Kontinuální monitorace glykemie u starších pacientů léčených inzulinem
Authors:
MUDr. Markéta Kubíčková
Authors‘ workplace:
III. interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové
Published in:
Geriatrie a Gerontologie 2020, 9, č. 2: 101-104
Category:
Review Article
Overview
Pacienti vyššího věku s diabetem mellitem léčení inzulinem jsou ohroženi výskytem hypoglykemií. Hypoglykemie je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou. Ve stáří často přítomné komorbidity, smyslové a kognitivní poruchy snižují schopnost dodržovat pravidelnost v stravovacím a pohybovém režimu. Výsledkem je větší kolísání glykemií. Bez provádění adekvátního selfmonitoringu úspěšná a bezpečná léčba není možná. Ale právě schopnost a ochota k jeho provádění u geriatrických nemocných rovněž klesá. Nové technologie, jako je FGM (okamžitá monitorace glykemie) nebo některé formy CGM (kontinuální monitorace glykemie) rozšiřují možnosti selfmonitoringu glykemií, jsou jednoduché a zvyšují tolik žádoucí bezpečnost léčby.
Klíčová slova:
okamžitá monitorace glykemie – FGM – kontinuální monitorace glykemie CGM – diabetes mellitus – geriatričtí nemocní – hypoglykemie
Úvod
Péče o diabetiky 1. typu se zlepšuje, proto není výjimkou, že se tito pacienti dožívají seniorského věku. Rovněž diabetici 2. typu nezřídka vzhledem k progresi choroby (vyhasnutí inzulinové sekrece) dospějí k potřebě léčby inzulinem. Diabetes mellitus 1.typu (DM 1. typu) se může také ve vyšším věku de novo manifestovat.
DM 1. typu se vyznačuje kolísáním glykemií. Podmínkou jeho úspěšné léčby je přesné dávkování inzulinu, pro kterou je nezbytná monitorace glykemie. V současné době máme 3 možnosti selfmonitoringu glykemie: měření pomocí glukometru, okamžitou monitoraci glykemie FGM (flash glucose monitoring) a kontinuální monitoraci glukozovými senzory CGM (continuous glucose monitoring). Glukozové senzory se zavádějí do podkoží a monitorují koncentraci glukozy v intersticiální tekutině, většinou v 5ti minutových intervalech. Naměřená data se bezdrátově přenášejí do mobilního telefonu anebo do inzulinové pumpy. V případě FGM je pacient informován o hladině glukozy po přiložení přijímače do blízkosti senzoru (0–4 cm). Vlastní kontinuální monitorace CGM informuje o vývoji koncentrace glukozy automaticky a je opatřena alarmy při překročení cílového rozmezí. Největší výhodou FGM a CGM je schopnost zaznamenat trend vývoje glykemií, který nelze posoudit ani při velmi častém měření glykemie glukometrem. Díky posouzení trendu glykemie lze snáze upravit dávku inzulinu, složení stravy a plánovat pohybovou aktivitu, což je podstatou tzv. flexibilního režimu. Bez znalosti trendu glykemie jsou diabetici léčení inzulinem odkázání na tzv. fixní režim, s pravidelným příjmem sacharidů a pravidelným plánováním pohybu, což zejména v seniorském věku nebývá snadné. S přibývajícími komorbiditami, ztrátou kognitivních funkcí a jiným funkčním omezením se zvyšuje u diabetiků riziko kolísání glykemií (glykemická variabilita), které je spojeno se zvýšeným výskytem hypoglykemií s neblahými zdravotními důsledky. Hospitalizace pro hypoglykemii je v seniorském věku podstatně častější než pro hyperglykemii (22).
Okamžitá monitorace glukozy – Flash glucose monitoring – FGM
Free Style Libre
Informace o hladině a vývoji glykemie je poskytnuta v okamžiku přiblížení speciálního přijímače „čtečky“ do blízkosti zavedeného senzoru (0‒4 cm). Senzor je zavedený po dobu 14 dnů do podkoží paže a nemusí se kalibrovat pomocí glukometru. Nahrazuje tedy měření glykemie odběrem krve z prstu. Vysílač je fixní součástí senzoru. Poskytuje informaci nejen o okamžité glykemii, ale i o jejím vývoji. Samotný senzor ukládá data 8 hodin, po přiložení čtečky je informace nahrána a zůstává v čtečce po dobu 3 měsíců. Aplikace i obsluha senzoru jsou velmi jednoduché a skutečnost, že nahrazuje odběr krve z prstu, je u pacientů velmi oblíbená. Nevýhodou je nepřítomnost alarmů a s nimi informace o nepříznivém vývoji glykemie. Na druhou stranu řada pacientů alarmy netoleruje. Ve vyšším věku může být problém i s jejich interpretací. Zejména jednoduchost použití a možnost skenování glykemie nejen samotným pacientem, ale i např. pečující osobou nebo personálem zdravotnického (či sociálního) zařízení, upřednostňuje tuto metodu monitoringu glykemií v seniorském věku. Jedná se sice o dražší technologii oproti používání glukometru, ale současné nastavení úhrad zdravotními pojišťovnami (od 1.12.2019 je plně hrazena u pacientů s DM 1. typu na intenzifikovaném inzulinovém režimu) ji umožnilo stát se dostupnou a používanou v seniorském věku. Pacienti s jiným typem diabetu, než je DM 1. typu, kteří jsou ohroženi hypoglykemií a nejsou schopni provádět selfmonitoring glykemie glukometrem, si mohou tuto technologii pořídit jako samoplátci (roční náklady jsou 40 000 Kč).
Účinnost okamžitého monitoringu glykemii byla sledována ve studii IMPACT (23), do níž byli zařazeni diabetici 1. typu, výborně kompenzovaní, (HBAlc pod 58 mmol/mol), s dobou trvání nemoci více než 5 let. Byli randomizováni do 2 skupin, do větve s monitorací pomocí FGM, druhá pomocí glukometru. Vyřazeni byli pacienti se syndromem nevnímání hypoglykemie. Během 6 měsíců se nezměnila kompenzace DM dle HBA1c, ale ve skupině s FGM se prodloužil čas strávený v cílovém rozmezí (3,9–10 mmol/l) a snížil se čas strávený v hypoglykemii (pod 3,9). Frekvence skenování ve větvi s FGM byla 15× denně, měření glukometrem průměrně 5,5× denně.
Je prokázáno, že kompenzace DM 1. typu je přímo úměrná frekvenci selfmonitoringu. Kompenzace se zlepšuje až do počtu 10–13 měření glukometrem za den (24). Obecně doporučená frekvence měření glykemie je u DM 1.typu 4 a více měření denně. Tohoto cíle ale nejsou všichni pacienti schopni dosáhnout. Frekvence měření (skenování) glykemie je u FGM průměrně 15× denně (23), navíc výhoda trendů i celodenního a nočního záznamu glykemií. Nesporným pozitivem je jednoduchost aplikace i obsluhy, s tím spojená jednoduchost edukace a zejména bezbolestnost nahrazující několik vpichů do prstu denně.
Kontinuální monitorace glukÓzy CGM
Monitorace v reálném čase (Real-Time CGM, otevřený záznam)
Do podkoží zavedený senzor měří glukozu v intersticiu a data jsou bezdrátově přenášena do mobilního telefonu anebo do inzulinové pumpy. Životnost senzoru je dle typu 6–10 dnů, poté se musí vyměnit. Většina dostupných senzorů se musí kalibrovat 2× denně pomocí změření glykemie na glukometru. Výjimkou je senzor Dexcom G6, který se kalibrovat nemusí, nahrazuje tedy měření vpichem z prstu. Kontinuální senzory zaznamenávají hladinu glukozy a její trend každých 5 minut a jejich hlavní výhodou je možnost nastavení alarmů, při překročení cílového rozmezí glykemie. Jsou tedy vhodné zejména u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykemie.
Zaslepené systémy
Druhou možností kontinuální monitorace jsou tzv. zaslepené systémy, které se využívají zejména k diagnostice, posouzení správnosti nastavení léčby a k výzkumným účelům. Do podkoží zavedený senzor snímá hladinu glykemie a data ukládá do paměti. K jejich vyhodnocení dochází retrospektivně, obvykle za 7 dnů. Slouží k diagnostice nepoznaných hypoglykemií, k posouzení efektu změny léčby apod.
Starší dospělí s diabetem léčení inzulinem mají vyšší riziko závažných hypoglykemických příhod (25). Hypoglykemie a obavy z ní snižují kvalitu života osob s diabetem. Výskyt hypoglykemií zvyšuje morbiditu a mortalitu, může provokovat poruchy srdečního rytmu (27), vést k náhlému úmrtí, způsobit postižení mozku, akcelerovat již přítomné kognitivní poruchy. Ve vyšším věku se častěji objevuje syndrom nepoznané hypoglykemie (28), který dále výskyt hypoglykemií zvyšuje. Spolu se zvýšeným rizikem pádů, kardiovaskulárních onemocnění a kognitivních poruch přispívá k zvýšení rizika ztráty soběstačnosti seniorů s diabetem.
Vzhledem k vysokému riziku, které s sebou hypoglykemie nese, je hlavním cílem léčby starších osob s diabetem nepřítomnost hypoglykemií. Důležité je individuální nastavení terapie s měkčími glykemickými cíli. Léčebnou strategii přizpůsobujeme konkrétnímu pacientovi s ohledem na jeho funkční stav. Význam má nejen samotná aplikace inzulinu, četnost inzulinových injekcí (volba konvenčního x intenzifikovaného režimu), tak aby nedocházelo k opomenutí, nebo naopak zdvojení dávky, ale i schopnost provádět selfmonitoring glykemií, dodržovat dietní opatření apod. Zatímco zdatný senior bez významných komorbidit, bez kognitivního postižení, bez smyslových poruch (zrak, sluch), který se léčí s DM 1. typu od produktivního věku, může bez zásadního omezení pokračovat v léčbě inzulinovou pumpou, křehký senior závislý na péči druhé osoby naopak profituje z jednoduchého režimu, s aplikací jedné či dvou injekcí inzulinu denně, kterou aplikuje rodina nebo personál home-care.
Mnohé studie prokázaly přínos dlouhodobého používání kontinuální monitorace glukozy na zlepšení kompenzace diabetu (1-6) a zlepšení kvality života (7) u pacientů s DM 1. typu léčených CSII nebo MDI. Podobný přínos byl pozorován i u pacientů s DM 2. typu, kteří byli léčeni inzulinem. (8–11)
Je prokázáno, že riziko závažné hypoglykemie exponenciálně stoupá s věkem u diabetiků léčených inzulinem (12–14). Ve vyšším věku je i vyšší výskyt opožděného rozpoznávání hypoglykemie (15, 16).
Observační studie DuBOse (17) zjistila, že skoro polovina diabetiků 1. typu s déle trvajícím DM stráví víc než 90 minut denně v hypoglykemii pod 3,9mmol/l.
Vliv kontinuální monitorace rtCGM na kompenzaci diabetu u starších pacientů sledovala randomizovaná, multicentrická studie DIAMOND (18, 19). Byli do ní zařazeni pacienti s DM 1. nebo 2. typu léčení inzulinem v intenzifikovaném režimu starší 60 let. Medián věku účastníků byl 67 ± 5 let. Byli rozděleni do dvou větví s monitoringem pomocí glukometru vs rtCGM. Dle výsledků studie DIAMOND vede rtCGM k lepší glykemické kontrole a nižšímu výskytu hypoglykemií ve srovnání s selfmonitoringem glykemií pomocí glukometru. Kromě signifikantního snížení HBA1c ve skupině s CGM došlo i k snížení výskytu hyperglykemií, zlepšení glykemické variability a TIR (time in range – doba strávená v cíli). Adherence pacientů k používání CGM byla výborná, senzor používali po celou dobu studie (6 měsíců) více než 6 dnů v týdnu.
K podobným závěrům dospěla i studie Polonskeho (21), která hodnotila účastníky s DM na intenzifikovaném inzulinovém režimu starší 65 let. Kromě sníženého výskytu hypoglykemií, zejména těžkých, došlo u studované populace používající kontinuální monitoring glykemie i k významnému zlepšení kvality života.
Závěr
Starší nemocní s diabetem mellitem léčeným inzulinem jsou velmi ohroženi výskytem hypoglykemií, které mohou zhoršit jejich soběstačnost, kvalitu života, a dokonce je ohrozit na životě. Snížená schopnost hypoglykemie včas rozpoznat a nezřídka přítomné komorbidity riziko ještě dále zvyšují. Léčba musí být volena individuálně, s měkčími cíli, tak aby riziko hypoglykemií bylo sníženo. U DM 1. typu, který musí být léčen inzulinem, ale riziko hypoglykemie ani kolísání glykemií zcela odstranit nelze. Proto je nezastupitelný selfmonitoring. Moderní způsoby kontinuálního nebo okamžitého měření glykemií jsou stále více využívány i u geriatrických pacientů. Zejména pro jejich potenciál snížit výskyt hypoglykemií a poskytnout informaci nejen o aktuální hladině glykemie, ale i o jejím vývoji v čase. Z dostupných možností se ve vyšším věku nabízí zejména okamžitý monitoring pomocí Free Style libre, hlavně pro svoji jednoduchost. Ze systému rtCGM je pro pacienty, kteří necítí hypoglykemie, vhodný bezkalibrační Dexcom G6. Zde je výhodou přítomnost alarmů, ale jedná se o dražší a technicky o něco náročnější technologii. Snímání dat mobilním telefonem a vyhodnocení informací může provádět pečující osoba či personál zdravotnického zařízení.
MUDr. Markéta Kubíčková
III. interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové
Sources
1. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ. 2011; 343: d3805.
2. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(4): 795–800.
3. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment: evidence from the Juvenile Diabetes Research Foundation continuous glucose monitoring (JDRF-CGM) trial. Diabetes Care. 2010; 33(1): 17–22.
4. Weiss R, Garg SK, Bode BW, et al. Hypoglycemia reduction and changes in hemoglobin A1c in the ASPIRE In-Home Study. Diabetes Technol Ther. 2015; 17(8): 542–547.
5. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157(5):336–347.
6. Garg SK, Voelmle MK, Beatson CR, et al. Use of continuous glucose monitoring in subjects with type 1 diabetes on multiple daily injections versus continuous subcutaneous insulin infusion therapy: a prospective 6-month study. Diabetes Care. 2011; 34(3): 574–579.
7. Hommel E, Olsen B, Battelino T, et al. Impact of continuous glucose monitoring on quality of life, treatment satisfaction, and use of medical care resources: analyses from the SWITCH study. Acta Diabetol. 2014; 51(5): 845–851.
8. Poolsup N, Suksomboon N, Kyaw AM. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of continuous glucose monitoring (CGM) on glucose control in diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2013; 5: 39.
9. Ehrhardt NM, Chellappa M, Walker MS, Fonda SJ, Vigersky RA. The effect of real-time continuous glucose monitoring on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2011;5(3): 668–675.
10. Pettus J, Edelman SV. Differences in use of glucose rate of change (ROC) arrows to adjust insulin therapy among individuals with type 1 and type 2 diabetes who use continuous glucose monitoring (CGM). J Diabetes Sci Technol. 2016;10(5): 1087–1093.
11. Cox DJ, Taylor AG, Moncrief M, et al. Continuous glucose monitoring in the self-management of type 2 diabetes: a paradigm shift. Diabetes Care. 2016;39(5): e71–73.
12. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes. Diabetes. 1994; 43(3): 403–410.
13. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in the elderly. Diabet Med. 1995;12(11): 949–960.
14. Schutt M, Fach EM, Seufert J, et al. Multiple complications and frequent severe hypoglycaemia in “elderly” and “old” patients with type 1 diabetes. Diabet Med. 2012; 29(8): e176–179.
15. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM, et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(8): 3411–3419.
16. Weinstock RS, DuBose SN, Bergenstal RM, et al. Risk factors associated with severe hypoglycemia in older adults with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2016;39(4): 603–610.
17. DuBose SN, Weinstock RS, Beck RW, et al. Hypoglycemia in older adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2016;18(12):765–771.
18. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(4): 371–378.
19. Bergenstal R, Riddlesworth T, Ruedy K, Kollman C, Price D, Beck RW. Patients with type 2 diabetes using multiple daily insulin injections have high adherence and benefit from CGM: a prospective, randomized controlled trial. Paper presented at: 10th International Conference on Advanced Technology and Therapeutics (ATTD); February 15–18, 2017; Paris, France.
20. Argento NB, Nakamura K. Personal real-time continuous glucose monitoring in patients 65 years and older. Endocr Pract. 2014;20(12): 1297–1302.
21. Polonsky WH, Peters AL, Hessler D. The impact of real-time continuous glucose monitoring in patients 65 years and older. J Diabetes Sci Technol. 2016;10(4): 892-897.
22. Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med. 2014;174: 1116-1124.
23. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Nov 5; 388(10057): 2254–2263.
24. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, Goland RS, Haller MJ, McGill JB, Rodriguez H, Simmons JH, Hirsch IB. T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care. 2013 Jul;36(7): 2009–2014.
25. JDRF Continuous Glucose Monitoring Study Group. Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment: evidence from the JDRF Continuous Glucose Monitoring trial. Diabetes Care 2010; 33: 17–22.
26. MacLeod KM, Hepburn DA, Frier BM. Frequency and morbidity of severe hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1993; 10: 238–245.
27. Microvascular and acute complications in IDDM patiens: the EURODIAB IDDM Complications study. Diabetologia 1994; 37: 278–285.
28. Nordin C. The case for hypoglycaemia as a proarrhythmic event: basic and clinical evidence. Diabetologia 2010; 53: 1552–1561.
29. Brierley EJ, Broughton DL, James OF, Alberti KG. Reduced awareness of hypoglycaemia in the elderly despite an intact counterregulatory response. Q J Med 1995; 88: 439–445.
Labels
Geriatrics General practitioner for adults Orthopaedic prostheticsArticle was published in
Geriatrics and Gerontology
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/53e72890ce5311e7624237787e758eb1.jpeg)
2020 Issue 2
Most read in this issue
- Covid-19 a křehký pacient v následné a dlouhodobé ústavní péči
- Infekce covid-19 u seniorů – pohled imunologa
- Vliv vybraných faktorů na hodnocení důstojnosti seniorů
- Rizika terapie dabigatranem u seniorů s renální insuficiencí – klinické zkušenosti