Geriatrické drobnosti – tři kazuistiky

Článek představuje tři kazuistiky geriatrických pacientů a upozorňuje na velmi časté, ale často pomíjené faktory, kterými jsou řešení sociální situace, bolest a kognitivní porucha.

Klíčová slova:
geriatrický pacient - sociální, bolest, kognitivní porucha

O geriatrické medicíně hovoříme někdy také jako o medicíně maličkostí. Dlužno však podotknout, že tyto tzv. maličkosti mohou mít a mají dalekosáhlé konsekvence a ovlivňují nejen stav pacienta samotného, ale i jeho rodiny, zejména pečujících rodinných příslušníků^(1,2). Na následujících třech kazuistikách bych chtěla dokumentovat, že je důležité poskytnout pacientovi i rodině informace o možnostech služeb a příspěvku na péči, který umožní služby zajistit. Tato „sociální“ záležitost, na kterou lékaři často nevzpomenou, je velmi důležitá pro praktické zajištění péče. V další kazuistice upozorňuji na častou a často neléčenou bolest geriatrických pacientů a v poslední kazuistice pak na význam kognitivní poruchy a jejího správného managementu, zejména proto, že pravděpodobnost kognitivní poruchy s věkem exponenciálně narůstá⁽³⁾.

Kazuistika 1

Sedmašedesátiletý pacient s pokročilou Alzheimerovou chorobou byl přijat na naše oddělení na doporučení praktického lékaře ke stabilizaci stavu, eventuálně upravení medikace. U pacienta byla diagnostikovaná Alzheimerova choroba již před více než 6 lety, korová atrofie potvrzena na CT mozku v r. 2007 i na magnetické rezonanci v r. 2008, je v péči ambulantního psychiatra, nyní na kombinaci léků Exelon 2x 6 mg + Ebixa tbl. 10 mg 0-0-2. V anamnéze má pacient hypertenzi, st. p. flebotrombóze a oboustranné plicní embolizaci před 10 lety. Žije s manželkou, která o pacienta celodenně pečuje, s péčí pomáhá syn. Alergická anamnéza negativní. Léková anamnéza: Exelon tbl. 6 mg 1-0-1, Asentra 100 mg tbl. 1-0-0, Gopten 2 mg tbl. 1-0-0, Tiapridal 100 mg tbl. 2-2-2, Godasal 100 mg tbl. 0-1-0, Ebixa 10 mg tbl. 0-0-2, Cilkanol tbl. 1-0-1. Podle rodiny trpí pacient stále častěji stavy neklidu a zmatenosti, odmítá pomoc pečujících při základních činnostech (oblékání, jídle, doprovodu na WC), často bývá agresivní. Manželka z těchto důvodů přestává péči o manžela zvládat a uvažuje o umístění pacienta do zařízení se zvláštním režimem. Při přijetí na naše oddělení je pacient dezorientovaný, odpovídá nepřiléhavě, zdá se, že některým slovům a pokynům nerozumí, slovní výbavnost vázne, schopen samostatné chůze bez kompenzační pomůcky, chůze ale nestabilní, jinak objektivní nález bez výraznější patologie, jen mírný perimaleolární otok PDK. Bolesti neguje, ani při žádných úkonech bolestivě nereaguje, na škále bolesti 0/10. Inkontinentní.

V klinickém obrazu dominují stavy neklidu, neklid je téměř stálý, i při užívání Tiapridalu, který jsme v tomto případě ponechali, ale snažili jsme se dávku redukovat. Pacient nevydrží na místě, neodpočívá, v sebeobsluze zcela odkázaný na pomoc personálu. I přes velmi trpělivý přístup odmítá spolupracovat, chuť k jídlu dobrá, ale nevydrží při jídle sedět, obtíže s polykáním léků (od rodiny zjištěno, že tyto obtíže má i doma), léky polyká pomalu a obtížně nebo zcela odmítne. I z tohoto důvodu redukujeme p. o. medikaci. Vysazen Cilkanol, k zajištění lepší compliance měníme lékovou formu rivastigminu, nyní podáváme v náplasti 9,5 mg/24 hod. Memantin podáváme ve formě roztoku. Při této medikaci postupně zlepšena spolupráce s pacientem, pacient je klidnější, méně odmítavý, nadále ale nutný velmi trpělivý přístup, zlepšeno i užívání ostatních léků, polykání léků neodmítá. Vzhledem ke zlepšení spolupráce s pacientem manželka chce o pacienta nadále pečovat doma. Doporučeny terénní služby (respitní péče, asistenční služba), které zatím rodina nevyužívala.

Tuto kazuistiku jsem demonstrovala i kvůli tomu, abych upozornila na problém mnoha pečujících rodin. Neboť takto nesoběstačný pacient, s letitou anamnézou Alzheimerovy choroby, v péči psychiatrické ambulance, dosud nepobírá žádný příspěvek na péči.

Kazuistika 2

Sedmdesátiletý pacient s Parkinsonovou chorobou byl přijat na naše oddělení na doporučení ošetřujícího neurologa k rehabilitaci po pádu. Při pádu  luxace pravého ramene s frakturou a dislokací glenoidu, ošetřen v ambulantním režimu na ortopedii, v celkové anestezii provedena repozice, naložen Dessaultův obvaz.

V osobní anamnéze má pacient mnoho let Parkinsonovu chorobu. Je v péči klinického pracoviště, podle ošetřujícího neurologa v poslední době horšení kompenzace, výraznější výkyvy hybnosti, pády, pseudohalucinace. Dále trpí vertebrogenním algickým syndromem LS páteře. Alergická anamnéza negativní. Léková anamnéza: Madopar 250 mg tbl. 4 x 1, Comtan tbl. 1-1-1/2-1/2, Requib monotab 8 mg tbl. 1-0-0, Motilium tbl. 1-1-0, Seroquel 25 mg tbl. 0-0-0-1, Finpros tbl. 0-0-1. Pacient je rozvedený, poslední 2 roky bydlí se synem a jeho rodinou, syn pečuje, celkem má pacient tři dospělé děti, dříve pracoval jako technolog.

Při přijetí na naše oddělení si pacient stěžuje na pobolívání ramene, říká, že „o ruce pořád ví“, dále mívá občas bolesti celé páteře, analgetika žádná neužívá, jiné obtíže nemá, chuť k jídlu dobrá. Osobou je orientovaný, místem a časem orientovaný rámcově, situací orientovaný není, na jednoduché dotazy odpovídá přiléhavě. Vzhledem k Dessaultově obvazu je pacient v sebeobsluze odkázaný na pomoc personálu, snaží se být v rámci svých možností co nejvíce soběstačný, spolupracuje. Sám se z lehu na lůžku posadí, postaví se, stoj a chůze nestabilní, výrazně snížené psychomotorické tempo, startování, chybí koordinace. Ostatní klinický nález bez výraznější patologie, TK 100/60, váha 60 kg. Vstupní MMSE 19 bodů (+2 body nelze hodnotit vzhledem k omezení hybnosti PHK). Škála bolesti 1-2/10. Inkontinentní.

Do medikace přidána analgetika, započata rehabilitace. Vzhledem ke kognitivní poruše nasazujeme po domluvě s pacientem a jeho rodinou a se souhlasem oš. neurologa rivastigmin. Základní laboratorní vyšetření v normě. Za hospitalizace provedeno kontrolní ortopedické vyšetření, sejmut Dessaultův obvaz, pokračujeme v rehabilitaci, rhb zaměřena na rozcvičování pravého ramenního kloubu. Během hospitalizace se hybnost pravého ramene upravila, pravá HK je funkční, zlepšena stabilita ve stoji i při chůzi, zlepšena i celková kondice pacienta, výstupní MMSE 24 bodů. Pacient propuštěn zpět do domácího prostředí.

Bolest je ve vyšším věku velmi častá, je pravidelným průvodcem poranění, ale přesto na ni málo myslíme. Analgetika mohou nejen zlepšit kvalitu života pacienta, ale i spolupráci a rehabilitaci.

Kazuistika 3

Dvaadevadesátiletý pacient byl přijat na naše oddělení k rehabilitaci a zlepšení soběstačnosti po fraktuře obratle C2 (hangman´s fracture) po pádu ze stráně a zaklínění hlavy v křoví, řešené konzervativně krčním límcem. K pádu došlo tak, že pacient přestože byl varován dcerou, aby z vycházkové cesty neodbočoval, varování nedbal, a vycházka skončila pádem. V osobní anamnéze dále dia-betes mellitus II. typu (čerstvě nasazeno PAD, dříve na dietě), st. p. parciální gastrektomii pro vředovou chorobu v minulosti, osteoporóza ve sledování Revmatologického ústavu, hydronefróza pravé ledviny, stav po cholecystektomii v minulosti, chronická obstipace, stav po operaci prostaty pro hypertrofii. Alergická anamnéza negativní. Léková anamnéza: Rhefluin tbl. 1/2-0-0, Spasmed 15 mg tbl. 1-0-0, Pangrol tbl. 1-1-1, Detralex tbl. 1-0-1, Sab simplex gtt. 30-30-0, Vigantol gtt. 5-0-0, Mydocalm 0-0- 1, Metformin 500 mg tbl. 0-0-1/2, Tebokan 40 mg tbl. 1-0-1, Duphalac sir. 2 polévkové lžíce denně. Pacient bydlí s dcerou, která o něj pečuje.

Při přijetí pacient orientovaný osobou, místem a časem jen rámcově, na jednoduché dotazy odpovídá přiléhavě, porucha krátkodobé paměti, pod vedením se snaží spolupracovat, chuť k jídlu dobrá, bolesti neguje, škála bolesti 0-1/10. Již druhý den po přijetí stavy zmatenosti, patrná zvýšená únava, během dopoledne pacient pospává. Zpětně zjištěno od rodiny, že podobné stavy mívá v posledních týdnech i doma. MMSE 20 bodů. Vysazujeme Mydocalm, Metformin (ranní glykemie 4,2 mmo/l). Po vysazení metforminu glykemický profil 4,6..5,1..7,6 mmo/l. Pro kognitivní poruchu zvažováno nasazení donepezilu, pro GIT onemocnění v anamnéze volen raději memantin. Postupně titrována dávka s velmi uspokojivým výsledkem. Zlepšila se kognice i soběstačnost, stavy zmatenosti se již neobjevují, časem i místem zcela orientovaný, trvá deficit krátkodobé paměti, pacient čilejší. Při propuštění MMSE 27 bodů, rovněž zlepšena mobilita, pacient schopen chůze o 2 vycházkových holích. Pacient propuštěn domů, nadále pečuje dcera. Pacient je ve sledování naší geriatrické ambulance, ambulantně ještě přidána antidepresiva (sertralin 25 mg denně). Stav nadále stabilizovaný, pacient spokojený.

Na tomto případu ilustrujeme, že to byla možná právě kognitivní porucha, která způsobila, že pacient špatně vyhodnotil cestu své vycházky a starostlivé doporučení dcery. Chtěla bych však také dokumentovat, že i ve vysokém věku mohou mít závažná život ohrožující poranění velmi dobrou prognózu.

Závěr a diskuse

Vzájemná provázanost zdravotní a sociální situace je u pacientů vyššího věku velmi důležitá. V současné době v České republice mají pacienti s omezenou soběstačností možnost získat příspěvek na péči, za který si mohou buď nakoupit služby od registrovaných poskytovatelů služeb nebo příspěvek slouží k zajištění péče prostřednictvím rodinných příslušníků a blízkých⁽⁴⁾.

Na příspěvek na péči jsou také vázány další potenciální možnosti, například čerpání semimurální či ústavní sociální péče (denní stacionáře a zejména pak rezidenční služby, ať již jde o domovy pro seniory či domovy se zvláštním režimem v případě starších pacientů. Jedná se o příspěvek, na který mají lidé s omezenou soběstačností nárok dle zákona, v praxi se však ukazuje, že mnohé rodiny o možnosti příspěvku na péči nevědí, nečerpají jej a v důsledku toho pak ani nenakupují příslušné sociální služby, což pak vede v důsledcích i k jejich redukci v dané oblasti. Za zarážející však považuji skutečnost, že například pacient s demencí, o kterého po mnoho let pečuje rodina, příspěvek na péči nemá, jak jsem to dokumentovala v první kazuistice. Pokud se zamýšlím nad příčinou tohoto nikoli výjimečného jevu, domnívám se, že se jedná o podceňování sociální problematiky ze strany zdravotnictví, což má pro pacienty někdy i dalekosáhlé následky. V tomto případě byl příspěvek na péči a zajištění služeb k podpoře péče v rodinném prostředí rozhodujícím faktorem umožňujícím další péči v domácím prostředí. Na dalších dvou případech dokumentuji, že bolest a kognitivní porucha, které jsou ve stáří velmi časté a jejichž prevalence s věkem narůstá, nejsou často řešeny dostatečným způsobem.

MUDr. Michaela Baumanová

Gerontologické centrum, Praha

MUDr. Michaela Baumanová

e-mail: Michaela.baumanova@gerontocentrum.cz

Absolvovala 1. LF UK. Po promoci nastoupila jako sekundární lékař v GaRC Kladno a na interním oddělení kladenské nemocnice. Od roku 1999, kdy získala atestaci z vnitřního lékařství, pracovala v interní a gastroenterologické ambulanci v Kladně. Nyní působí v Gerontologickém centru v Praze 8. Spolupracuje s Českou alzheimerovskou společností, věnuje se problematice demencí.