Prevalence kognitivních poruch v pobytových zařízeních pro seniory v ČR - nárůst mezi lety 2007 a 2013

Overview

Článek se zabývá prevalencí a strukturou kognitivních poruch u uživatelů tzv. pobytových sociálních služeb pro seniory. Předkládá původní data založená na souboru 626 uživatelů služby domov se zvláštním režimem (DZR) a souboru 351 uživatelů služby domov pro seniory (DS). Díky studii z r. 2007 publikované v České geriatrické revui máme možnost mapovat, jak se výskyt a struktura kognitivních poruch u této subpopulace mění v čase. V obou typech služby se jedná o výrazný nárůst výskytu demence a těžké demence oproti situaci v roce 2007: dříve 43 %, nyní uživatelé s demencí tvoří více než dvě třetiny, resp. více než 90 % uživatelů. Jejich potřeby by měly být respektovány charakterem služby, včetně personálního zabezpečení a vzdělání pracovníků. Počet uživatelů s těžkou demencí se z původních 5 % v r. 2007 více než ztrojnásobil v DS, resp. téměř zdesetinásobil v DZR. Tato proměna zdravotního stavu uživatelů DS a DZR je zásadní. Tito nemocní s Alzheimerovou nemocí, resp. dalšími nemocemi způsobujícími syndrom demence, zvláště v pokročilém stadiu, potřebují komplexní zdravotně-sociální dlouhodobou péči.

Klíčová slova:
kognitivní porucha – demence – dlouhodobá péče – prevalence

Úvod

Alzheimerova nemoc a další nemoci způsobující syndrom demence jsou vzhledem k masivnímu výskytu v populaci a závažnosti dopadů na zdravotní a funkční stav jednou ze zásadních výzev zdravotnického a sociálního systému. Jejich význam stále narůstá v důsledku demografického posunu, největší prevalence těchto onemocnění je v nejvyšších věkových skupinách. Lidé s demencí v současné době tvoří cca 7 milionů obyvatel zemí EU; 8,5 milionů obyvatel všech evropských zemí podle výsledné zprávy evropské studie EuroCoDe, European Collaboration on Dementia⁽¹⁾.

V České republice lze trend vzrůstajícího výskytu demence ilustrovat již v pětiletém intervalu: zatímco pro rok 2010 je uváděn syndrom demence u cca 111 tisíc obyvatel, pro rok 2015 je expertní odhad výskytu demence již 124 tis. obyvatel⁽²⁾. Tyto údaje se zakládají na extrapolaci evropských prevalenčních dat při známém demografickém složení populace, Česká republika dosud nemá vlastní národní reprezentativní studii.

Tento článek se zabývá prevalencí a strukturou kognitivních poruch ve specifické subpopulaci. Pobytová zařízení pro seniory, dříve nazývaná „domovy důchodců“ (DD), podle aktuální legislativy definují své služby buďto jako „domov pro seniory“ (DS) nebo jako „domov se zvláštním režimem“ (DZR)^(3,4).Cílovou skupinou služby DZR definuje zákon 108/2006 takto: „V domovech se zvláštním režimem se poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění … a osobám s Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, které mají sníženou soběstačnost z důvodu těchto onemocnění, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby.“ Počet lůžek DZR v České republice je dle podkladů MPSV 9415, lůžek DS 36 523⁽⁵⁾.

Vzhledem k tomu, že se nyní jsou k dispozici dva typy pobytových služeb pro seniory a DZR se soustředí právě na cílovou skupinu uživatelů s demencí, logicky se nabízí hypotéza, že v komplementární službě DS bude nyní uživatelů s demencí méně než v době jediné služby tohoto typu. Výsledky této studie a jejich srovnání s výsledky mapujícími kognitivní stav této subpopulace v roce 2007⁽⁶⁾ dávají možnost na tuto otázku odpovědět.

Metody

Tento článek předkládá výsledky hloubkového šetření kognitivního stavu uživatelů v jedenácti pobytových zařízeních pro seniory z České republiky. Devět z těchto zařízení mělo část lůžek typu DZR a část lůžek typu DS, tedy oba typy služby v rámci jedné instituce. Obvykle v těchto zařízeních připadala větší lůžková kapacita na službu DZR, pouze u dvou z devíti zařízení tomu bylo naopak, v jednom byl poměr téměř vyrovnaný. Jedno zařízení mělo všechna lůžka typu DZR, jedno zařízení všechna lůžka typu DS. Šetření proběhlo ve všech zařízeních v roce 2013.

Cílovou skupinou šetření byli všichni uživatelé služby, kterých bylo pro službu DZR v tomto souboru celkem 634. Výsledky screeningového vyšetření kognice jsou k dispozici pro 626 uživatelů, respondence rate tedy dosahuje 98 %. Pro 8 uživatelů jsou data nedostupná: z toho dva uživatelé vyšetření odmítli, u dvou uživatelů nebylo provedeno z důvodu probíhající adaptační doby prvních dní po přijetí do zařízení a u čtyř uživatelů nebylo možné provést screening kognitivních funkcí z důvodů hospitalizace mimo zařízení v době šetření.

Cílovou skupinou pro službu DS bylo celkem 381 respondentů. Z toho dva hospitalizováni, jeden odmítl vyšetření, u dvou nelze kognitivní funkce zhodnotit vzhledem k fatické poruše, resp. vážnému duálnímu smyslovému deficitu zraku a sluchu, v jednom zařízení se vyskytly technické obtíže při sběru dat v DS, data v době analýzy nejsou k dispozici u dalších 25 respondentů. V souhrnu je tedy respondence rate u uživatelů DS 92 %, výsledky screeningového šetření jsou k dispozici pro 351 uživatelů. Všechna data byla zpracována anonymně.

Screeningové hodnocení kognitivních funkcí bylo provedeno za použití testu MMSE, Mini Mental State Examination^(7,8). Jedná se o celosvětově používaný test, který byl zvolen ze dvou důvodů: 1. stále jsou výsledky tohoto testu uváděny jako kritérium pro hrazení kognitiv, léků na Alzheimerovu nemoc, z prostředků veřejného zdravotního pojištění ČR; 2. existující prevalenční studie pro tuto subpopulaci používala stejný screeningový test, tato volba umožní srovnání výsledků obou studií⁽⁶⁾. Pro grafické zobrazení výsledků byla použita obvyklá kategorizace výsledků⁽⁹⁾: výsledek MMSE 27–30 bodů: normální kognice; 25–26bodů: „přechodná zóna“, zjednodušeně lze dle zvyklostí označit za pásmo mírné kognitivní poruchy („MCI“ – Mild Cognitive Impairment); 24 a méně bodů: demence (24–10 bodů); zvláště je v grafu uvedena kategorie těžké demence pro MMSE 0–9bodů.

Výsledky

Výsledný soubor tvoří data 626 uživatelů služby domov se zvláštním režimem a soubor 351 uživatelů služby domov pro seniory. Průměrný věk v DZR je 82 let (medián 83 let), stejný je průměrný věk i v DS (medián 82 let). Výsledky zobrazují grafy 1 a 2. V DZR bylo zjištěno kognitivní postižení v hloubce demence u 91 % uživatelů služby. 47 % všech uživatelů DZR spadá do kategorie těžké demence, resp. velmi pokročilé kognitivní poruchy s MMSE pod 9 bodů. U 5 % byly screeningem zjištěny normální kognitivní funkce, u 4 % uživatelů byla zjištěna mírná kognitivní porucha.

V DS bylo zjištěno kognitivní postižení odpovídající syndromu demence u 67 % uživatelů. Těžkou demencí s MMSE 0–9 bodů dle screeningového vyšetření trpělo 17 % všech uživatelů DS, dalších 50% všech respondentů dosahovalo  MMSE skóre 10–24 bodů, 12 % mělo mírnou kognitivní poruchu, 21 %  normální kognitivní funkce. V rámci srovnání jednotlivých institucí bylo ze zkoumaných DS nejvyšší procento uživatelů se syndromem demence i těžké demence zjištěno v zařízení, které poskytuje pouze jeden typ služby, a to DS. Ve všech ostatních zařízeních poskytujících obě služby však byla prevalence syndromu demence v DS také vysoká.

Diskuse

Díky studii z roku 2007 publikované v České geriatrické revue⁽⁶⁾ máme možnost mapovat, jak se výskyt a hloubka kognitivních poruch u této subpopulace mění v čase. V hloubkovém šetření v DD (průřezové šetření zahrnující standardní i tzv. ošetřovatelské oddělení) byl popsán výskyt syndromu demence u 38  % obyvatel DD, a u dalších 5 % všech obyvatel DD syndrom těžké demence, více v grafu 3. Velmi podobné výsledky byly ve stejné studii popsány také pro výběrové šetření u obyvatel 12 standardních oddělení DD, celkem studie z roku 2007 zpracovávala data 325 respondentů.

Logickou hypotézou by bylo po rozdělení služby DD na DS a DZR předpokládat, že zatímco v DZR bude výskyt demence vysoký, v DS naopak komplementárně k tomu klesne. Realita je však opačná. Zatímco dříve v souhrnu „jen“ 43 %, nyní uživatelé s demencí tvoří více než dvě třetiny,  resp. více než 90 % uživatelů. Počet uživatelů s těžkou demencí se z původních 5 % v r. 2007 více než ztrojnásobil v DS, resp. téměř zdesetinásobil v DZR.

Tento fenomén má své příčiny a souvislosti. Za jednu z příčin můžeme považovat demografický vývoj a nárůst absolutního počtu obyvatel s Alzheimerovou nemocí a podobnými nemocemi. Čím méně je nemoc včasně diagnostikována a léčena, čím méně jsou dostupné komunitní služby podporující pečující rodiny, tím více  se zvyšuje poptávka po službách pobytových. Dalším významným faktorem je systém financování: pobytová zařízení jsou finančně motivována k přijímání osob pobírajících příspěvek na péči v nejvyšším stupni, tj. těch nejvíce nesoběstačných. Nejčastěji se syndromem demence provázeným dalšími komorbiditami, v DZR jen malé procento i bez kognitivních poruch, avšak se závažnou disabilitou, imobilitou, např. se sclerosis multiplex či jinými diagnózami.

Ilustrativní je výsledek srovnání jednotlivých DS: nejvyšší procento uživatelů se syndromem demence i těžké demence bylo zjištěno v zařízení, které poskytuje pouze jeden typ služby a sice DS. Stejný trend se pravděpodobně vyskytuje i v dalších zařízeních, která poskytují pouze službu DS, aniž by „pod stejnou střechou“ poskytovala službu DZR. Odpovídá to situaci, kdy jsou uživatelé zvyklí na pobytové zařízení, a přestože jejich stav se vyvíjí a odpovídal by cílové skupině jiné služby (DZR), uživatelé si přejí zůstat na stejném místě. I s vědomím limitací studie a unikátnosti situace každého konkrétního zařízení, můžeme výsledky vzhledem k velikosti souboru považovat za dobře vystihující reálnou situaci v tomto typu pobytových zařízení v České republice.

Struktura výskytu kognitivních poruch v DS je důležitou informací pro poskytovatele této služby, stejně jako pro poskytovatele zdravotní péče o tuto subpopulaci. Je třeba vzít na vědomí realitu vysoké prevalence Alzheimerovy nemoci a zejm. jejích těžkých pokročilých stadií v obou typech tzv. sociálních pobytových služeb a respektovat specifické potřeby těchto nemocných v jednotlivých stadiích nemoci.

Tyto potřeby a dobrá praxe péče o osoby s demencí jsou popsány v expertním doporučení České Alzheimerovské společnosti ^(10). Zde jen několik bodů. Dobrou praxí je pravidelný screening kognitivních poruch, např. formou jakou nabízí tzv. „Dny paměti“ ⁽¹¹⁾, vedoucí ke včasné diagnostice a léčbě např. Alzheimerovy nemoci či deprese⁽¹²⁾. Kvalitní zdravotní péče o nemocné s AN zlepšuje jejich funkční stav i kvalitu života a v neposlední řadě prokazatelně snižuje ošetřovatelskou náročnost péče a časovou náročnost péče⁽¹³⁾), zpomaluje progresi nesoběstačnosti. V pokročilém stadiu Alzheimerovy nemoci, ve stadiu stručně kategorizovaném jako „těžké demence“, dochází k výraznému omezení verbální komunikace, k omezení mobility vyžadujícímu kvalifikovanou rehabilitaci, ev. polohování k prevenci bolestivých kontraktur. Toto stadium nemoci provází tzv. problematické chování, které může být způsobeno nemocí či tělesným diskomfortem, např. bolestí, a jehož příčiny je třeba umět kvalifikovaně zhodnotit a řešit. Z charakteru těžké demence vyplývá, že „péči v zařízení nelze zajistit jinak než za trvalé (24hodinové) přítomnosti (v noci dostupnosti) kvalifikovaného zdravotnického pracovníka (samostatně pracujících sester zaškolených v problematice demencí), nutné je zajistit též dostupnost lékaře“, jak konstatuje expertní konsensus⁽⁹⁾. Tato potřeba kvalifikované ošetřovatelské péče a paliativní péče dále vzrůstá v terminálním stadiu Alzheimerovy nemoci ⁽¹⁴⁾.

V souhrnu: počet uživatelů s těžkou demencí se z původních 5 % v roce 2007 v současné době více než ztrojnásobil v DS, resp. téměř zdesetinásobil v DZR. Tato proměna zdravotního stavu uživatelů DS a DZR je zásadní. Tito nemocní s Alzheimerovou nemocí, resp. dalšími nemocemi způsobujícími syndrom demence, zvláště v pokročilém stadiu, potřebují komplexní zdravotně-sociální dlouhodobou péči. 

Tato publikace byla podpořena granty IGA MZ ČR NT11325, NT13543 a NT13705.

MUDr. Hana Vaňková^1,2

Mgr. Dana Hradcová¹

Mgr. Martina Jedlinská¹

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.^1,2

¹CELLO FHS UK Praha

²3. LF UK Praha

MUDr. Hana Vaňková

e-mail: Hana.Vankova@fhs.cuni.cz

Podílí se na řešení výzkumných projektů CELLO FHS UK v oblasti dlouhodobé péče pro seniory. V Gerontologickém centru pracuje jako lékařka v geriatrické ambulanci a na oddělení. Je odbornou asistentkou 3. lékařské fakulty UK, kde přednáší geriatrická témata pro posluchače magisterského studia lékařství. Na stejné fakultě je postgraduální studentkou biomedicíny. Dále působí jako konzultantka a lektorka České alzheimerovské společnosti.