Přístup pacientů k prevenci z pohledu všeobecných praktických lékařů

Overview

Cíl:
Cílem výzkumného šetření bylo zmapovat názor vybraných všeobecných praktických lékařů na problematiku primární prevence.

Metody:
K naplnění tohoto cíle byla zvolena kvalitativní technika výzkumného šetření prostřednictvím polostrukturovaného rozhovoru. Tento rozhovor vycházel ze standardizovaného dotazníku The HLS-EU-Q47 of the HLS EU Consortiumfor the European Health Literacy Survey (HLS--EU), který je koncipován pro zmapování zdravotní gramotnosti. Rozhovor obsahoval celkem 26 otázek seřazených do pěti oblastí a byl konstruován tak, abychom zjistili názor všeobecných praktických lékařů na přístup veřejnosti k primární prevenci.

Výsledky:
Lékaři se ve většině shodují, že systém preventivní péče je nastaven dobře a efektivně. Ve dvou případech lékaři hodnotí preventivní péči v systému ČR jako nevyhovující či nedostatečnou. Prevence je, dle názorů respondentů, u některých onemocnění řešena lépe (např. diabetes mellitus, gynekologická onemocnění), jiná preventivní opatření jsou stále málo diskutovaná a u veřejnosti méně využívaná (např. samovyšetřování varlat u mužů). Dotazovaní v oblasti informovanosti uvádějí, že pacienti jsou informacemi v mnohých případech zahlceni. Nejčastější diskutovaná témata v rámci prevence v ordinaci praktického lékaře jsou redukce váhy, prevence hypertenze, odvykání kouření. Lékaři motivují své pacienty zdůrazňováním důležitosti prevence pro zachování fyzického zdraví, neboť nemoc má dopad na sociální a ekonomickou stabilitu. Dotazovaní se shodli, že lepší spolupráce je s aktivním klientem. Dále také potvrdili, že pacienti spíše nedodržují preventivní prohlídky, přesto se lékaři domnívají, že jejich pacienti důležitost prevence znají.

Závěr:
Systém preventivní péče v České republice je v současné době nastaven dobře a efektivně. Vždy ale bude záležet na přístupu jak lékařů, tak hlavně samotných pacientů k preventivním prohlídkám a prevenci onemocnění obecně. Lékaře je možné pozitivně motivovat zvýšením kapitační platby v úhradové vyhlášce, pacienty je třeba motivovat řádnou informovaností, poskytováním srozumitelných informací a aktivní výzvou na preventivní prohlídky.

Klíčová slova:
praktický lékař – prevence – obezita – přístup k prevenci

ÚVOD

Podpora zdraví a prevence jsou dva pojmy, které není možné oddělit. Prevence ve všech oblastech tvoří nedílnou součást jak lékařské, tak ošetřovatelské péče.

Šteflová (14) vymezuje následující cíle prevence: odpovídajícími zásahy zabránit či omezit expozici jednotlivce a skupin známým příčinám, což vede k zabránění vzniku choroby a dále pak v rámci možností modifikovat průběh vývoje choroby, její včasnou detekci a léčbu v preklinické fázi onemocnění. Tato činnost pak vede k upevnění zdraví, zabránění vzniku nemoci, jejímu rozvoji, šíření komplikací a rovněž k prodloužení pracovní schopnosti a délky aktivního života. Posláním prevence je rovněž ovlivňovat jednotlivé determinanty zdraví tak, aby bylo dosaženo co nejvyšší úrovně zdravotního stavu, snížit nerovnost v přístupu k determinantům zdraví a rovněž zlepšit kvalitu života (2).

Podle dostupných statistických údajů (17) zajišťovalo primární prevenci v roce 2013 celkem 5331 lékařů (přepočtený počet na plné úvazky, včetně smluvních pracovníků), u tohoto počtu lékařů bylo registrováno celkem 8,2 milionu pacientů. V přepočtu na jeden úvazek praktického lékaře pro dospělé bylo registrováno průměrně 1623 pacientů. Praktičtí lékaři pro dospělé provedli celkem 36,5 milionu ošetření (vyšetření). Preventivní prohlídky dospělých představovaly v průměru 6,5 % z celkového počtu ošetření (vyšetření). Z tohoto čísla vyplývá, že prevence tvoří stále malé procento v rozsahu poskytované péče.

METODA

Cílem výzkumného šetření bylo zmapovat názor vybraných všeobecných praktických lékařů na problematiku primární prevence. K naplnění tohoto cíle byla zvolena kvalitativní technika výzkumného šetření prostřednictvím polostrukturovaného rozhovoru. Rozhovor vycházel ze standardizovaného dotazníku HLS-EU-Q47 of the HLS EU Consortium for the European Health Literacy Survey (HLS-EU), který je koncipován pro zmapování zdravotní gramotnosti. Rozhovor obsahoval celkem 26 otázek seřazených do pěti oblastí a byl konstruován tak, abychom zjistili názor všeobecných praktických lékařů na přístup veřejnosti k primární prevenci. Výběr výzkumného souboru byl záměrný, kdy byli osloveni všeobecní praktičtí lékaři z Jihočeského kraje. Celkem bylo osloveno 15 praktických lékařů, přičemž tři lékaři rozhovor z neupřesněných důvodů odmítli. Výzkumný soubor tvořilo šest praktických lékařek a šest praktických lékařů. Délka jejich praxe se pohybovala od 5 do 32 let. Realizováno tedy bylo 12 rozhovorů. Při analýze rozhovorů byla použita technika otevřeného kódování. Metoda „tužka a papír“ byla použita ke zvýraznění důležitých faktů v textu. Technikou „vyložení karet“ byla data následně rozdělena do sedmi kategorií.

VÝSLEDKY

Výsledky shrnují poznatky získané prostřednictvím polostrukturovaného rozhovoru a jsou rozděleny do sedmi kategorií.

1. Názor na systém preventivní péče v ČR

Lékaři se ve většině shodují, že systém preventivní péče je nastaven dobře a efektivně. Ve dvou případech lékaři hodnotí preventivní péči v systému ČR jako nevyhovující či nedostatečnou. V jednom případě lékařka zmiňuje, že v porovnání se zahraničím nedosáhneme tak vysoké úrovně v oblasti prevence ani organizací v systému ani finančně. Část lékařů se domnívá, že i přes dobře nastavený systém v České republice je stále co zlepšovat. Prevence je u některých onemocnění řešena lépe (např. diabetes mellitus, gynekologická onemocnění), jiná preventivní opatření jsou stále málo diskutovaná a u veřejnosti méně využívaná (např. samovyšetřování varlat u mužů). Samozřejmě všichni přiznávají, že záleží na pacientech samotných, jak o své zdraví pečují. Mimo jiné by sami lékaři uvítali více času na jednotlivé pacienty. Pozitivně hodnotí benefity některých pojišťoven v rámci preventivní péče a upozornění pojišťoven na čas preventivních prohlídek. Zmiňují nezastupitelnou roli edukace, která by se neměla v této oblasti podceňovat. Přiznávají, že část edukační činnosti zastává sestra, ale opět se zmiňují o časové náročnosti této činnosti s ohledem na množství registrovaných pacientů a hrazení edukace pojišťovnami. Doporučují provádět preventivní prohlídky jednou ročně a snížit věkovou hranici u některých screeningových vyšetření (mamografie, test na okultní krvácení) s ohledem na výskyt některých závažných onemocnění u čím dál mladších pacientů.

2. Dostupnost informací o prevenci pro cílovou skupinu

V kategorii „Dostupnost informací“ lékaři uvádějí, že pacienti jsou informacemi v mnohých případech zahlceni. Zmiňují velmi odborné a fundované pořady v televizi a v rádiu, časopisy, letáky odborných společností, pojišťoven a výrobců konkrétních preparátů, doporučují konkrétní webové stránky, články od odborníků. Naopak nedoporučují svým pacientům věřit seriálům a internetovým zdrojům, které postrádají názor odborníka v dané problematice, jako jsou diskuzní fóra nebo lidové poradny vedené laiky. Shodují se, že pacienti všech věkových kategorií nevyužívají především knihy a senioři nevyužívají internetové zdroje v takové míře jako pacienti v produktivním věku. Jeden z lékařů vytvořil pro své pacienty, kteří mají zájem, seznam vhodných internetových zdrojů, který jim předává. Část praktických lékařů využívá informační letáky od pojišťoven nebo své vlastní vytvořené materiály, ať už tištěné, či elektronické. Jeden dotazovaný by uvítal centrální seznam doporučených ověřených internetových zdrojů, např. na webových stránkách MZ ČR, dva by navrhovali aktualizaci letáků stávajících, které mají k dispozici.

3. Srozumitelnost příbalových letáků předepisovaných léků

V otázce informačních příbalových letáků se lékaři shodují, že se jedná především o právní ochranu výrobce, jsou psány srozumitelně, avšak pacienty většinou vystraší množstvím nežádoucích účinků léků. Z tohoto důvodu lékaři při preskripci nového preparátu sami předem upozorňují pacienta na komplikace a nežádoucí účinky, které jsou v příbalovém letáku obsaženy a pacient má možnost po prostudování příbalové informace položit svému lékaři doplňující otázky v případě nejasností.

4. Motivace pacientů k vyhledávání informací o péči o zdraví

V kategorii „Motivace“ nás zajímalo, co pacienty motivuje k vyhledávání informací, jestli se aktivně zajímají o informace a čeho se především tyto informace týkají. V rámci prevence pacienti dle lékařů požadují informace ohledně nároku na screeningová vyšetření (nejčastěji jmenovaná vyšetření jsou testy na okultní krvácení, hodnota krevního tlaku, z laboratorních hodnot nejčastěji hladina cholesterolu a glykémie) a v neposlední řadě i stále medializované téma očkování. Pacienty motivuje obava o vlastní zdraví či život, strach ze ztráty zaměstnání, omezení soběstačnosti, pasivní pacienty motivuje k prevenci rodina. Nejčastější diskutovaná témata v rámci prevence v ordinaci praktického lékaře jsou redukce váhy, prevence hypertenze, odvykání kouření. Lékaři motivují své pacienty zdůrazňováním důležitosti prevence pro zachování fyzického zdraví, neboť nemoc má dopad na sociální a ekonomickou stabilitu. Dotazovaní se shodli, že lepší spolupráce je s aktivním klientem. Aktivního klienta popisují jako vzdělaného člověka, který přijde ještě před subjektivními a objektivními projevy potíží, člověka zodpovědného, který se má rád. Často za aktivního pacienta pokládají spíše ženy, které na prevenci dle jejich názoru hledí více než muži. Obecně se shodují, že jejich pacienti nedodržují zdravý životní styl a v tomto ohledu jsou spíše pasivní.

5. Orientace pacientů v systému preventivní péče

V kategorii „Orientace v systému preventivní péče“ nám lékaři potvrdili, že pacienti spíše nedodržují preventivní prohlídky. Přesto se lékaři domnívají, že jejich pacienti znají důležitost prevence. U své cílové skupiny se ptají na návštěvy specialistů nejčastěji z oboru gynekologie u žen, diabetologie, stomatologie, neurologie, ortopedie, kardiologie.

6. Informovanost pacientů o svém zdravotním stavu z pohledu preventivní péče

V kategorii „Znalosti o zdravotním stavu“ nás mimo jiné zajímalo, jaké informace ve smyslu prevence dotazovaní aktivně pacientům podávají. Jedná se o očkování, screeningová vyšetření, dále o rizikové faktory různých onemocnění, zdravý životní styl, prevenci obezity, důležitost udržování normotenze. Z dalších odborníků doporučují svým pacientům nejčastěji kardiologa, diabetologa, pneumologa, neurologa, ortopeda, dermatologa, gastroenterologa, revmatologa, oftalmologa, urologa, nefrologa a dále specialistu dle jejich aktuálních potíží. Otázku změny životního stylu řeší v ordinaci nejčastěji s nově zjištěnými diabetiky, obézními pacienty, hypertoniky, pacienty se zvýšenou hladinou cholesterolu. Uvádějí, že je alarmující, že pacient sám aktivně zájem o změnu životního stylu často nemá a lékař je v této oblasti musí sám upozornit.

7. Dotazy pacientů na informace uvedené na obalech potravin

V neposlední řadě nás zajímalo, jestli se pacienti ptají svého praktického lékaře na informace, které jsou uvedeny na obalech potravin. Ve třech případech nám dotazovaní odpověděli, že se setkali s touto otázkou u diabetiků, u ostatních pacientů se s touto otázkou nesetkali.

DISKUZE

Dle dotazovaných lékařů je systém preventivní péče v České republice nastaven dobře a efektivně, i když, jak sami uvádějí, je samozřejmě nadále co zlepšovat. Rozsah a periodicita provádění preventivních prohlídek v České republice je dán legislativně, a to konkrétně Vyhláškou č. 70/2012 o preventivních prohlídkách (19).

Důležitá je motivace pacientů k prevenci, upozornění na konání prohlídky je však nenahraditelné. Avšak v některých studiích se objevuje názor lékařů, že aktivita má vycházet od samotného pacienta, který je nositelem svého zdraví (16). Pro pacienta je důležité vědět, kdy by měl prohlídku absolvovat. Informace pro ně dostupné jsou ve formě různých přehledných brožur, např. uvádíme brožuru projektu Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) ve spolupráci s Centrem prevence „Nezapomínejme na preventivní prohlídky aneb zdraví naproti“ (10). K efektivitě přispívá jednoznačně i aktivita ze strany státu, konkrétně adresné zvaní pojištenců na preventivní prohlídky, na čemž je založen např. i projekt MZ ČR ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami s názvem „Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR – screeningové programy“. Jedním z hlavních cílů je zamezit dlouhodobě vzrůstající tendenci k výskytu nádorových onemocnění, konkrétně tlustého střeva a konečníku, prsu a děložního čípku. Projekt má za cíl zvýšit návštěvnost preventivních vyšetření, která dokáží odhalit nádorová onemocnění včas. Zdravotní pojišťovny zvou ty své klienty, kteří patří do cílové skupiny a zároveň preventivní prohlídku v poslední době neabsolvovali. Neméně důležitá je pak celorepubliková informační kampaň zaměřená na širokou veřejnost (8).

Dotazovaní pozitivně hodnotí benefity některých pojišťoven v rámci preventivní péče a upozornění pojišťoven na čas preventivních prohlídek. Je třeba zmínit, že od července 2013 MZ ČR pravidelně zveřejňuje zůstatky na fondech zdravotních pojišťoven. Patří sem i tzv. Fond prevence, jež slouží k úhradě služeb, které jsou nad rámec veřejného zdravotního pojištění (např. očkování proti klíšťové encefalitidě) (7). Z tohoto fondu pak pojišťovny nabízené benefity hradí. Řadíme sem benefity na prevenci kardiovaskulárního onemocnění, diabetes mellitus, poruch duševního zdraví, onkologických onemocnění či očkování (18, 21). V současné době největší zůstatky vykazuje fond pojišťoven 211, 205 a 111, je však důležité vzít v úvahu velikosti kmenů jejich pojištěnců (7).

Všeobecná preventivní prohlídka se provádí jednou za 2 roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední všeobecné preventivní prohlídky (19). Respondenti doporučují provádět preventivní prohlídky jednou ročně a snížit věkovou hranici u některých screeningových vyšetření (konkrétně mamografii) s ohledem na výskyt některých závažných onemocnění u čím dál mladších pacientů. V tomto směru se vyjadřovali respondenti ve studii Bloy a Rigal (3), kde se praktičtí lékaři přiklánějí k individualizovanému přístupu v rámci preventivní péče.

Dotazovaní se shodují, že jejich pacienti jsou informacemi v oblastech péče o zdraví spíše zahlceni. Zmiňují některé velmi odborné a fundované pořady v televizi, v rádiu, časopisy, letáky odborných společností, pojišťoven a výrobců konkrétních preparátů, doporučují konkrétní webové stránky, články od odborníků. Naopak nedoporučují svým pacientům věřit seriálům a internetovým zdrojům, které postrádají názor odborníka v dané problematice, jako jsou diskuzní fóra nebo lidové poradny vedené laiky. V mnohém může v budoucnu pomoci v současné době i problematika telemedicínské léčby, jejímž cílem a zároveň i největších předností je kladení důrazu na preventivní léčbu (11).

Lékaři byli dále dotazováni na to, jak jsou příbalové letáky léčivých přípravku pro jejich pacienty srozumitelné. V této otázce se lékaři shodují, že se jedná především o právní ochranu výrobce, letáky jsou psány srozumitelně, avšak pacienty většinou vystraší množstvím nežádoucích účinků léků. Příbalová informace je povinnou součástí každého balení léku a pacientovi poskytuje základní údaje týkající se především užívání daného léku. Požadavky na vlastní podobu příbalového letáku jsou definovány shodně pro všechny státy Evropské unie a jsou dostupné na internetových stránkách Evropské komise (4). Důležité je, aby informace byly čitelné a srozumitelné, a to i pro občany se zrakovým postižením. Veškeré aktuálně platné příbalové letáky jsou proto k dispozici i v elektronické podobě v Databázi léků na portálu Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) (www.olecich.cz) (12), nebo na stránkách SÚKL (13), kde je možné si potřebné texty dle potřeby zvětšit, a to i při čtení na mobilním zařízení. Konkrétně webová stránka SÚKL (www.olecich.cz) je určena pro širokou laickou veřejnost. Jejich cílem je zejména vzdělávat a informovat veřejnost v oblasti lékové problematiky, nenahrazují však komunikaci s lékařem ani lékárníkem (12). Dotazovaní sami zdůrazňují, že při preskripci nového preparátu vždy ještě předem upozorňují pacienta na komplikace a nežádoucí účinky a účinky konkrétního preparátu vysvětlují.

V oblasti prevence a preventivních prohlídek je nejdůležitější samotná motivace pacientů k péči o své vlastní zdraví a motivace lékařů tyto prohlídky provádět. Dle dotazovaných lékařů pacienty motivuje obava o vlastní zdraví či život, strach ze ztráty zaměstnání, omezení soběstačnosti, pasivní pacienty motivuje k prevenci rodina. Praktický lékař nemá žádný nástroj, jak pacienta k návštěvám donutit. Pacient může pozvánku na preventivní prohlídku přijmout či ignorovat. Lékaře na druhé straně má motivovat k provádění preventivní prohlídky úhradová vyhláška pro rok 2016, a to navýšením kapitační platby, která počítá s tzv. pozitivní motivací lékaře (9). Na straně pacienta dotazovaní uvádí, že lepší spolupráce je s tzv. aktivním pacientem, popisují jej jako vzdělaného člověka, který za lékařem přijde ještě před subjektivními a objektivními projevy potíží. Přiznávají však, že aktivních pacientů mají však mnohem menší procento. Dotazovaní lékaři pacienty informují o pravidelném a nepravidelném očkování, screeningových vyšetření, dále o rizikových faktorech různých onemocnění, o zdravém životním stylu, prevenci obezity a o důležitosti udržování normotenze. Studie, která byla zaměřena na názor britských a polských praktických lékařů, ukázala, že v porovnání s polskými se většina britských lékařů věnuje dalším oblastem, jako je sledování glykemie, hladině lipidů, ale také prevenci užívání alkoholu a tabákových výrobků (5).

Dále dotazovaní často zmiňovali problematiku očkování proti chřipce. V České republice probíhá očkování proti sezonní chřipce na základě doporučeného postupu jako nepovinné, dobrovolné očkování. Vakcinace se zvláště doporučuje osobám s chronickým onemocněním, u nichž onemocnění chřipkou obvykle vede ke zhoršení jejich základního onemocnění, a osobám, u nichž existuje vysoké riziko výskytu komplikací po onemocnění chřipkou. Očkování je doporučeno starším osobám ve věku 65 a více a osobám s chronickým onemocněním dýchacího systému, srdce a cév, ledvin a jater atd. (6). Dotazovaní uvádí, že na očkování se ptají převážně tyto skupiny pacientů.

V neposlední řadě byli lékaři dotazováni, zda se na ně pacien-ti obrací s dotazem na informace uvedené na potravinách. Tyto informace jsou dané zákonem (20). Sedm respondentů z deseti uvádí, že pacienti o tyto informace zájem nemají. Pouze tři respondenti zmínili zájem ze strany diabetiků. Výživa je pak rozsáhlou oblastí, které by měla být věnována pozornost v rámci preventivních prohlídek, na což poukazuje studie Ball et al. (1), v níž autoři jasně vymezují důležitost provádění intervencí zaměřených na výživu pacientů se zřetelem na chronická onemocnění, jako je hypertenze, diabetes mellitus apod.

ZÁVĚR

Systém preventivní péče v České republice je v současné době nastaven dobře a efektivně. Vždy ale bude záležet na přístupu jak lékařů, tak hlavně samotných pacientů k preventivním prohlídkám a prevenci onemocnění obecně. Lékaře je možné pozitivně motivovat zvýšením kapitační platby v úhradové vyhlášce, pacienty je třeba motivovat důslednou informovaností, poskytováním srozumitelných informací a aktivní výzvou k preventivním prohlídkám. Pacienti by preventivní prohlídky neměli podceňovat, zapomínat na ně, i když se momentálně cítí zdraví. Tyto prohlídky mohou odhalit případné problémy dříve, než se dostaví vážné obtíže. Případná léčba onemocnění, diagnostikovaného včas je jednodušší, rychlejší a levnější a mnohdy prognosticky úspěšnější.

Tento výzkum je podpořen účelově vázanými prostředky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích pro rozvoj vědy a výzkumu, číslo: ZGO2016_001.

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. František Dolák, Ph.D.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

U Výstaviště 26, 370 01 České Budějovice

e-mail: FDolak@zsf.jcu.cz