Intoxikace paracetamolem

Paracetamol je široce rozšířené analgetikum, antipyretikum. Časté používání je spojeno s vyšší frekvencí lékových omylů. Snadná dostupnost z léčiva činí rovněž látku používanou při pokusech o sebepoškození, a to bohužel i u mladistvých osob. Podobná situace je i v zahraničí. Toxická dávka je při akutním požití od 200 mg/kg, u rizikových skupin pacientů i nižší. Při tomto množství již glutathion v játrech nedokáže inaktivovat toxický metabolit paracetamolu, což vede k nekróze hepatocytů. Pro diagnózu je zásadní stanovení plazmatické koncentrace paracetamolu. Základem terapie je antidotum N-acetylcystein. Náhodné, či úmyslné předávkování je u nás velmi časté. Na rozdíl od západních zemí však zatím nezavádíme opatření jak počet intoxikací snížit. Prvním počinem v této problematice je kampaň „Užívejte paracetamol s rozumem“.

Klíčová slova:
paracetamol – intoxikace – glutathion – N-acetylcystein – hepatotoxicita

ÚVOD

Paracetamol je široce rozšířeným volně prodejným léčivem. Je hojně předepisován, jeho cena není vysoká. To vše z něj činí látku, u které se často setkáváme s předávkováním. Paracetamol je užitečné analgetikum a antipyretikum. Například ve Velké Británii je to však také léčivo, které se nejčastěji používá za účelem sebepoškození. Mezi roky 2000–2008 zemřelo každý rok v UK 90–155 lidí na následky předávkování paracetamolem, jedná se tam i o nejčastější příčinu akutního selhání jater (2).

V letech 2010–2015 bylo v České republice konzultováno v Toxikologickém informačním středisku 997 (667 suicidií) případů předávkování paracetamolem. Z tohoto množství se ve 458 případech jednalo o dosažení toxické dávky, a tudíž o intoxikaci. Letální dávky bylo dosaženo u 24 osob.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Pacientem byl 25letý muž (obézní, nezaměstnaný, kuřák), který byl přijat pro intoxikaci paracetamolem v suicidálním úmyslu. V 15 hodin požil čtyřicet tablet Paralenu – tedy 20 g paracetamolu = 200 mg/kg, k tomu požil ještě 2 dl tequily. Po požití tablet bez potíží, mezi 19–20 hod. třikrát zvracel žaludeční šťávy, tablety ve zvratcích už neviděl. Hladina paracetamolu po 6 hodinách od požití byla 187,4 mg/l – tedy vysoce toxická, kdy již hrozil rozvoj závažného jaterního selhání.

Po konzultaci s naším pracovištěm bylo doporučeno podání antidota a symptomatická terapie. Eliminační metody nejsou v těchto případech indikovány. Pacient byl po dobu hospitalizace bez potíží. Intravenózně mu byl podáván N-acetylcystein. V pravidelných intervalech kontrolovány jaterní testy, koagulace. Byla zaznamenána elevace jaterních transamináz, hraničně prodloužená koagulace. Při kontrolní sonografii břicha zjištěna steatóza jater (tab. 1).

Dále bylo provedeno psychiatrické konzilium, stav pacienta byl vyhodnocen jako porucha přizpůsobení v rámci tíživé sociální a rodinné situace. Doporučena psychoterapie, možný pobyt na otevřeném oddělení.

Pacient byl přeložen na psychiatrii. Doporučena kontrola jaterních testů, iontů, INR, KO za týden a poté v delším intervalu. Kontrolní USG jater za 6 měsíců.

Kazuistika 2

Osmnáctiletá dívka (jinak zdravá) byla přijata na JIP dětského oddělení s anamnézou požití toxické dávky paracetamolu – 226,4 mg/kg. Přijata cca 6 hodin po požití – vzhledem k anamnestickým nejasnostem proveden výplach žaludku, následně podán carbosorb v dávce 1 g/kg, laktulóza. Po přijetí opakované zvracení, jinak hemodynamicky stabilní.

Průkaz toxických hladin paracetamolu – 118 mg/l s poklesem při zavedené terapii. Od přijetí podáváno antidotum acetylcystein dle standardních doporučení. Postupně došlo k nárůstu hodnot aminotransferáz, částečnému nárůstu INR. Ultrazvuk břicha beze změn. I přes adekvátní terapii konzultováno s hepatologem. Sedmý den od intoxikace došlo ke zlomovému obratu biochemických parametrů s postupně klesajícím trendem transamináz.

Přeložena na standardní oddělení, postupná realimentace, hepatoprotektiva, pravidelné kontroly laboratoře. Klinicky bez potíží, regrese jaterních testů. Propuštěna do ambulantní péče. Kontrola laboratoře za 1 týden.

DISKUZE

Paracetamol je po požití velmi dobře vstřebáván ze žaludku a tenkého střeva. Je inaktivován převážně konjugací v játrech. Vzniká tak glukuronid a sulfát, které jsou pak vylučovány močí. Pokud dojde k předávkování, konjugace se přesytí a paracetamol se začne metabolizovat alternativní cestou. Vznikne tak toxický metabolit N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI), který je inaktivován glutathionem. Když zásoby glutathionu poklesnou pod 30 %, NAPQI reaguje přímo s makromolekulami hepatocytů, což vede k jejich nekróze. Nekróza postihuje i renální tubuly (3, 6).

Toxická dávka je při akutním požití od 200 mg/kg (3, 5). Co se týče chronické toxicity, guideliny Americké asociace toxikologických středisek doporučují lékařské sledování, pokud došlo k požití 150 mg/kg a více, po 2 a více dnů (3). Toxicita je zvýšena u pacientů užívajících induktory cytochromu P450, jako jsou rifampicin, phenobarbital, phenytoin, karbamazepin, alkohol. U chronických alkoholiků může i relativně malé předávkování, nebo dokonce požití terapeutické dávky způsobit jaterní selhání. Ohroženější jsou rovněž pacienti se sníženou zásobou glutathionu – genetická onemocnění, HIV pozitivní jedinci, osoby s malnutricí, závislí na alkoholu, přítomnost jiného jaterního onemocnění (3, 6). Děti se jeví jako méně náchylné k toxicitě paracetamolu než dospělí (5).

Prvních 24 hodin po požití bývá asymptomatických, nebo se objevují pouze nespecifické zažívací potíže jako nauzea, zvracení. Jaterní nekróza se rozvíjí až po 24 hodinách – zvýšené transaminázy, bolest v pravém podžebří, žloutenka. Může se objevit i oligurie, hypoglykemie, acidóza (4, 5).

Základem diagnózy je stanovení plazmatické koncentrace paracetamolu. U obyčejných tablet vyčkat do 4. hodiny po požití. Pak odebrat venózní vzorek krve k urgentnímu stanovení plazmatické koncentrace paracetamolu. Plazmatickou koncentraci ze vzorku krve odebraného před 4. hodinou po požití tablet nelze hodnotit! U retardovaných přípravků paracetamolu po uplynutí 4 hodin od stanovení první hladiny v plazmě stanovit druhou hodnotu. Terapii zahájit, pokud některá hladina (ze dvou naměřených) stoupne v tabulce nebo nomogramu do oblasti indikující léčbu. Dále kontrolovat laboratoř: elektrolyty, glykemii, kreatinin, jaterní testy, bilirubin, PT/INR (protrombinový čas/mezinárodní normalizovaný poměr), krevní obraz (3).

Základem terapie intoxikace paracetamolem je antidotum N-acetylcystein, další terapie je symptomatická. Do 1 hodiny od požití má význam výplach žaludku a podání aktivního uhlí (3–5). V případě nejasností by měl ošetřující lékař kontaktovat Toxikologické informační středisko na telefonním čísle 224 919 293 nebo 224 91 54 02.

Z výše uvedeného vyplývá, že paracetamol je nebezpečnou látkou, kterou si každý v našem státě může bez problémů opatřit. Setkáváme se často s lékovými omyly, kde byl lék použit. Právě pro jeho snadnou dostupnost bývá velmi často používán k demonstrativním i vážným pokusům o sebepoškození. A to i u lidí v adolescentním věku, jelikož ještě často sami neberou léky na předpis, používají léčiva volně prodejná (7).

V již zmíněné Velké Británii zavedli opatření pro snížení počtu případů předávkování paracetamolem. V roce 1998 přijalo Spojené království legislativu omezující počet tablet, které lze zakoupit najednou – v současnosti je to 16 tablet (v lékárnách až 32). Paracetamol je navíc prodáván v blistrových obalech, díky čemuž získání vlastních tablet trvá déle. Názory na účinnost tohoto opatření se rozcházejí. Někteří autoři se přiklánějí k účinnosti opatření (2), další jej pokládají za neúčinné (1).

V České republice podobná opatření chybí. První „vlaštovkou“ je snad kampaň České lékárenské komory a IKEM „Užívejte paracetamol s rozumem!“ Informace o kampani lze nalézt na webu: http://www.lekarnickekapky.cz//paracetamol/

ZÁVĚR

Cílem článku je upozornit na problém toxicity paracetamolu, který se díky jeho častému používání potenciálně týká velkého počtu osob. Kazuistické sdělení popisuje průběh a terapii intoxikace a dokládá, že se jedná o problematiku i mladších věkových skupin. Hlavním smyslem bylo danou tematiku připomenout a do jisté míry apelovat na lékaře, kteří se každodenně setkávají s pacienty, aby na toxicitu paracetamolu mysleli a šířili osvětu mezi lidmi. Každých zdravých jater je škoda.

Práce na publikaci byla provedena s podporou projektu OPPK CZ.2.16/3.1.00/24012 a P28/1LF/6.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jiří Hlušička

Toxikologické informační středisko

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN

Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2

e-mail: jiri.hlusicka@vfn.cz