Rizikové faktory pádu u hospitalizovaných pacientov

Overview

 

Cieľ:
Identifikovať rizikové faktory pádu u hospitalizovaných pacientov a zistiť, ktoré z nich sú spojené s vysokým rizikom pádu.

Metodika:
Pilotná prierezová štúdia bola realizovaná v súbore hospitalizovaných pacientov na internom a chirurgickom oddelení. Riziko pádu bolo posudzované prostredníctvom identifikácie rizikových faktorov pádu a nástrojom Morse Fall Scale (MFS). Nástroj posudzuje šesť kľúčových rizikových faktorov pádu a hraničné skóre ≥ 45 (rozptyl 0–125) identifikuje pacientov s vysokým rizikom pádu, ktoré iniciuje výber cielených preventívnych intervencií na redukciu rizika pádu.

Výsledky:
V súbore 63 pacien-tov, s priemerným vekom 68,3 rokov, bolo priemerné skóre rizika pádu podľa MFS na úrovni vysokého rizika 60,6 ± 22,4. Až 47 pacientov (74,6 %) malo vysoké riziko pádu (MFS skóre ≥ 45). Najvyššie riziko pádu mali pacienti v najstaršej vekovej skupine (> 74 rokov). K najčastejším rizikovým faktorom pádu v celom súbore patrili porucha chôdze a rovnováhy (n = 53), diagnóza akútna (n = 46), diagnóza chronická (n = 40), používanie kompenzačnej pomôcky (n = 37) a polyfarmakoterapia (n = 37). V súbore pacientov s vysokým rizikom pádu boli štatisticky významné korelácie medzi pádom v anamnéze (p = 0,000), poruchou chôdze a rovnováhy (p = 0,000), používaním kompenzačnej pomôcky pri chôdzi (p = 0,010) a polyfarmakoterapiou (p = 0,030) vo vzťahu k vysokému riziku pádu.

Záver:
Skríning rizika pádu sa má realizovať vždy pri prijatí pacienta a významnej zmene jeho zdravotného stavu s cie-ľom identifikovať rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko pádu. Výsledok posúdenia je bazálny pre selekciu a implementáciu cielených multifaktorálnych intervencií. Validný a reliabilný nástroj MFS je schopný zachytiť signifikantné riziká pádu, ale po detekcii rizika pádu by mal byť pacient komplexne vyšetrený so zameraním na konkrétny zistený rizikový faktor. Nástroj MFS je potrebné ďalej testovať v rôznych oblastiach klinickej praxe za účelom prípravy štandardizovanej metodiky identifikácie rizikových pacientov k pádu

Kľúčové slová:
pád – rizikové faktory – hospitalizovaný pacient - posudzovanie – Morse Fall Scale

ÚVOD

Monitorovanie rizika pádu je neoddeliteľnou súčasťou programu na prevenciu pádov u hospitalizovaných pacientov a systému interného hodnotenia kvality a bezpečia poskytovaných zdravotných služieb (4, 16). Faktory podmieňujúce vznik pádu predstavujú heterogénnu skupinu, ktorá zahŕňa kombináciu vnútorných faktorov zo strany pacienta a vonkajších faktorov zo strany nemocničného prostredia. Literárne zdroje popisujú okolo štyristo rôznych rizikových faktorov pádu a ako kľúčové – signifikantné prediktory pádu uvádzajú: vyšší a vysoký vek, pády v anamnéze, poruchy chôdze a rovnováhy, svalová slabosť, používanie kompenzačnej pomôcky, stav po cievnej mozgovej príhode, diagnóza akútna, chronická, komorbidity, polyfarmakoterapia a jej účinky, depresia, kognitívny a zrakový deficit, inkontinencia a environmentálne riziká (5, 8, 2). U pacientov sa môžu kombinovať viaceré rizikové faktory, ktoré prispievajú k riziku a vzniku pádu a následne prispievajú k zvyšovaniu morbidity, imobility a mortality (7, 1). Pád u pacienta komplikuje základné ochorenie, predlžuje hospitalizáciu, zvyšuje náklady na liečbu a dlhodobú starostlivosť, spôsobuje anxietu, stratu sebadôvery v oblasti mobility a sebaopatery (15). Geriatrickí a krehkí pacienti nie sú jedinou vulnerabilnou skupinou so zvýšenou náchylnosťou k pádu, pretože každý hospitalizovaný pacient bez ohľadu na vek alebo fyzické schopnosti môže mať riziko pádu v dôsledku zmien v zdravotnom stave, vo farmakoterapii, či ako dôsledok diagnostických a terapeutických procedúr.

Analýza pádov s poranením podľa The Joint Commission Center for Transforming Healthcare odhaľuje niekoľko spoločných faktorov, ktoré zvyšujú počet pádov v nemocniciach, a okrem iného k nim zaraďuje aj nedostatočné posúdenie rizík zo strany pacienta (9). Práve posúdenie a identifikácia individuálnych ovplyvniteľných rizikových faktorov – aj prostredníctvom skríningových meracích nástrojov – uľahčuje výber a implementáciu cielených, na dôkazoch založených, preventívnych intervencií, ktoré signifikantne redukujú počet pádov (16, 18). Pre posudzovanie rizikových faktorov pádu bolo vyvinutých niekoľko meracích nástrojov. Zlatý štandard neexistuje, ale medzi najviac odporúčané patrí St. Thomas Risk Assessment Tool in Falling (STRATIFY), Hendrich II Fall Risk Model (HFRM II) a Morse Fall Scale (MFS) (1, 2, 5, 8). Posledný uvedený nástroj je efektívnou metódou pre iniciálne posúdenie rizika pádu u dospelých hospitalizovaných pacientov. Patrí medzi široko používané nástroje vo výskumných štúdiách, pretože je možné jeho použitie v rôznom klinickom prostredí (5, 1, 8, 13). Cieľom pilotnej kvantitatívnej prierezovej štúdie bolo identifikovať rizikové faktory pádu u hospitalizovaných pacientov a zistiť, ktoré z nich sú spojené s vysokým rizikom pádu (MFS skóre ≥ 45).

SÚBOR PACIENTOV

Výber pacientov do štúdie bol zámerný na základe zadefinovaných zaraďujúcich kritérií: dospelý vek, hospitalizácia na základnom internom a chirurgickom oddelení, posúdenie rizika pádu realizované do 24 hodín po prijatí. Súbor tvorilo 63 pacientov, z toho 32 žien a 31 mužov, priemerný vek bol 68,3 rokov, najviac pacientov bolo v najstaršej vekovej skupine (tab. 1).

METODY

Zber empirických dát prebiehal v Univerzitnej nemocnici v Martine (UNM) v mesiacoch jún až august 2016. Posudzovanie rizika pádu prostredníctvom anamnézy a analýzy zdravotnej dokumentácie pri prijatí pacienta na hospitalizáciu bolo zamerané na:

1. na identifikáciu kľúčových rizikových faktorov pádu: pohlavie, vek, pád v anamnéze za posledné 3 mesiace, diagnóza akútna, diagnóza chronická, farmakoterapia (rizikové indikačné skupiny, polyfarmakoterapia – počet medikácie za 24 hodín), porucha chôdze a rovnováhy, používanie kompenzačnej pomôcky pri chôdzi, porucha psychického stavu, zraku, sluchu, kontinencie a pooperačný stav
2. na rýchly skríning rizika pádu nástrojom MFS. Jeho autorka J. Morse na základe niekoľkoročného klinického testovania rôznych fyziologických a environmentálnych rizikových faktorov pádu identifikovala šesť signifikantných faktorov – položiek nástroja:
   • a) pád v anamnéze za posledné tri mesiace (nie 0, áno 25)
   • b) pridružená diagnóza (nie 0, áno 15)
   • c) pomôcka pri chôdzi (nepoužíva/ležiaci/pomoc personálu 0, používa 15, nábytok ako opora 30)
   • d) intravenózna terapia (nie 0, áno 20)
   • e) typ chôdze (normálna/ležiaci/pomoc personálu 0, chabá 10, narušená 20)
   • f) psychický stav (pacient reálne posudzuje svoju schopnosť pohybu 0, pacient nereálne posudzuje 15)

Celkové skóre MFS je 0–125, úroveň rizika pádu je nízka pri skóre ≤ 20, stredná pri 25–40 a vysoká pri ≥ 45. Skóre je senzitívne na zmeny v zdravotnom stave pacienta a úroveň fyzickej dizability. Skóre ≥ 45, tzv. cut-off – hraničné skóre, identifikuje pacientov s nižším a vysokým rizikom pádu, čo následne iniciuje výber cielených preventívnych intervencií na redukciu rizika pádu. Pri cut-off skóre ≥ 45 bola senzitivita MFS etablovaná na hodnote 78 %, špecifickosť 83 % a inter-rater reliabilita 0,96 (13).

Pre spracovanie dát bol použitý program Microsoft Excel, na analýzu dát bol použitý štatistický program SPSS Statistica 8.0. Metódy deskriptívnej štatistiky prezentujú rozdelenie početností hodnôt premenných (kategorických, číselných) v absolútnych (n) aj relatívnych číslach (%) vo frekvenčných tabuľkách. Z opisných charakteristík pre miery polohy (stredné hodnoty) je uvedený aritmetický priemer, minimálne (min) a maximálne (max) hodnoty, pre mieru variability medzi jednotlivcami v súbore je uvedená štandardná (smerodajná) odchýlka (SD). Na testovanie asociácie binárnych premenných bol použitý Chi-kvadrát test P (χ²). Rozloženie hodnôt spojitej premennej, počet užívaných liekov, v podskupinách MFS (skóre < 45 a ≥ 45) bolo testované Mann-Whitney testom (M-W). Štatistická významnosť pre všetky testy bola počítaná na hladine 5 % (p < 0,05).

VÝSLEDKY

Priemerné skóre rizika pádu podľa MFS bolo v celom súbore na úrovni vysokého rizika 60,6 ± 22,4 (skóre min. 15, max. 105), až 47 pacientov (74,6 %) malo vysoké riziko pádu (MFS skóre ≥ 45). Najvyššie riziko pádu pri skóre 105 bolo zaznamenané v najstaršej vekovej skupine (tab. 1).

Medzi najčastejšie sa vyskytujúce rizikové faktory pádu v sledovanom súbore (n = 63) patrili: porucha chôdze a rovnováhy (n = 53), prítomnosť diagnózy akútnej (n = 46), diagnózy chronickej (n = 40), používanie kompenzačnej pomôcky (n = 37) a polyfarmakoterapia (n = 37) (tab. 2). V súbore pacientov (n = 47) s vysokým rizikom pádu sme štatisticky významné korelácie zistili medzi pádom v anamnéze (p = 0,000), poruchou chôdze a rovnováhy (p = 0,000), používaním kompenzačnej pomôcky pri chôdzi (p = 0,010) a polyfarmakoterapiou (p = 0,030) vo vzťahu k vysokému riziku pádu podľa MFS.

V tabuľke 3 je uvedené percentuálne zastúpenie štatisticky významných rizikových faktorov v súbore medzi podskupinami MFS < 45 a MFS ≥ 45. U pacientov s vysokým rizikom pádu (n = 47) boli štatisticky významné výsledky dané rozdielom v percentuálnom zastúpení týchto faktorov – pri páde v anamnéze výskyt faktora narástol z 0 % na 48,9 %, pri poruche chôdze a rovnováhy z 56,2 % na 93,6 %, pri kompenzačnej pomôcke z 31,2 % na 68,1 %. V tejto skupine pacientov bol aj vyšší priemerný počet medikácie za 24 hodín (až 14,6 ± 4,6).

 

DISKUSIA

Pády v nemocnici patria k nežiaducim udalostiam, ktoré môžu viesť u pacienta k významným sekundárnym komplikáciám. Mnohé z rizikových faktorov sú preventabilné, preto benefitom pre pacienta i nemocnicu je preventívny program, ktorého prvým komponentom je posúdenie pacienta s vysokým rizikom pádu (5, 15). Identifikácia charakteristických rizikových faktorov v heterogénnej skupine nemocničnej populácie pacientov je však vzhľadom na mutifaktoriálnu etiológiu pádov ťažká (12). V našom súbore pacientov sme zo sledovaných rizikových faktorov vo vzťahu k vysokému riziku pádu podľa MFS identifikovali štyri signifikantné rizikové faktory pádu (tab. 2).

Pád v osobnej anamnéze je kľúčový, signifikatný prediktor pádu, pretože takýto pacient má 2–3-krát väčšiu pravdepodobnosť pádu v nasledujúcom roku (13). Watson et al. (16) odporúča skríning rizika pádu pri prijatí pacienta na hospitalizáciu vždy v prípade, keď sa zistí pád v anamnéze, aj keď zachytiť niektoré ďalšie rizikové faktory, napr. zmeny v mobilite, vo farmakoterapii a kognitívnu deklináciu, nemusí byť v čase prijatia evidentné.

Porucha chôdze a rovnováhy, vestibulárna dysfunkcia patria k najdôležitejším rizikovým faktorom pádu hlavne u starších pacientov (12) a kombinácia nestabilnej chôdze napr. s demenciou kumuluje riziko opakovaných pádov (8, 14). Kľúčové je používanie kompenzačnej pomôcky pri chôdzi u pacientov s poruchou chôdze, rovnováhy a stability bez ohľadu na príčinu vzniku týchto porúch, pretože celková slabosť, najmä dolných končatín, a/alebo narušená rovnováha vedú k problémom pri presune a chôdzi a zvyšujú riziko pádu (12). V skupine pacientov s pádom sa zistilo, že používanie rôznych pomôcok k pohybu a chôdzi, hlavne bariel, zvyšuje riziko pádu (10).

Riziko pádu sa zvyšuje s počtom chronických diagnóz (predovšetkým kardiovaskulárne, respiračné, neuromuskulárne, muskuloskeletálne, diabetes mellitus, demencia, osteoporóza), komorbidít s následnou polyfarmakoterapiou a akékoľvek lieky ovplyvňujúce kognitívne, neurosenzorické, kardiovaskulárne a muskuloskeletálne funkcie môžu potenciálne zvyšovať riziko pádu nezávisle na počte pridružených diagnóz (8, 11). K rizikovým skupinám liekov patria predovšetkým benzodiazepíny, sedatíva, hypnotiká, tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, anxiolytiká, antipsychotiká, diuretiká, kardiotoniká, antiparkinsoniká, analgetiká, antihypertenzíva, antikoagulanciá, antidiabetiká. Do úvahy treba vziať nielen ich hlavný a vedľajší účinok, ale aj kumulatívny efekt, rôzne interakcie a počet užívaných skupín súčasne pri počte 5 a viac. Podľa Morse (13) je počet medikácie signifikantný vo vzťahu k pridruženej diagnóze a monitorovanie medikácie súčasťou tejto položky v MFS, pričom za polyfarmakoterapiu považuje užívanie už viac ako jednej skupiny liekov. V našom súbore pacienti užívali všetky uvedené skupiny a priemerný počet medikácie za 24 hodín dosiahol extrémnu hodnotu ≥ 10, čo je príznačné pre túto vekovú skupinu (17), avšak k medikácii užívanej perorálne sme počítali aj terapiu podávanú injekčne, napr. antibiotiká, diuretiká, inzulín. Farmakoterapia patrí k modifikovateľným rizikovým faktorom pádu, preto jej manažment, revízia a minimalizácia počtu užívaných liekov u hospitalizovaných pacientov môže byť dôležitou stratégiou v prevencii pádu (1–3, 7, 15).

Aj napriek tomu, že v našej štúdii sa vek a pohlavie nepotvrdili ako signifikantné rizikové faktory – podobne ako v štúdii Mion et al. (12), treba poznamenať, že pády a ich následky sú častým a závažným problémom predovšetkým v seniorskej skupine. Vo veku 65 rokov a viac sa riziko pádu zvyšuje (spadne 30 % seniorov) a vo veku 80 rokov a viac spadne až 50 % seniorov aspoň raz za rok. Okrem toho, populácia geriatrických pacientov môže mať v skutočnosti vyššie riziko pádu ako predikuje nástroj, a naopak, pacientom s vysokým predikovaným rizikom sa môže zlepšiť zdravotný stav, to znamená, že zdravotný stav a riziko pádu je počas hospitalizácie premenlivé (16). Poznanie vekovej hranice je dôležité pri identifikácii rizika pádu. Prvá veková hranica je odporúčaná pri veku 65 rokov a viac, druhá pri veku nad 75 rokov, preto je vek dôležitá položka pri skríningu rizika pádu (10). Z hľadiska pohlavia sú vyšším rizikom pádu ohrozené staršie osamelo žijúce ženy s vyšším priemerným vekom, fyzickou dizabilitou, osteoporózou, so zneužívaním návykových látok, s polyfarmakoterapiou; u mužov sa riziko pádu zvyšuje predovšetkým pri obezite a po cievnej mozgovej príhode (6).

V prípade ďalších sledovaných rizikových faktorov pádu je známe, že niektoré zdravotné charakteristiky pacientov sú asociované s vyšším rizikom pádu a aj rôzne špecifické skupiny pacientov majú svoje vlastné špecifické riziko. Množstvo rizikových faktorov sa u pacientov rôzne kombinuje a počas hospitalizácie sa môžu meniť, preto sa kladie dôraz na multifaktoriálne posudzovanie, teda na komplexné posudzovanie kľúčových rizikových faktorov cez skríning rizika pádu meracím nástrojom až po hĺbkové klinické a funkčné vyšetrenie špecifického, konkrétneho rizika (2, 8).

ZÁVER

Predikcia rizika pádu u hospitalizovaných pacientov je naliehavá vzhľadom na prítomnosť komplexu rizikových faktorov. Vysoké riziko pádu, ktoré sme identifikovali u väčšiny pacientov v súbore, významne súvisí so silnými prediktormi pádu, ako sú pád v anamnéze, porucha chôdze a rovnováhy, používanie kompenzačnej pomôcky pri chôdzi a polyfarmakoterapia. Kľúčové faktory sú zakomponované v položkách nástroja MFS, preto jeho použitie v klinickej praxi pomôže rýchlo identifikovať riziko pádu u konkrétneho pacienta. Poznanie tohto individuálneho rizika umožní uplatniť individualizovanú starostlivosť v prevencii a redukcii rizika pádu v súvislosti s aktuálnym zdravotným stavom pacienta. Vzhľadom na výsledky pilotnej štúdie je potrebné monitorovať rizikové faktory pádu počas hospitalizácie a ďalej testovať nástroj MFS v rôznych oblastiach klinickej praxe, aby sme mohli pripraviť štandardizovanú metodiku identifikácie rizikových pacientov k pádu, vrátane výberu validného a reliabilného meracieho nástroja.

Príspevok vznikol v rámci projektu KEGA 048UK-4/2016 Posudzovanie rizika pádov – pre vzdelávanie a prax.

Etické aspekty štúdie: Výskumná štúdia bola realizovaná so súhlasom Etickej komisie UNM v júni 2016. Autorka nástroja MFS Janice Morse (The University of Utah) dala súhlas na jeho preklad do slovenského jazyka a na administráciu v klinickej praxi.

Limitácie štúdie: Podľa klinických odporúčaní by sa malo posudzovanie rizika pádu realizovať počas hospitalizácie opakovane, nie iba jednorazovo pri príjme, čo v prípade tejto pilotnej štúdie nebolo realizované. Súbor nie je z hľadiska veľkosti reprezentatívny, preto získané výsledky nemôžeme zovšeobecniť pre populáciu hospitalizovaných pacientov.

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. Mgr. Ivana Bóriková, PhD.

Ústav ošetrovateľstva JLF UK

Malá hora 5, 036 01 Martin, SR

e-mail: borikova@jfmed.uniba.sk