Centrum diabetologie a diabetologický program v IKEM

Diabetes mellitus patří bezesporu k celospolečensky nejzávažnějším onemocněním s významnými zdravotnickými a ekonomickými dopady. Každých 15 let se počet registrovaných diabetiků téměř zdvojnásobuje a problémem je zejména rozvoj dlouhodobých mikro- a makrovaskulárních komplikací. V České republice se prevalence diabetu pohybuje kolem 8 %.

Vzhledem k multiorgánovému poškození je diabetes onemocněním, které zasahuje snad do všech medicínských oborů a vyžaduje komplexní mezioborový přístup. Uvedená skutečnost vedla ve světě i u nás k formování tzv. diabetologických center, která mají komplexní mezioborovou péči nemocným s diabetem poskytovat.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, diabetologická centra, prevence, diagnostika, léčba.

Úvod

Diabetes mellitus patří bezesporu k celospolečensky nejzávažnějším onemocněním s významnými zdravotnickými a ekonomickými dopady. Každých 15 let se počet registrovaných diabetiků téměř zdvojnásobuje a problémem je zejména rozvoj dlouhodobých mikro- a makrovaskulárních komplikací. V České republice se prevalence diabetu pohybuje kolem 8 %.

Počátkem roku 2010 bylo podle údajů ÚZIS registrováno přes 784 000 nemocných, z toho téměř 83 000 s onemocněním ledvin v důsledku diabetické nefropatie, přes 94 000 s diabetickou retinopatií a téměř 44 000 pacientů se syndromem diabetické nohy. Příčinou úmrtí 75 % těchto nemocných jsou kardiovaskulární příhody, jejichž riziko je ve srovnání s nediabetickou populací dvojnásobné.

Vzhledem k multiorgánovému poškození je diabetes onemocněním, které zasahuje snad do všech medicínských oborů a vyžaduje komplexní mezioborový přístup. Uvedená skutečnost vedla ve světě i u nás k formování tzv. diabetologických center, která mají komplexní mezioborovou péči nemocným s diabetem poskytovat.

Historie

V IKEM se diabetologický program pevně etabloval vedle programu kardiovaskulárního a transplantačního až na počátku 90. let. Jeho kořeny však sahají hluboko do let padesátých a šedesátých. Na půdě tehdejšího Ústavu pro výzkum výživy lidu, pro jehož zaměření bylo důležité studium metabolismu tuků a sacharidů, a z klinického hlediska tudíž i diabetu, vzniklo oddělení klinické diabetologie a silné oddělení experimentální fyziologie.

Diabetologickou skupinu vedl Jaroslav Páv, pozdější profesor III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK. Za jeho působení byla pozornost věnována zejména dietním přístupům v léčbě a byla zavedena metoda stanovení imunoreaktivního inzulinu v plazmě jako na prvním pracovišti u nás.

Mezinárodní ohlas získalo oddělení experimentální fyziologie vedené Pavlem Fabrym, kde pracovala řada osobností, jako byl A. Vrána, L. Kazdová, J. Wenkeová a další, jejichž práce v oblasti metabolismu sacharidů a zejména mobilizace, transportu a metabolismu tuků, se již v té době dočkaly mezinárodního uznání.

Právě experimentální fyziologie byla oddělením, které přežilo veškeré reorganizační změny a pokračovalo ve své činnosti i po zrušení Ústavu výživy a vzniku IKEM, kdy klinická diabetologie zpočátku stála ve stínu jasně etablovaného programu kardiovaskulárního a vznikajícího programu transplantačního. Na půdě tehdejší I. interní výzkumné základny fungovala diabetologická ambulance vedená Z. Slabochovou.

K částečnému oživení došlo po příchodu M. Anděla, dnešního profesora a děkana 3. lékařské fakulty UK. Za jeho působení zahájila činnost jednotka intenzivní metabolické péče s novými trendy v parenterální a enterální výživě a rozvíjet se začala intenzifikovaná léčba inzulinem.

K definitivnímu oživení diabetologie v IKEM došlo v 80. letech v souvislosti s rozvojem transplantačně-dialyzačního programu diabetiků, jehož motorem byl profesor V. Bartoš. Jeho zásluhou bylo také na půdě tehdejší I. interní výzkumné základny a později Kliniky diabetologie a experimentální terapie, jejímž se stal přednostou, zřízeno první hemodialyzační oddělení pro diabetiky v tehdejším Československu, a v r. 1983 byla provedena první kombinovaná transplantace pankreatu a ledviny u diabetika.

Rozvoj transplantačního programu u diabetiků si vynutil rozvoj celé široké klinické diabetologie, včetně intenzifikované léčby inzulinem, edukačních programů a péče o další vaskulární komplikace diabetu. Nelze opominout doc. J. Válka, který v této době vedl oddělení pro diabetes mellitus 2. typu a postaral se o rozvoj méně atraktivní, avšak velmi významné oblasti týkající se prevence kardiovaskulárních komplikací.

Současnost

V současné době je nositelem diabetologického programu IKEM Centrum diabetologie, jehož podoba se definitivně zformovala v roce 1998 po přestěhování klinických pracovišť do novostavby.

Centrum diabetologie IKEM je jedním z 16 akreditovaných diabetologických center v České republice. Kromě činnosti léčebně preventivní vyvíjí i aktivity výzkumné a výukové. Na rozdíl od všech ostatních center, jež volně působí v rámci interních klinik, obvykle fakultních nemocnic, má jasnou organizační strukturu. Zahrnuje

• lůžkové a ambulantní klinické pracoviště (Klinika diabetologie), a 
• pracoviště pro klinický výzkum (Laboratoř klinické patofyziologie).

Výzkum orientovaný na problematiku diabetu a metabolismu probíhá na dalších dvou experimentálních pracovištích, a to v

• laboratoři Langerhansových ostrůvků,
• oddělení metabolismu a diabetu.

Léčebně preventivní péče

Komplexní specializovanou péči o nemocné s diabetem zajišťuje Klinika diabetologie, která disponuje

• 29 lůžky (z toho 4 lůžka intenzivní metabolické péče),
• ambulantní částí,
• oddělením podiatrickým a edukačním,
• oftalmologickou ambulancí, a 
• psychologickou poradnou.

Klinika je zaměřena jak na použití metod preventivních, které mohou zastavit nebo alespoň zpomalit rozvoj diabetických orgánových změn, tak na léčbu komplikovaných případů s obtížnou metabolickou kompenzací a pokročilým orgánovým postižením.

V posledních letech došlo k rozvoji a posílení programu nutričního a endokrinologického. Kromě nemocných s diabetem jsou v péči také nemocní s endokrinopatiemi a s poruchami výživy

V průběhu roku 2009 zde bylo hospitalizováno asi 1 000 pacientů a provedeno přes 29 000 ambulantních ošetření.

Intenzifikovaná inzulinová léčba včetně použití inzulinových pump

Léčba inzulinovou pumpou patří stále k nejprogresivnějším metodám inzulinové léčby a má v IKEM dlouholetou tradici. Již začátkem 80. let zde bylo dr. Dryákovou takto léčeno téměř padesát nemocných, a to přístroji, které byly vyvinuty v Akademii věd. V posledních letech jsou k dispozici přístroje velikosti mobilního telefonu, kterými lze relativně přesně napodobit fyziologickou sekreci inzulinu. Předpokládají však, že si nemocný bude kontrolovat koncentrace krevního cukru glukometrem a dávkování dle potřeby upravovat.

Novinkou posledních dvou let jsou senzory ke kontinuálnímu měření glykémií, které se zavádějí do podkoží a aktuálně měří koncentraci cukru v intersticiální tekutině. Vydrží fungovat asi týden, a nemocný má možnost sledovat aktuální stav svého krevního cukru a přiměřeně na něj reagovat.

V České republice je inzulinovou pumpou léčeno asi 6 000 diabetiků, a IKEM paří k nejaktivnějším centrům. K 31. 12. 2009 bylo v registru osob léčených inzulinovou pumpou v IKEM téměř 600 nemocných, z nichž více než 98 % tvoří nemocní s diabetem 1. typu.

Možnosti hospitalizace na klinice k převodu na inzulinovou pumpu využívají diabetologové z celé České republiky, a počet nově zavedených pacientů se na klinice pohybuje kolem 50 za rok. Rovněž kontinuální monitorace glykémie je běžnou praxí. Zdravotní pojišťovny plně hradí čtyři monitorace za rok u nemocných, kteří nerozpoznávají hypoglykémie, či jsou špatně kompenzováni při léčbě inzulinovou pumpou.

Edukační program

Výuka nemocných zůstává základním přístupem v léčbě nemocných s diabetem. Probíhá ambulantní formou i během hospitalizace. Na klinice jsou tradičně organizovány týdenní edukační kurzy pro pacienty léčené inzulinem. Slouží nejen pacientům, kteří jsou doporučováni lékaři z celé republiky, ale školí se v nich také lékaři a sestry v diabetologii.

Důležitou roli v nich hrají specializované edukační sestry, které například v loňském roce poskytly přes 2 000 individuálních konzultací, podílely se na šesti týdenních skupinových edukacích pro diabetiky léčené inzulinem při hospitalizaci a několika rekondičních pobytech.

Prevence, diagnostika a léčba dlouhodobých komplikací diabetu

Právě komplexní péče o diabetické nemocné s multiorgánovými komplikacemi je pro IKEM typická. Většinu našich pacientů tvoří nemocní s diabetickou nefropatií v konečných stádiích renální insuficience, ale také nemocní s 

• diabetickou neuropatií,
• oftalmopatií,
• diabetickou nohou, a 
• kardiovaskulárními komplikacemi.

Samozřejmou součástí léčby je ovlivnění dalších rizikových faktorů cévních komplikací diabetu, jako jsou

• inzulinová rezistence,
• hyperlipoproteinémie,
• hypertenze, a 
• obezita.

Transplantační program u nemocných s diabetem

Jde o unikátní program v rámci ČR, který má v IKEM dlouholetou tradici a v povědomí lékařské veřejnosti je spojen se jménem prof. V. Bartoše. První kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu byla provedena v roce 1983 a postupně se stala rutinní klinickou metodou léčby nemocných s diabetem 1. typu a selháním ledvin.

V současné době je vedoucím tohoto programu profesor F. Saudek. Do sou­časné doby bylo provedeno téměř 400 trans­plantací pankreatu, a to zejména v kombinaci s transplantací ledviny. Těchto výkonů se provádí asi 25 za rok a výsledky jsou srovnatelné se špičkovými zahraničními pracovišti. Roční přežívání štěpů ledviny je přes 90 % a štěpů pankreatu 85 %.

Kromě pacientů, kteří současně podstupují transplantaci ledviny nebo kteří ji podstoupili již dříve, může být transplantace pankreatu indikována také u nemocných s mimořádně nestabilním průběhem, kteří trpí tzv. syndromem porušeného vnímání hypoglykémie, případně u kterých překotně progredují mikroantiopatické komplikace navzdory dostupným konzervativním opatřením.

Kromě nutnosti trvale užívat imunosupresivní léčbu spočívá hlavní nevýhoda orgánové transplantace pankreatu v její technické obtížnosti a nezanedbatelném riziku chirurgických komplikací. Proto se postupně vyvíjela metoda transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků, při které se ostrůvky nejprve oddělí od exokrinní tkáně a pak jsou teprve implantovány cestou vrátnicové žíly do jater.

Klinický program transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků nemocným s diabetem byl v IKEM zahájen v dubnu 2005. Do srpna 2010 bylo provedeno celkem 36 implantací ostrůvků u 28 C-peptid negativních pacientů s diabetem 1. typu.

• U 15 osob (21 implantací) byl hlavní indikací mimořádně labilní průběh diabetu provázený syndromem porušeného vnímání hypoglykémie při intenzifikované inzulinové terapii.
• V osmi případech byla provedena kombinovaná transplantace, a to pětkrát současně s ledvinou a třikrát současně s játry.
• U pěti pacientů podstupujících pankreatektomi byla provedena autologní transplantace ostrůvků.

S  výjimkou jedné primární afunkce vedla transplantace ostrůvků ke kompletní úpravě syndromu porušeného vnímání hypoglykémie. Jedenáct z patnácti pacientů v této skupině mělo po jednom roce signifikantní produkci C-peptidu (> 0,2 pmol/ml). Žádný pacient v průběhu jednoročního sledování nezemřel. Průměrná dávka inzulinu po allotransplantaci klesla z 37 na 14 j. inzulinu denně a celkem tři osoby mohly podávání inzulinu přerušit. U šesti osob se vyskytly závažné technické komplikace, které pouze ve dvou případech vyžadovaly chirurgickou revizi a neměly dlouhodobé následky.

Navzdory zlepšující se péči o nemocné s diabetem v ČR počet osob, které potřebují transplantační léčbu k léčbě diabetu, neklesá, a čekací listina se rozšiřuje (viz článek V. Bartoše: Transplantace pankreatu v IKEM).

Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy

Nemocní se syndromem diabetické nohy představují asi jednu třetinu hospitalizovaných, a kapacita pracoviště už nyní nestačí pokrývat vzrůstající počty pacientů. Bezesporu jde o jednu z nejzávažnějších invalidizujících komplikací cukrovky, která je příčinou 80 % všech netraumatických amputací, a systém péče o diabetickou nohu u nás není zdaleka uspokojivý.

Program péče o syndrom diabetické nohy v IKEM je veden profesorkou Jirkovskou. Nemocní s diabetickou nohou mohou být ošetřeni na podiatrické ambulanci pět dní v týdnu. V oblasti cévní  probíhá léčba ve spolupráci s dalšími pracovišti IKEM, která zajišťují rekonstrukční cévní výkony a radiologickou intervenci (viz článek Jirkovská: Aktuality v prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy, program podiatrické péče v IKEM).

Nutriční péče

Navazuje na program výživy, který byl jednou ze základních historických priorit IKEM. Od r. 2008 je v  provozu nutriční ambulance. Nutriční tým zajišťuje formou konziliárních vyšetření péči o veškeré malnutriční nemocné v IKEM, zejména před transplantací srdce, jater a ledvin. Počet nutričních konzilií se pohybuje v rozmezí 30–50 za měsíc.

Zahájen byl také program domácí parenterální výživy, v němž je v současné době trvale (24 hodinová služba na telefonu) sledováno sedm nemocných.

Endokrinologická problematika

V souvislosti se spojením vzdělávání v oborech diabetologie a endokrinologie došlo v posledních letech také k rozšíření endokrinologických provozů. Narostl počet ambulantních endokrinologických vyšetření. Založena byla osteologická ambulance a zahájeno bylo rutinní vyšetřování kostní denzity na nově zakoupeném denzitometru.

Počty hlavních výkonů prováděných na pracovištích CD IKEM uvádí tabulka 1.

Věda, výzkum a výuka

Výhodou IKEM je propojení klinických a experimentálních pracovišť. Výzkum v oblasti metabolismu tuků a sacharidů, nutrice a inzulinové rezistence zde má dlouholetou tradici.

V posledních letech je výzkum více orientován na

• prevenci a léčbu orgánových komplikací diabetu,
• příčiny a projevy inzulinové rezistence,
• nové způsoby diagnostiky a léčby syndromu diabetické nohy,
• otázky transplantace Langerhansových ostrůvků, a 
• výzkum alternativních zdrojů inzulin-produkující tkáně.

Centrum diabetologie je zapojeno do výuky klinické diabetologie, endokrinologie a výživy a poskytuje specializované stáže pro lékaře ve specializační přípravě, studenty lékařských fakult a zdravotní sestry. Je sídlem subkatedry diabetologie IPVZ. Více než 15 let organizuje 2–4x ročně kurzy v diabetologii určené pro praktické lékaře (informace na www.ipvz.cz). Pro potřeby nemocných, lékařů i sester vzdělávajících se v oboru byla vydána řada edukačních materiálů a monografií, z nichž několik má za sebou opakované vydání (1–9).

prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc
Centrum diabetologie IKEM
Vídeňská 1958
140 21 Praha 4 - Krč
E-mail: terezie.pelikanova@ikem.cz