Může být krátkodobý pobyt v hospici přínosný?

Overview

Mnoho pacientů bývá k paliativní hospicové péči odesíláno v těžkém klinickém stavu s životní prognózou čítající jen několik desítek hodin. Během krátkodobé hospitalizace je obtížné optimálně naplnit potřeby nemocného a jeho rodiny, rovněž bývají kladeny vyšší nároky na ošetřující personál. Jsou uvedeny tři kazuistiky, ve kterých byla krátkodobá hospitalizace rodinou vnímána jak pozitivně, tak negativně a je diskutováno o příčinách takto odlišného hodnocení krátkodobých hospitalizací. K prevenci krátkodobých hospitalizací přispívá systematická propagace paliativní hospicové péče a vzdělávání zdravotníků v této oblasti.

Klíčová slova:
paliativní péče – krátkodobá hospicová péče – umírání

ÚVOD

Paliativní péče poskytovaná v lůžkových hospicových zařízeních poskytuje komplexní služby zaměřené na biologické, psychologické, sociální a spirituální potřeby nemocných (7). Krátká doba hospitalizace v trvání 1 či 2 dní není výjimkou (2). Klade však vysoké nároky na adaptaci nemocného a neumožňuje využít všechny vymoženosti, které toto zařízení nabízí. Za určitých podmínek může být i krátkodobá hospitalizace vnímána rodinou nemocného jako přínosná, v jiných případech vyznívá hodnocení negativně. Jsou uvedeny tři krátké kazuistiky z vlastního pracoviště.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Do hospice byl v 9.20 hodin z domova přijat 64letý muž s diagnózou akutní myeloidní leukemie, který byl v péči rodiny. Při přijetí nereagoval na slovní, taktilní ani algické podněty. Přítomny byly příznaky oběhového selhávání s TK 75/60 s tachykardií 140 pulzů za minutu. Nemocný zemřel v den přijetí v 16.00 hodin v přítomnosti rodinných příslušníků, kteří ocenili zajištění ošetřovatelské péče a také psychickou podporu, které se jim dostalo.

Kazuistika 2

Žena, 67let, s diagnózou hepatocelulárního karcinomu byla přijata do hospice z domácího prostředí v 10.30 hodin. Při přijetí byla schopna verbální komunikace, trpěla bolestí, která byla velmi intenzivní navzdory aplikovaným opioidům. Již několik dní nebyla schopna perorálního příjmu, patrný byl ikterus a dehydratace, kromě bolestí ji sužovala žízeň. Byla zajištěna analgetizace a přívod tekutin. Nemocná zemřela v klidu ve spánku v den přijetí v 22:15 hodin. Rodina ocenila odborný přístup ošetřujícího personálu, který zajistil mamince klidný odchod.

Kazuistika 3

Polymorbidní žena, 84let, s projevy povšechné aterosklerózy, kardiální insuficiencí a demencí byla doporučena k paliativní hospicové péči z klinického pracoviště. Vzhledem k předpokládané špatné prognóze jí nebyla při nemožnosti zajistit perorální výživu zavedena ani nazogastrická sonda. Při přijetí do hospice nebylo s nemocnou možné navázat verbální kontakt, reagovala pouze na algické podněty. Zemřela do 24 hodin po přijetí. Syn nemocné vyjádřil svou nespokojenost s postupem klinického pracoviště. Překlad pokládal za neetický a nehumánní.

DISKUZE

Optimální doba, po kterou by měla být nemocnému poskytována paliativní péče v posledních dnech jeho života, je stále diskutována. Za krátkou je pokládána délka pobytu trvající7 dní či méně (5), jiní autoři pokládají za krátkou hospitalizaci pobyt v hospici v délce 2 týdnů či méně (10).

Jak pracovníci hospiců, tak pečující z řad rodinných příslušníků nahlížejí na krátkodobé hospitalizace různě. Pro některé jsou to okamžiky plné chaosu a vypjatých emocí, jiní v pozdním přijímání nemocných větší problémy nespatřují (1, 4). Některá zjištění však podporují názor, že vyšší benefit pro nemocné lze očekávat při delším pobytu v hospici (6).

V Hospici na Svatém Kopečku zemřelo v roce 2010 celkem 231 nemocných, z toho 18,6 % (43 nemocných) do 48 hodin (2). V roce 2015 zemřelo v témže zařízení celkem 179 nemocných, z toho do 48 hodin zemřelo 11,7 % (21 pacientů). Za jeden z faktorů tohoto příznivého vývoje lze pokládat systematickou propagaci hospice s cílem zvýšit informovanost o možnostech poskytované péče nejen mezi zdravotníky, ale rovněž mezi laiky.

Je velmi pravděpodobné, že zvláště v těch případech, kdy jsou v hospici zavedena systémová opatření, která dokážou dostatečně rychle a pružně reagovat na potřeby nemocných, může být i krátká hospitalizace pokládána za přínosnou (8).

Patrné bývá rozdílné hodnocení pozdních překladů z domova anebo ze zdravotnických zařízení. Pokud je nemocný do hospice přijat z domova, přináší překlad, byť pozdní, pocit úlevy rodinným příslušníkům. Přestože se rozhodně nejedná o optimální průběh, není třeba propadat terapeutickému nihilismu. Avšak překlad nemocného ze zdravotnického zařízení, který však pro pokročilé onemocnění není schopen běžné verbální komunikace či dokonce oběhově selhává a který v hospici záhy umírá, se setkává s oprávněnými výčitkami ze strany rodiny, která poukazuje na nevhodnost stresujícího transportu a pochopitelně nechápe, proč nebyl nemocnému v závěru života poskytnut potřebný klid. Je s podivem, že tito nemocní bývají do hospice často překládáni z renomovaných klinických pracovišť. Tento postup svědčí nejen o nepochopení principů a cílů paliativní péče, ale rovněž o nedostatku etického cítění a empatie.

Z hlediska objektivního posouzení zde řešené problematiky je však nutné vyslovit zásadní námitku. Průběh krátkodobé hospitalizace bývá ve studiích hodnocen hospicovými profesionály anebo rodinami nemocných. Z pochopitelných důvodů, které vycházejí z možnosti velmi omezené komunikace při vážném klinickém stavu, však chybí hodnocení názorů od těch, kterých se délka doby strávená v hospici týká nejvíce, tedy samotných pacientů. Pozdní převážení umírajících do hospice pro ně nepochybně představuje značnou zátěž. Dle našich zkušeností se lze u většiny z nich setkat s projevy alodynie a jakákoliv manipulace s nimi vyžaduje značnou šetrnost (3). Při převozu sanitním vozem a opakovaném překládání však jistě nelze dyskomfort vyloučit, a to ani při největší možné ohleduplnosti.

Za hlavní příčiny pozdního přijetí do hospice lze stanovit pozdní diagnózu, kdy se onkologické onemocnění klinicky manifestuje až ve fázi generalizace a trvání na kurativních léčebných postupech, jejichž indikace již bývá pochybná. Svou úlohu sehrává i snaha rodiny pečovat o nemocného co nejdéle až do chvíle, kdy se pro ni stává fyzická a emoční zátěž neudržitelnou, či když nedokáže zvládnout stále náročnější ošetřovatelskou péči (9). Nejen rodina, ale i méně informovaní zdravotníci bývají zaskočeni náhlým zhoršením celkového stavu, které nastává v takzvané fázi zlomu (7). Nezřídka rodinní příslušníci řešívají obtížnou situaci přivoláním služby rychlé zdravotnické pomoci, což často kontrastuje s faktem, že v předchozích dnech nabízenou péči v lůžkovém hospici odmítli. Z tohoto důvodu se snažíme při jednáních s rodinami na možnost dramatického zhoršení stavu předem důrazně upozorňovat. Ojedinělou příčinou pozdního přijetí může být nedostatek volných lůžek v hospici. Nepříjemnostem však lze předejít včasnou indikací paliativní péče, kdy může personál hospice přijímání nemocných lépe rozvrhnout a naplánovat.

Dosažení optimální doby pobytu v hospici v závěru bývá často nedosažitelným úkolem. Mnoho nemocných přichází k hospitalizaci doslova v posledních hodinách. Za daných podmínek je nezbytné se této skutečnosti přizpůsobit a snažit se pružně a dynamicky naplňovat potřeby nemocného i jeho rodiny i v tomto krátkém, ale v životě člověka důležitém čase. Tato situace klade zvýšené nároky i na ošetřující personál. Prevenci krátkodobých hospitalizací lze dosahovat trvalou a systematickou propagací paliativní hospicové péče a vzděláváním zdravotníků v oboru paliativní medicína.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc.

Hospic na Svatém Kopečku

Sadové nám. 24, 772 00 Olomouc-Sv. Kopeček

e-mail: drkala@centrum.cz