienti a také rekonvalescence je delší; někdy nemusí ani u této skupiny dojít k obnovení funkčnosti na úroveň před úrazem.

Zásady péče o úrazové stavy

Traumatologie jako obor se zabývá léčením stavů, k nimž došlo působením vnějších sil na organismus. Nejčastěji se jedná o mechanické síly (dopravní nehody, pády aj.), ale může jít i o působení tepla (popálení, opaření, omrzliny apod.), elektrického proudu, chemických látek nebo záření.^{(1, 2, 3)}

Přístup k úrazům musí být komplexní a je nutné určit dostatečně včas ty úrazy, které ohrožují život pacienta, ať už se jedná o polytrauma (poranění více orgánových systémů, z nichž jedno nebo více ohrožuje na životě), nebo monotrauma (např. kraniotrauma). Pro péči o nejzávažnější úrazy jsou určena traumacentra I. a II. typu, kam by měli být pacienti se závažným úrazem směrováni na základě triáže přímo z místa vzniku úrazu.^{(4, 5)} Triáž je soubor kritérií, která určují pravděpodobnost závažnosti stavu, v tomto případě závažnosti úrazu. Pacient i s jediným pozitivním kritériem z kterékoliv skupiny (tab. 1) by měl být směrován do traumacentra. Pomocnými kritérii jsou mj. věk nad 60 let a závažná kardiopulmonální komorbidita. Pomocná kritéria by se měla aplikovat v případech, kdy pozitivita v některé z ostatních skupin (fyziologické ukazatele, anatomická poranění nebo mechanismus úrazu) je hraniční.^{(5, 6)} U vysokoenergetického tupého traumatu ve věku nad 60 let by se měla použít vždy. Pomocná kritéria se však v praxi používají málo a u závažných úrazů u seniorů bývá častá tzv. undertriage, tedy zařazení do nižší priority, a tím i odložená léčba nebo transport do zařízení nižšího typu. Důsledkem je až šestinásobná mortalita, než jaká je u stejných typů úrazů v mladších věkových kategoriích.^{(1, 2, 7)}

Na snížení morbidity a mortality mají vliv nejen medicínské, ale i organizační faktory. Klíčovou veličinou je při ošetřování pacienta čas od vzniku úrazu do zahájení léčby ve specializovaném centru. Ošetření v přednemocniční fázi by mělo být co nejkratší a k časové prodlevě nemá dojít ani při předávání pacienta. Využití letecké záchranné služby je odůvodněno jen tehdy, pokud prokazatelně sníží transportní čas oproti pozemnímu transportu, a to i při započítání překladů na heliportu a transportu nemocnicí.⁽⁴⁾
Každý pacient se závažným úrazem by měl být avizován, aby se cílová nemocnice mohla na příjem připravit. Avízo má ideálně být strukturované, aby se zajistila standardizace informací.⁽⁸⁾

Cílem léčby závažných úrazů je v první řadě stabilizace nemocného a prevence sekundárního poškození, tedy zabránit hypotenzi, hypoxii a hypotermii. Tyto tři patologické stavy, vyvolané různými mechanismy (označované jako tzv. smrtící trias), vedou k rozvoji dekompenzovaného šoku, k poškození vzdálených orgánů a syndromu multiorgánové dysfunkce až selhání, včetně závažných poruch hemokoagulace. Je důležité včas řešit možný šokový stav (náhrady objemu, imobilizace fraktur včetně naložení pánevního pásu), znát zásady prevence sekundárního traumatu (tedy zajistit adekvátní oxygenaci, zabránit ztrátám tepla, zajistit dostatečný systolický tlak a tím i perfuzní tlak pro mozek) a zajistit především dostatečnou analgezii, která patří mezi důležitá protišoková opatření.^{(1, 2, 3, 4, 9)}

U úrazů se řídíme modifikovaným algoritmem pro urgentní stavy – cABCDE:

• c – zástava závažného/katastrofického krvácení – tlakovým obvazem, turniketem, přímým tlakem v ráně, u dutinového krvácení je možné po-
• užít hemostyptickou gázu,
• A – zajištění dýchacích cest (polohou, supraglotickými pomůckami, intubací, chirurgicky),
• B – zajištění ventilace (podání kyslíku, umělá plicní ventilace v indikovaných stavech a po zajištění DC),
• C – vstup do oběhu (i. v., i. o.) a tekutinová resuscitace, případně při nedostatečné odezvě vazopresory,
• D – neurologické vyšetření a monitorace neurologického stavu (vědomí, parézy/plegie),
• E – zajištění termofolií, podrobnější celkové vyšetření, zhodnocení environmentálních faktorů, imobilizace končetin, ošetření dalších poranění.

 

Každý závažně poraněný pacient je kontinuálně monitorován. Sledují se parametry vitálních funkcí (tepová frekvence, dechová frekvence, systolický i diastolický tlak, u zaintubovaných ventilační parametry, tlak v dýchacích cestách a kapnografická křivka), koagulační parametry a hodnoty acidobazické rovnováhy.^{(1, 3, 10)}

Další léčba se pak odvíjí od konkrétních poranění a pořadí diagnostických a léčebných postupů určuje vedoucí
traumatýmu.

Specifika úrazů u seniorů

Příčiny

Pády jsou nejčastějším úrazovým mechanismem u pacientů vyššího věku (70–80 %) a jejich četnost s věkem stoupá. Na urgentním příjmu je v souvislosti s pády ošetřeno 20–30 % pacientů nad 65 let, ve věkové skupině nad 85 let je to již 45–65 %.⁽¹⁾

K pádům dochází při běžných denních činnostech nebo i při manipulaci s nepohyblivými pacienty. Jsou způsobeny sníženou pohyblivostí, nutností používat kompenzační pomůcky, zhoršenou koordinací, smyslovými vadami s horší orientací v prostoru a pomalejšími reakcemi. Pády mohou být také důsledkem nemocí, jako je ortostatická hypotenze, polyneuropatie, bradykardie či tachykardie, nebo vlivem medikace (hypotenziva, diuretika, neuroleptika aj.). Důležité je rozlišit náhodné pády od těch, jejichž příčinou může být synkopa nebo nežádoucí účinek léků, kdy je nutné dovyšetření této příčiny a její léčba nebo úprava medikace. Sportovní a jiné aktivity mají příčiny shodné jako v mladších věkových kategoriích, avšak mohou mít závažnější dopady. Vždy musíme zjišťovat i komorbidity pacientů a chronicky užívané léky.

Fyziologická odpověď na trauma

Adaptace na trauma se s věkem snižuje, je snížená beta-adrenergní odpověď na stres, ve vyšším věku jsou častější poruchy vedení vzruchu a srdeční arytmie, tepová frekvence nemusí být citlivým ukazatelem míry zátěže organismu. Senioři hůře kompenzují krevní ztrátu, jejich organismus je citlivější na hypoxii, mají nižší respirační rezervu, sníženou vitální i funkční kapacitu plic a dechová práce je zvýšená. Kompenzace krevních ztrát tachykardií může vést k manifestaci srdečního selhání i k srdeční ischemii. Nižší svalová hmota negativně ovlivňuje schopnost termogeneze a vede k rychlejším ztrátám tepla a hypotermii, která potencuje traumatem indukovanou koagulopatii. S věkem se zvyšují i bazální hodnoty krevního tlaku, takže platí:

• „normální“ hodnota krevního tlaku nerovná se normovolemie,
• normotenze rovná se hypotenze,
• hypotenze znamená situaci hrozící zástavy oběhu.

 

Při hodnocení vitálních funkcí je důležitý spíše jejich trend než konkrétní hodnoty. Kromě obvyklého měření krevního tlaku je nutné se zaměřit cíleně také na klinické známky hypoperfuze (kapilární návrat, zmatenost, zvýšenou dechovou frekvenci ap.). Při hodnocení vitálních funkcí je třeba mít na paměti odlišnou fyziologickou reakci na trauma, komorbidity a vliv chronické medikace (antihypertenziva, betablokátory apod.). Za samostatný rizikový faktor, zejména je-li přítomno i nezávažné poranění hlavy, je nutné považovat jakoukoliv antikoagulační nebo antiagregační léčbu.^{(2, 10, 11, 12)}

Hodnoty vitálních funkcí neovlivňují jen triáž, ale celkově i diagnostiku úrazů. Relativně vyšší hodnoty krevního tlaku a nižší hodnoty tepové frekvence při značné krevní ztrátě a rozvoj tzv. okultního (maskovaného) šoku mohou vést k podcenění a opožděné léčbě. Při diagnostice možného šokového stavu se soustředíme na známky orgánové hypoperfuze. Sledujeme kapilární návrat, přítomnost zmatenosti, studené, opocené kůže, oligurii až anurii. I hladina laktátu (vyšší než 2 mmol/l), deficit bazí, a hlavně jejich dynamika jsou cenným diagnostickým vodítkem. Je také obtížné posoudit vědomí v kontextu pacientova dlouhodobého mentálního stavu a možné změny způsobené úrazem, stejně jako vyhodnotit neurologické vyšetření, které mohou ovlivňovat např. rezidua po předchozích iktech a podobně. U seniorů mohou mít kraniotraumata méně vyznačené příznaky než u mladších jedinců; při mozkové atrofii je nástup poruch vědomí při úrazovém krvácení pozdější, případně se alterace mentálního stavu přičte na vrub kognitivní poruše.^{(2, 10, 12)}

Příznaky a diagnostika včetně triáže

Kazuistika 1:

Šestaosmdesátiletá pacientka s těžkou kognitivní poruchou, imobilní, nekomunikující, byla cestou zdravotnické záchranné služby odeslána z pobytového zařízení sociální péče na spádový urgentní příjem. Důvodem tísňové výzvy byla podle personálu náhle vzniklá dušnost.

Osobní anamnéza: ischemická choroba srdeční – stav po opakovaných infarktech myokardu, chronická fibrilace síní bez antikoagulační léčby pro erozivní gastritidu a recidivující epistaxe, stav po implantaci kardioverteru-defibrilátoru v rámci primární prevence pro ejekční frakci 20 %, mírná normocytární anemie, stav po ischemické cévní mozkové příhodě léčené trombolýzou, avšak s přetrvávající středně těžkou levostrannou hemiparézou.

Objektivní nález: při vědomí, GCS 414 – výzvě nevyhoví, na oslovení jen fixuje pohledem, levostranná reziduální paréza po CMP, dechová frekvence 36/min., zatahuje jugula, dýchání vlevo bazálně oslabené s chrůpky, TK 122/84, TF 102/min., kyslíková saturace bez O₂ 85 %, s O₂ 92–95 % při spontánní ventilaci.

Rentgen srdce a plic – plicní infiltrace vlevo, dilatace srdečního stínu, implantovaný ICD.

Patologické laboratorní hodnoty: hyponatremie, renální insuficience, hypalbuminemie, elevace CRP, anemie, leukocytóza, D-dimery – 4,429 g/l (norma do 0,5 g/l).

Pro významnou elevaci D-dimerů a anamnézu dušnosti byla doplněna CT angiografie hrudníku se závěrem: bez známek plicní embolie, rozsáhlá plicní infiltrace vlevo v dolním laloku atelektatickou složkou, lymfadenopatie media-
stina, dextroskolióza páteře s přesunem mediastinálních struktur doleva.

Vzhledem k tomu, že pacientka ležela na lůžku stočená, byl doplněn rtg pánve a zjištěna fraktura krčku femuru vlevo, ačkoliv nebyl v dokumentaci žádný údaj o pádu pacientky.

Kazuistika 2:

Devětaosmdesátiletá pacientka byla odeslána k vyšetření na urgentní příjem z chirurgické ambulance, kde byla ošetřena pro tržnou ránu bez poruchy vědomí. Důvodem předání na UP byla hypotenze 80/60. Pacientka při vědomí, orientovaná, říká, že poslední dva dny opakovaně padala, dřív se jí to nestávalo. Při vědomí, GCS 456, orientační neurologický nález bez lateralizace, afebrilní, AS pravidelná, bradykardie 45/min, TK 80/60, dýchání sklípkové, čisté. Na EKG: sinusový rytmus f 45/min., elevace ST II, III, aVF a V1, deprese ST I, aVR, aVL, V2. Troponin 386 ng/l (norma do 14 ng/l).

Závěr: Subakutní infarkt myokardu s ST elevacemi. Ve shodě s preferencemi pacientky bylo postupováno konzervativně (odmítla transport k perkutánní koronární intervenci), během hospitalizace na koronární jednotce intenzivní péče byla nastavena medikamentózní léčba.

 

Příznaky úrazů geriatrických pacientů jsou – tak jako u jiných symptomů a syndromů – necharakteristické a manifestují se později. Někdy jsou i maskované a úraz je diagnostikován víceméně náhodně nebo až při hledání příčiny jiné odchylky, jako ukazuje kazuistika č. 1. Někdy naopak v popředí klinické manifestace dominuje úraz (poranění hlavy, končetin aj.) a je souběh s jiným závažným stavem, který ohrožuje seniora více, jako dokládá kazuistika č. 2. Nesmíme se spokojit s prvním nalezeným patologickým úrazovým i neúrazovým nálezem, naopak musíme vyšetřit a zhodnotit všechny patologické odchylky, zejména nové. Pátráme především po opakovaných pádech v posledních měsících, změně funkčního stavu včetně zhoršení smyslů a kognice, nově užívaných lécích.^{(13, 14)}

Modifikace úrazové triáže zahrnuje všechna kritéria v položkách F, A i M a používá se i zohlednění laboratorních odchylek a chronické léčby (tab. 2).

V posunech triážních kritérií je zohledněno, že k závažnému úrazu mohou vést zdánlivě nezávažné úrazy, dále odlišné fyziologické hodnoty vitálních funkcí či vliv medikace na tyto hodnoty.^{(15, 16)} I u nezávažných úrazů je třeba zhodnotit jejich příčiny, zejména pokud se úrazy opakují. Jestliže z analýzy příčin vyplyne možnost dosud nediagnostikovaného zdravotního problému, je třeba zajistit další vyšetření nebo konzultaci dalších odborností.

Léčba závažných úrazů

Management léčby je založen na stejných principech jako u kteréhokoliv jiného pacienta se závažným úrazem, je pouze nutné zohlednit obecná specifika léčby geriatrických pacientů.

Zástava katastrofického krvácení

Jako první musíme identifikovat krevní ztráty, zastavit zevní krvácení standardními prostředky (tlakový obvaz, přímý tlak v ráně, užití turniketu při katastrofickém zevním krvácení). K tomuto bodu řadí někteří autoři i imobilizaci krční páteře při podezření na její poranění, což je u seniorů obzvláště důležité pro vyšší riziko tohoto úrazu.^{(1, 10, 12)}

Zajištění průchodnosti dýchacích cest

Při zajišťování dýchacích cest postupujeme od jednodušších manévrů k náročnějším. Záklon hlavy a zvednutí brady je prvním základním opatřením, které by měl umět každý. U seniorů je elasticita horních cest dýchacích snížena, je vyšší riziko aspirace, rigidita a degenerativní změny krční páteře mohou znesnadňovat udržování dýchacích cest polohou, uvolněné zubní náhrady mohou tvořit překážku, po jejich odstranění je u bezzubých pacientů obtížnější zajistit těsnost obličejové masky. Někdy je možné použít vzduchovod, ale musíme zvolit správnou velikost a můžeme jej zavést jen v případě, že pacient nemá reflexy, tj. nevyvoláme zvracení nebo laryngospasmus. Při kritické obstrukci nad hlasovými vazy a při nemožnosti intubace, např. u maxilofacilárních traumat, je řešením chirurgické zajištění dýchacích cest koniopunkcí nebo koniotomií, což ale platí pro zdravotníky s příslušným výcvikem a nepatří mezi základní postupy. Pokud jsou příznaky respiračního distresu, zvýšené dechové práce nebo dochází k alteraci vědomí, je přítomna hyperkapnie a acidóza, pak se zajistí dýchací cesty orotracheální intubací (OTI) s převedením pacienta na umělou plicní ventilaci (UPV). Toto se opět týká zdravotníků s příslušnými kompetencemi a výcvikem. U seniorů musíme být připraveni na častější situaci obtížného zajištění dýchacích cest, a tudíž je nutné mít připravený záložní plán a alternativní pomůcky. Při farmakologickém úvodu před intubací musíme zvolit vhodnou kombinaci farmak a vyhnout se těm, která mají kardiodepresivní účinky a vedou k hypotenzi nebo která významně tlumí dechové centrum a vedou k apnoi. Z anestetik je nejvhodnější etomidát, vede k lepší hemodynamické stabilitě. Dávky anestetik, sedativ a opioidů by měly být snížené o 20–50 % oproti standardnímu dávkování na kilogram tělesné hmotnosti, dávky relaxancií se nesnižují.

Při hodnocení dýchání musíme pamatovat na fyziologické odlišnosti a na nižší respirační rezervu, proto je indikována oxygenoterapie při všech závažnějších úrazech seniorů. Kromě kyslíkové saturace v periferní krvi, dechové práce a dechové frekvence monitorujeme i její pravidelnost a symetrii (asymetrické dýchání u pneumothoraxu) a barvu kůže, kde hodnotíme přítomnost cyanózy, mramoráže a opocení. U intubovaných pacientů zajistíme normoventilaci a adekvátní dechové objemy pomocí kapnometrie a kapnografie. Musíme sledovat i tlak v dýchacích cestách jako prevenci barotraumatu, zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí či astmatem v anamnéze.^{(1, 2, 3, 7, 9, 10, 11)}

Stabilizace oběhu

Při krevní ztrátě, která vede k rozvoji hemoragického šoku, musíme reagovat dostatečně včas, abychom předešli zhroucení oběhu ve fázi dekompenzovaného šoku. Přesnější hodnocení stavu oběhu získáme spíše ze známek snížené perfuze tkání – prodloužený kapilární návrat, slabě hmatný až nehmatný pulz na periferii, zhoršování stavu vědomí a neklid, stav kůže. Hlavním cílem je dostatečná prevence hypoxie a dostatečná oxygenace tkání, zejména mozku. První opatření jsou zástava krvácení a náhrada objemu. Hodnoty cílového systolického tlaku doporučované pro pacienty středního věku nejsou pro seniory přiměřené a vedly by k vysoké mortalitě. Data z traumaregistrů hovoří ve prospěch restriktivní volumoterapie, zvláště v přednemocniční péči (250–500 ml). Velké objemy krystaloidů mohou zapříčinit diluční koagulopatii nebo mohou vést k projevům srdečního selhání při přetížení tekutinami. Je však potřeba doplnit objem krevními deriváty; adekvátní hrazení krevních ztrát vede k vyššímu přežití starších pacientů. Při přetrvávající hypotenzi se doporučuje včas použít sympatomimetika. Lékem první volby je noradrenalin. Pokud není odezva na správný management hypotenze a echokardiograficky je potvrzena dysfunkce myokardu, je volbou dobutamin. Zajištění léčby šoku a hypoperfuze tkání na základě monitorování hodnot laktátu signifikantně snižuje mortalitu. Doporučuje se i monitoring koagulačního stavu pomocí metod POCT (point-of-care-testing), což samozřejmě nenahradí vyšetření koagulačních parametrů v laboratoři, ale dá se častěji opakovat a řídit podle něj léčbu. U pacientů, kteří mají v medikaci přímá antikoagulancia (gatrany nebo xabany), se doporučuje při riziku závažného krvácení provést specifické testy na zjištění hladiny těchto léků. Pokud screening prokáže koagulopatii (může být zvýrazněná i chronickou antiagregační a antikoagulační léčbou a hypotermií), je nutná co nejčasnější korekce. I zajištění normotermie je důležité, neboť hypotermie seniory ohrožuje daleko více než mladší pacienty (horší cévní regulace, nižší schopnost vytvořit teplo v důsledku svalové atrofie aj.).^{(1, 2, 3, 10, 11)}

Analgezie

Zásadním prvkem léčby traumatu je účinná analgezie. Pro hodnocení bolesti užíváme numerickou škálu (numeric rating scale – NRS) od 0 do 10, vizuální analogovou škálu (visual analogue scale) 0–10 nebo pro pacienty s kognitivní poruchou obličejové škály.

Nejbezpečnějším lékem první volby u křehkých pacientů je paracetamol, ale dá se použít jen pro bolesti nižší intenzity, maximální dávka je 3 g/24 hodin, je-li v anamnéze abúzus alkoholu, redukujeme dávku na 2 g/24 hodin. Pro bolesti střední intenzity lze použít nesteroidní analgetika, po zvážení rizik (kardiovaskulární rizika, nefrotoxicita a gastrointestinální toxicita). Tyto léky volíme při méně závažných poraněních měkkých tkání. Pro bolesti silnější intenzity (fraktury, mnohočetná poranění aj.) je nutné použít opioidy (kodein, tramadol, morfin, fentanyl, sufentanil), při ošetření na urgentním příjmu preferujeme léky s kratší dobou účinku. Zahajujeme dávkou o 25–50 % nižší než u mladších pacientů a titrujeme do efektu. Používáme co nejnižší dávku, která je na bolest účinná. Zásadně důležitá je analgezie u úrazů hrudníku k prevenci hypoventilace a hypoxie, vzniku atelektázy a rozvoji pneumonie.^{(1, 3, 10)}

Charakteristické typy úrazů u seniorů

Kraniotraumata

Kraniotrauma je vedoucí úrazovou příčinou úmrtí ve vyšších věkových kategoriích, jednou z příčin je též zvýšené riziko intrakraniálního krvácení i při běžných pádech v domácím prostředí při současné antikoagulační nebo antiagregační léčbě. Klinická manifestace intrakraniálního úrazového krvácení je často méně výrazná než u mladších pacientů nebo se alterace mentálního stavu přisuzuje kognitivní poruše. Indikace CT vyšetření mozku a krční páteře po úrazech nižší intenzity by se měly využívat u seniorů rutinně. Podezření na kraniotrauma je při známkách úrazu hlavy (tržné rány, hematomy) a pokud byla po pádu pozorována ztráta vědomí. Mortalita úrazu hlavy u geriatrických pacientů je vysoká i z důvodu komorbidit. Neurochirurgická intervence, je-li indikovaná, snižuje mortalitu a zlepšuje prognózu. Pro pacienty se vstupním GCS 3–5 bodů však chirurgická léčba efektivní není a neovlivňuje pozitivně výsledný stav.^{(1, 10, 16)}

Trauma páteře

Křehcí senioři jsou více náchylní k úrazům vyšších segmentů krční páteře bez ohledu na mechanismus. Pády z vlastní výšky způsobují jak kraniotrauma a další úrazy, tak i izolované fraktury C páteře. Obzvláště vysoké riziko je při některých nemocech, např. při ankylozující spondylitidě nebo při mnohočetném myelomu. Proto se při CT vyšetření mozku indikuje zpravidla i CT krční páteře k vyloučení úrazových změn.⁽¹⁾

Tupá traumata hrudníku a břicha

Tupá traumata trupu patří k závažným mechanismům a senior by měl být směrován přímo do traumacentra. U poranění žeber, zejména u sériových fraktur, je potřebná dostatečná analgezie k prevenci respiračního selhání. Hypoventilace při bolesti může vést až k atelektázám a pneumoniím. U tupých traumat hrudníku je myokard staršího pacienta v důsledku úbytku svalové hmoty méně chráněn a je pravděpodobnější kontuze myokardu. Proto je potřeba vždy natočit EKG a v rámci laboratorních odběrů zjistit i hladinu troponinu. Pokud je EKG i troponin negativní, prakticky to vylučuje kontuzi myokardu (negativní prediktivní hodnota 98 %). Úrazová disekce aorty má ve vyšším věku závažnější prognózu a vyšší mortalitu ve srovnání s pacienty mladšího a středního věku. Léčba poranění orgánů dutiny břišní závisí na hemodynamické stabilitě pacienta. Je-li pacient stabilní a zároveň je dostupná možnost okamžité laparoskopie při změně stavu, je možné postupovat konzervativně.^{(1, 2, 3, 11)}

Zlomeniny krčku femuru a pánve

Typickým úrazem seniorů jsou fraktury krčku femuru, avšak i zde můžeme pozorovat snižování incidence intertrochanterických zlomenin a zlomenin krčku femuru s věkem a současně zvyšování počtu zlomenin acetabula a pánve. Zlomeniny ramének pubických kostí bývají spojeny se zadními zlomeninami pánevního kruhu. Nestabilita pánve je častější, než se v praxi předpokládá. Při podezření by se mělo provést CT vyšetření nebo magnetická rezonance (MR), hodnocení rtg nálezu je obtížné i z důvodů osteoporotických a degenerativních změn skeletu a kloubů. Cílem chirurgického řešení je časná mobilizace a rehabilitace pacienta.⁽¹⁾

Sekundární a terciární prevence

I při akutním ošetření úrazu je nutný komplexní pohled a mezioborový přístup: je potřeba se zamyslet, co k úrazu vedlo, zda byl preventabilní, a pokud ano, jaká mají být opatření. Součástí ošetření je tedy i identifikace rizik běžných aktivit ve vlastním sociálním prostředí pacienta a intervence v rámci sekundární prevence pádů (ovlivnění rizika ortostatické hypotenze, kompenzace smyslových vad vhodnými pomůckami, léčba poruch rovnováhy a závratí, zajištění bezpečného prostředí, redukce nevhodné medikace aj.). O výsledném poúrazovém funkčním stavu nerozhoduje ani tak charakter úrazu samotného jako výchozí stav orgánových funkcí a kompenzační a adaptační schopnosti organismu: svalová síla, zdravotní stav a komorbidity, deprese, kognitivní poruchy. Po zvládnutí akutní fáze je nutné zajistit kvalitní péči i po překladu na standardní oddělení a pak i dlouhodobou rehabilitaci s individuálním stanovením jejích cílů. Úrazy seniorů mohou vést ke ztrátě soběstačnosti a k sociální izolaci pacienta.^{(1, 17)}

Závěr

Úrazy seniorů mají odlišné příčiny, projevy i léčebné přístupy. Důležitá je rychlá diagnostika a léčba, přizpůsobená fyziologickým změnám ve stáří. Standardizované postupy a mezioborová spolupráce jsou klíčové pro zajištění optimální péče. Včasná prevence a rehabilitace pomáhají minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů. ¡

Korespondenční adresa: MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph.D. Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, a.s. Vančurova 1548 272 01 Kladno e-mail: seblova.jana@gmail.com