Povinnosti ošetřujícího lékaře při posuzování zdravotního stavu pro účely invalidity, sociálních dávek a zaměstnanosti

Zákony o důchodovém pojištění a sociální péči a také zákon o zaměstnanosti přinášejí celou řadu povinností pro praktického lékaře v oblasti invalidních důchodů, poskytování dávek osobám se zdravotním postižením i při posuzování vhodnosti zaměstnání. Přestože tyto povinnosti jsou dobře známé, dochází k častým novelám zákonů upravující sociální oblast, a tak ošetřující lékaři někdy váhají, jaký zvolit správný postup. Účelem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s aktuální odpovědností ošetřujících lékařů v této oblasti.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – posuzování zdravotního stavu – invalidita – dávky osobám se zdravotním postižením – dávky sociální péče – posuzování podmínek zaměstnání

ÚVOD

Ročně pro účely poskytování dávek a služeb sociálního zabezpečení, podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, vypracovává lékařská posudková služba (dále LPS) okolo 430 tisíc posudků. Pro důchodové a nemocenské dávky poskytované Českou správou sociálního zabezpečení (dále ČSSZ) to představuje cca 40 %, zatímco posudky pro účely nepojistných systémů představují cca 60 % objemu všech vypracovaných posudků (3).

Pro součinnost prvoinstanční LPS z okresní (popř. pražské) správy sociálního zabezpečení (dále OSSZ/PSSZ) a zdravotnických zařízení (poskytovatelů zdravotních služeb) v procesu posuzování zdravotního stavu je právní rovina vztahů mezi oběma lékařskými sférami založena na poměrně širokých zákonných povinnostech vůči orgánům sociálního zabezpečení, v jejichž místní příslušnosti LPS působí (1). Jsou to především tyto zákony a podzákonné normy v platném znění:

• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení
• zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění
• vyhláška MPSV č. 359/2009 Sb., vyhláška o posuzování invalidity
• zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením
• vyhláška č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením
• zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
• vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách
• zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti
• zákon č. 500/2004 Sb., správní řád
• zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
• zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách
• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
• vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

Jde zejména o povinnost zdravotnických zařízení (poskytovatelů zdravotních služeb) provádět pro orgány sociálního zabezpečení vyšetření zdravotního stavu posuzovaných osob (za úplatu), jakož i další úkony potřebné k posouzení zdravotního stavu těchto osob a důsledků z něj vyplývajících pro účely hodnocení zdravotní podmínky nároků na sociální dávky a kontrolu dočasné pracovní neschopnosti. Posledně jmenovaná oblast již byla popsána autorem v tomto časopise č. 3/2014 (4).

Základem právní úpravy je ustanovení § 16 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů. V odstavcích 1 a 2 tohoto ustanovení jsou stanoveny povinnosti zdravotnických zařízení (poskytovatelů zdravotních služeb) vůči příslušným orgánům sociálního zabezpečení.

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PRO ÚČELY DŮCHODOVÉ POJIŠTĚNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE

Lékaři OSSZ posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost fyzických osob (Zákon č. 582/1991 Sb. § 8) při zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídkách pro účely důchodové pojištění a sociální péče, přitom vycházejí z dokumentace poskytovatelů zdravotních služeb (zákon č. 372/2011 Sb.)

Lékařskými podklady ve smyslu tohoto ustanovení přitom nejčastěji bývají tiskopisy, které jsou ze strany LPS OSSZ/PSSZ zasílány ošetřujícím lékařům jako podklad pro posouzení zdravotního stavu fyzických osob. Jejich kvalitní vyplnění ze strany ošetřujících lékařů bývá pro posouzení velmi významné.

Výše úhrady za tyto výkony se přitom řídí seznamem zdravotních výkonů (vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů) a jinými právními předpisy (zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů). Úhradu poskytne zdravotnickému zařízení (poskytovateli zdravotních služeb) ten orgán sociálního zabezpečení, který si provedení úkonu vyžádal, a to na základě vyúčtování předloženého zdravotnickým zařízením.

Poskytovatelé zdravotních služeb, většinou praktičtí lékaři, jsou tedy povinni na žádost příslušné OSSZ/PSSZ nebo jiného orgánu sociálního zabezpečení, při posuzování:

• a) provést vyšetření zdravotního stavu fyzické osoby v rozsahu vyžádaného zdravotního výkonu, přičemž opírají se o výsledky odborných vyšetření
• b) zpracovat i bez souhlasu posuzované fyzické osoby lékařské podklady ve vyžádaném rozsahu, jichž je třeba k posouzení jejího zdravotního stavu.

Vlastní podklady je nutné zpracovat na dodávaný tiskopis ČSSZ „Lékařský nález pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení – komplexní vyšetření (č. tiskopisu LNPSKV v1.01) nebo cílené vyšetření (č. tiskopisu LNPSCV v1.01)“, při jehož vyžádání zatrhuje OSSZ/PSSZ k jakému účelu posouzení má dojít. Existují i lékařské programy dodávané lékařům a zdravotnickým zařízením, které jsou kompatibilní s dodávaným tiskopisem. Praktický lékař přikládá jako přílohu tohoto tiskopisu i konkrétní odborné lékařské nálezy, zprávy z hospitalizací, apod.

Při posuzování zdravotního stavu se jedná zejména o:

• a) invaliditu a změnu stupně invalidity, a jde-li o pracovní úraz nebo nemoc z povolání, také skutečnost, že invalidita vznikla jako následek pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Tato podmínka je splněna, pokud pracovní úraz nebo nemoc z povolání je jedinou nebo rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.
• b) dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte a jeho neschopnost vykonávat z důvodu tohoto zdravotního stavu výdělečnou činnost (velmi nízký počet tohoto posouzení)
• c) schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace pro účely příspěvku na mobilitu a pro účely řízení o přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením, a zda jde pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku o osobu s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí nebo s těžkým sluchovým postižením nebo s těžkým zrakovým postižením anebo s těžkou nebo hlubokou mentální retardací a zdravotní stav nevylučuje poskytnutí příspěvku na zvláštní pomůcku
• d) stupeň závislosti fyzické osoby pro účely příspěvku na péči a pro účely řízení o přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením (ve zkratce OZP)
• e) pro posouzení, zda se jedná o osobu zdravotně znevýhodněnou pro účely zaměstnanosti.

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PRO ÚČELY ZAMĚSTNANOSTI

Rovněž pro účely zaměstnanosti je potřebné posuzovat vazbu mezi zdravotním stavem fyzické osoby a vhodným zaměstnáním, rekvalifikací a pro stanovení vhodné formy pracovní rehabilitace, také pro povolování činnosti dítěte.

Krajské pobočky Úřadu práce postupují analogicky jako OSSZ/PSSZ a obracejí se v případě potřeby na poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, dále také na poskytovatele pracovně lékařských služeb. Fyzická osoba své pracovní omezení ze zdravotních důvodů je povinna doložit pobočce úřadu práce lékařským posudkem.

K posouzení zdravotního stavu musí dojít vždy, pokud uplatňuje fyzická osoba pracovní omezení ze zdravotních důvodů a registrujícího poskytovatele zdravotních služeb nemá a nemá ani žádný lékařský posudek. Pak je tato osoba povinna se na žádost krajské pobočky Úřadu práce podrobit vyšetření u smluvního poskytovatele zdravotních, služeb určeného touto krajskou pobočkou pokud:

• a) žádá o zabezpečení pracovní rehabilitace nebo poskytnutí příspěvku na vytvoření chráněného pracovního místa (cca 200 až 300 posudků ročně za ČR)
• b) uvádí zdravotní důvody, které jí brání v plnění povinností uchazeče o zaměstnání, nebo v nástupu na rekvalifikaci
• c) je lékařský posudek podmínkou pro zařazení uchazeče o zaměstnání do příslušného rekvalifikačního kurzu (cca 4000–5000 posudků ročně za ČR za b) i c))

Pokud jde o posouzení vhodnosti doporučeného zaměstnání z hlediska zdravotní způsobilosti, je příslušným lékařem poskytovatel pracovně lékařských služeb budoucího zaměstnavatele. Někdy je potřebné i psychologické vyšetření, pokud takové vyšetření vyžaduje zvláštní právní předpis pro budoucí povolání rekvalifikovaného uchazeče o zaměstnání (jako např. řidič veřejné osobní přepravy, strojvedoucí apod.).

Náklady spojené s posouzením zdravotního stavu a psychologickým vyšetřením hradí Úřad práce.

Specifickým úkolem krajské pobočky Úřadu práce je povolování výkonu činnosti dítěte, za kterou se považuje:

• a) umělecká a kulturní činnost, vytváření autorských děl nebo provádění uměleckých výkonů a to v oblasti hudební, pěvecké a taneční
• b) provádění úkonů v reklamě a propagaci výrobků, služeb nebo jiných objektů a předmětů a činnost v modelingu
• c) sportovní činnost při provádění sportovních výkonů na veřejnosti

Protože žádost o povolení musí obsahovat i lékařský posudek, je osloven poskytovatel zdravotních služeb v oboru praktické lékařství pro děti a dorost. Ten musí mít na zřeteli, že činnost, kterou bude dítě vykonávat a doba jejího konání je přiměřená z hlediska jeho věku a že dítě je ze zdravotního hlediska způsobilé tuto činnost vykonávat.

Lékařský posudek v době vydání povolení nesmí být starší než 3 měsíce. Posudek vydává lékař na základě žádosti zákonného zástupce dítěte, který je také hradí (cca 3000–4000 ročně za ČR). Podkladem pro vydání posudku jsou údaje zpracované provozovatelem činnosti, kterou bude dítě vykonávat, místo výkonu činnosti a charakteristiku pracovních podmínek a pracovišť, ve kterých bude dítě činnost nebo více druhů takových činností vykonávat.

Posouzení pro povolování výkonu činnosti dítěte probíhají v řádu do tří stovek v průměru za rok a krajskou pobočku, ovšem vždy prudce narostou, pokud na daném teritoriu je hledán dětský kompars.

POZNATKY ZE VZTAHU PRAKTICKÝ LÉKAŘ A LPS

Zdravotnická služba Vězeňské služby spolupůsobí v řízení o invaliditě odsouzeného. Uznávání nemocí z povolání pro účely důchodového pojištění a pro účely zvláštních zákonů provádějí poskytovatelé pracovně lékařských služeb určení podle zákona o specifických zdravotních službách (zákon č. 373/2011 Sb.)

Ošetřující lékaři (zdravotnické zařízení) jako účtovatelé faktur za zdravotní výkony se někdy dopouštějí chyb, které je možno napravit pouze tím, že se faktury vracejí k přepracování zpět. A tím také se prodlužuje úhrada faktur.

Jedná se o následující nedostatky (2):

• není uvedeno datum provedení účtovaného výkonu
• nesrovnalosti v datech (datum provedení výkonu je dřívější než datum na žádosti nebo na žádance o jeho provedení, datum fakturace je dřívější než datum provedení výkonu)
• chybí nebo je uvedeno špatné identifikační číslo (IČ) účtovatele
• chybná adresa účtovatele
• chybné číslo účtu účtovatele nebo OSSZ
• účtování výkonů provedených na žádost několika OSSZ s různým sídlem pro jejich referáty LPS na jedné faktuře
• fakturování již dříve uhrazených zdravotních výkonů
• chybějící číslo faktury
• provádění neúčetních oprav na faktuře (např. číslo faktury, účtovaná částka)

ZÁVĚR

Autor článku chtěl poukázat na základní povinností ošetřujících lékařů při součinnosti se sociálním zabezpečením a tím se vyvarovat zbytečným nedorozuměním mezi těmito subjekty. Při použití shora naznačených zákonných úprav musí zdravotnická zařízení sahat k prováděcím předpisům, a proto se autor snažil zpracovat poskytovatelům zdravotních služeb alespoň tento ucelený přehled.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Ing. Antonín Vacík

Fakulta právnická ZČU

Katedra pracovního práva a práva sociálního zabezpečení

Sady Pětatřicátníků 14, 306 14 Plzeň

e-mail: antonin.vacik@ksp.zcu.cz