Infarkt myokardu jako první příznak esenciální trombocytémie u mladého muže

Overview

Kazuistika popisuje případ mladého muže s diagnostikovaným akutním infarktem myokardu, v anamnéze bez významnějších kardiovaskulárních rizik, kromě kouření. Podle změn v krevním obraze byla jako příčina vzniku infarktu myokardu určena trombocytóza, která byla následně diagnostikována jako esenciální trombocytémie. Esenciální trombocytémie je vzácné onemocnění častěji se vyskytující spíše u starší populace, výskyt v mladším věku je ojedinělý, ale přesto je důležité na tuto diagnózu myslet. Tato kazuistika chce upozornit na riziko vzniku trombotických komplikací u esenciální trombocytémie. Aby bylo možné předejít těmto mnohdy fatálním komplikacím, je důležitá včasná diagnostika, určení míry rizika vzniku komplikací a následná léčba či sledování vývoje tohoto onemocnění. Obecně je hlavní příčinou vzniku infarktu myokardu ateroskleróza, nicméně u mladších pacientů je nutné myslet i na méně obvyklé rizikové faktory, jako je např. právě esenciální trombocytémie.

Klíčová slova:
esenciální trombocytémie – infarkt myokardu – trombocytóza – trombóza

ÚVOD

Esenciální trombocytémie (ET) patří do skupiny chronických myeloproliferativních onemocnění spolu s dalšími onemocněními, jako je chronická myeloidní leukémie, polycytémie vera a chronická idiopatická myelofibróza. Všechny patří mezi onemocnění kostní dřeně charakterizováné nadprodukcí krvinek nebo buněk vaziva kostní dřeně (13). U ET se jedná o nadprodukci hlavně buněk megakaryocytární řady, což se projevuje vyšším počtem trombocytů v periferní krvi. Incidence ET se uvádí od 0,59 až do 2,53/100 000 obyvatel, prevalence je 30/100 000 obyvatel. Věkový medián je 65–70 let, třebaže věkové rozmezí je daleko širší. Až dvakrát častěji je toto onemocnění diagnostikováno u žen než u mužů (2). Diagnostika je založena na nových histopatologických kritériích, která by měla být v souladu s klinickými a laboratorními charakteristikami (10). Toto onemocnění probíhá až v polovině případů bezpříznakově, u druhé poloviny dochází k trombotickým či krvácivým projevům, časté jsou okluze periferního řečiště hlavně v akrálních partiích, projevující se parestéziemi vzácněji až gangrénou, méně časté jsou trombózy velkých cév hlavně v oblasti splanchniku, dále i plicní embolie či trombózy koronárních tepen (13). Akutní koronární syndrom se vyskytuje u 9,4 % případů ET (3). Právě infarkt myokardu (IM) byl prvním projevem ET u našeho pacienta.

VLASTNÍ SDĚLENÍ

Pětatřicetiletý pacient se dostavil na příjmovou interní ambulanci s údajem o zvracení krve a bolestmi břicha a hrudníku. V rodinné anamnéze bez výskytu sledovaných onemocnění, v osobní anamnéze pouze stav po exstirpaci ulcerací v podpaží, bez chronické medikace. Abúzus alkoholu pacient negoval, udával 20–30 cigaret a osm šálků kávy denně, pracoval jako automechanik, alergie negoval.

Nynější onemocnění pacient hodnotil jako prasklý žaludeční vřed, což se projevilo údajným zvracením krve. Pacient se s žaludečními vředy nikdy neléčil. Začátek potíží udával před 4 dny, kdy měl od rána trvající bolesti na hrudi v dolní části sterna až v epigastriu. Bolesti byly intenzivní, tlakového charakteru trvající asi 1 hodinu, v mírnější podobně přetrvávaly do druhého dne, poté vymizely. Při bolestech pacienta brněla levá polovina těla, poléval jej studený pot, měl pocit na zvracení a následně několikrát zvracel, ve zvratcích popisoval kousky sražené krev, po vyzvracení nastala úleva. Následující den se již cítil dobře, nezvracel, stolice byla řidší, hnědá bez příměsi krve. Události předcházely 14 dní trvající mírné tlakové bolesti za dolním sternem hlavně při rozčilení, spontánně ustupující.

Objektivní nález při fyzikálním vyšetření byl v normě, krevní tlak byl 110/70, akce srdeční pravidelná s TF 110/min, dechová frekvence 16/min, srdeční ozvy ohraničené, dýchání alveolární čisté, břicho palpačně nebolestivé, peristaltika přítomná, per rektum zbytky hnědé stolice, normostenik s BMI 25. Na EKG křivce byly známky subakutního Q infarktu myokardu přední stěny, sinusová tachykardie s frekvencí 110/min, převody v normě, srdeční osa intermediální, QS V₁–V₄, aVL, ST elevace s bifázickou vlnou T V₁–V₄.

V základním biochemickém vyšetření krve byla vyšší hladina CRP 86,3 mg/l a izolovaná elevace ALT 1,19 µkat/l, amyláza byla v normě. Odběr byl doplněn o kardiální enzymy, kde byla vyšší hladina laktátdehydrogenázy 20,61 µkat/l, troponinu T 4,974 µg/l, kreatinkináza 34,05 µkat/l, myoglobin 67,6 µg/l byl v normě. Krevní obraz byl bez známek krvácení, hemoglobin a erytrocyty byly v normě, byla přítomna leukocytóza 23,5 × 10⁹/l leukocytů a trombocytóza 1105 × 10⁹/l trombocytů, trombocytový hematokrit byl 7,47 ml/l, norma je do 3,5 ml/l.

Pro známky ST infarktu myokardu byla konzultována koronární jednotka, kam byl pacient přijat. Zde bylo doplněno echokardiografické vyšetření, na kterém byla popsána mírná systolické dysfunkce levé komory s ejekční frakcí 45 % a akineze přední stěny. V levé komoře byl nalezen čerstvý trombus velikosti 10 × 17 mm. Byla provedena časná selektivní koronarografie s nálezem uzávěru RIA (ramus interventricularis anterior). Během perkutánní koronární intervence byl aspirován trombus a zaveden stent s výsledkem parciální revaskularizace. Další postup byl konzervativní. Pro nález trombu byly nasazeny do medikace nízkomolekulární hepariny a byla zahájena antikoagulační terapie trojkombinací – kumariny, kyselina acetylsalicylová a clopidogrel. Pro anamnestický údaj hematemézy bylo doplněno gastroskopické vyšetření se závěrem ezofagitidy II. stupně a fragilní sliznice bulbu duodena, bez nálezu zdroje krvácení či zbytků krve a následně byla zahájena antiulcerózní medikace.

Další došetření trombocytózy probíhalo cestou hematologické ambulance, kde byl doplněn krevní obraz s diferenciálním rozpočtem na sklo, flow cytometrie periferní krve, odběry na PCR vyšetření genů BCR/ABL a JAK2 a biopsie kostní dřeně. Na ultrazvukovém vyšetření břicha nebyly zvětšeny parenchymatózních orgány ani lymfadenopatie. Onemocnění bylo diagnostikováno jako chronické myeloproliferativní onemocnění typu esenciální trombocytémie s negativními geny BCR/ABL a JAK2. Byla zahájena cytoredukce hydroxyureou a dále terapie anagrelidem s další dispenzarizací na této ambulanci.

DISKUZE

Akutní infarkt myokardu je definován jako nekróza myokardu vznikající na podkladě uzavření koronární tepny. Věkový průměr pacientů s IM je vyšší než 60 let. V České republice je největší výskyt u pacientů ve věkovém rozmezí 70–79 let (4). IM se však může vyskytovat i u mladších jedinců, podíl z celkového počtu pacientů s IM se odhaduje na 2–10 % pacientů mladších 40–45 let dle konkrétních autorů (14). Nejčastější příčinou tepenného uzávěru je ateroskleróza. Obecně patří mezi rizikové faktory pro vznik IM věk, pohlaví, diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidémie a hypercholesterolémie, kouření, rodinná anamnéza, obezita, nedostatek fyzické aktivity a další. U mladších pacientů patří mezi nejčastěji se vyskytující rizikové faktory také pozitivní rodinná anamnéza, kouření, hypercholesterolémie, obezita a vysoký tlak (7). Kromě těchto rizikových faktorů spojených se vznikem aterosklerózy se u mladých pacientů jako příčina IM objevují další interní onemocnění, jako jsou hyperkoagulační stavy, např. ET jako v našem případě, dále mikroembolizace do koronárních tepen, např. při endokarditidě nebo invazivních katetrizačních metodách, koronární vaskulitidy, vrozené anomálie koronárních tepen a jiné. Tyto příčiny jsou však velmi vzácné a u některých je jejich podíl na vzniku IM diskutabilní (14).

Trombocytóza neboli trombocytémie je definována jako počet trombocytů vyšší než 450 × 10⁹/l (12), u našeho pacienta při prvním záchytu byla hladina trombocytů 1105 × 10⁹/l. Jako primární trombocytóza je označována zvýšená hladina trombocytů způsobena změnou v produkci hematopoetických buněk. Sekundární, neboli reaktivní trombocytóza, je způsobena nadměrnou tvorbou trombocytů z polyklonálních prekurzorových buněk (10, 12). Vyskytuje se u akutních i chronických infekčních onemocnění, dále u nádorových procesů, u pacientů po splenektomii, při nedostatku železa a u dalších stavů. Počet trombocytů většinou nepřesáhne množství 1000 × 10⁹/l (10), dle Schafera (2004) má reaktivní trombocytózu 88 % pacientů s počty trombocytů nad 500 × 10⁹/l a 82 % pacientů s počtem trombocytů pod 1000 × 10⁹/l (9). ET patří mezi primární trombocytózy, jedná se o myeloproliferativní onemocnění, u kterých dochází k postižení buněk kostní dřeně. U ET se jedná hlavně o buňky megakaryocytární řady, což se projeví zvýšeným počtem trombocytů v periferní krvi, tyto trombocyty jsou také z části patologické, objevuje se u nich anizocytóza, mikro- i makrotrombocyty, agranulární trombocyty anebo trombocyty s bizarními tvary. To vše zvyšuje u nemocných riziko trombotických, krvácivých i vazomotorických komplikací (6).

Asi u jedné třetiny až poloviny pacientů probíhá ET bezpříznakově. V dnešní době, kdy se vyšetření krevního obrazu provádí stále častěji, záchyt asymptomatických pacientů stoupá (6, 10). Objeví-li se příznaky, nejčastěji jde o trombotické komplikace, vyskytují se asi u 11–25 % případů při stanovení diagnózy. Objevují se jak arteriální, tak méně často žilní trombózy, embolizace do plic či do mozku, uzávěry splnachnických žil u 4 %, nebo jako v našem případě uzávěr koronárních tepen a vznik infarkt myokardu s incidencí 9,4 % (3). U 13–27 % nemocných jsou tyto komplikace příčinou smrti. Krvácivými komplikacemi trpí asi 2–5 % pacientů, jedná se hlavně o epistaxe, krvácení do trávicího traktu, horních cest dýchacích či mozku, dochází k nim většinou při vyšších hladinách trombocytů nad 1000 × 10⁹/l , kdy se na patogenezi podílí jak patologický trombocyt, tak vychytání von Willebrandova faktoru na trombocytech a jeho nedostatek. Krvácivé a trombotické komplikace se mohou vyskytovat jak samostatně, tak současně, míra rizika je závislá na hladině trombocytů. U 1/3 nemocných se objevují vazomotorické příznaky způsobené aktivací tromboxanu a následně mikrovaskulární trombotizací. Patří sem bolest hlavy, závratě, atypické bolesti na hrudi, parestézie a bolestivé zarudnutí končetin – erytromelalgie. Tyto příznaky dobře reagují na terapii kyselinou acetylsalicylovou (1, 5).

Co se diagnostiky týče, byla ET původně definována jako diagnóza per exclusionem po vyloučení sekundární trombocytózy. Dle novějších doporučení je určení diagnózy založeno na histopatologickém nálezu z biopsie kostní dřeně, např. WHO klasifikace z roku 2001 a následně její revize v roce 2008. V roce 2009 byla pro potřeby České republiky vytvořena vlastní diagnostická kritéria Českou pracovní skupinou pro Ph negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP), protože v doporučeních WHO se objevuje řada nepřesností. Dle těchto doporučení je pro diagnostiku ET podstatný histopatologický obraz v souladu s typickými rysy onemocnění (tab. 1). Zde je jediným problémem reprodukovatelnost nálezů v laboratořích s menšími zkušenostmi (8).

U našeho pacienta padlo podezření na ET, hlavně pro vznik IM v tak nízkém věku v kombinaci s trombocytózou v KO, bez známek sekundární příčiny trombocytózy. Při vyšetření krve u pacientů s ET mohou být zvýšené také další krevní řady, nejčastěji leukocyty, většinou do 20 × 10⁹/l s mírným posunem doleva – jako u našeho pacienta. Na ultrazvukovém vyšetření může být mírná splenomegalie, v našem případě měla slezina normální velikost. Jako další vyšetření následovalo cytogenetické vyšetření JAK2 a BCR-ABL mutace, obě tyto mutace byly negativní. U 40–50 % pacientů s ET bývá JAK2 mutace pozitivní, naopak u reaktivní trombocytózy se nevyskytuje vůbec. Přítomnost mutace JAK2 je nepříznivým prognostickým faktorem vzniku trombotické komplikace. Gen BCR-ABL bývá pozitivní u chronické myeloidní leukémie, u ET se nevyskytuje (1, 13). Další diagnostickou metodou je biopsie kostní dřeně, kde bývá nález dominantní proliferace megakaryocytární linie se zvýšeným počtem zralých megakaryocytů a odlišuje časná stadia myelofibrózy a myelodysplastické choroby (8, 11). Při první biopsii kostní dřeně u našeho pacienta byl vzorek špatně hodnotitelný a odpovídal spíše reaktivním změnám, při kontrolní biopsii s odstupem již však byly přítomny známky myeloproliferativního onemocnění.

Základem terapie ET je prevence trombotických a krvácivých komplikací. Toho se dosáhne snížením počtu trombocytů nebo oslabením jejich funkce. Mezi tromboreduktivní látky patří cytostatikum hydroxyurea, rekombinantní interfe-ron-α a anagrelid. V antiagregační terapii je hlavní kyselina acetylsalicylová, při nesnášenlivosti se používá tiklopidin, klopidogrel či indobufen. Konkrétní terapie se nasazuje podle individuálního rizika pacienta. U pacientů rizikových se začíná s tromboreduktivní terapií, když hladina trombocytů klesne pod 400 × 10⁹/l nasazuje se terapie antiagregační (8).

ZÁVĚR

Esenciální trombocytémie není příliš časté onemocnění, avšak komplikace tohoto onemocnění mohou být až fatální. Je důležité na něj myslet u pacientů s trombocytózou, a nejsou-li jasné příčiny pro reaktivní trombocytózu odeslat pacienta na specializované pracoviště k dalšímu došetření a následné terapii. Dále práce poukazuje na fakt, že infarkt myokardu zvláště u mladších pacientů může mít i jinou příčinu než aterosklerózu, jak je tomu u většiny hlavně starších pacientů.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Hana Velanová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU

Jihlavská 340/20, 625 00 Brno

e-mail: velanova@mail.muni.cz