Chronická poškození triangulárního fibrokartilaginosního komplexu

Overview

Autoři představují jednu z příčin chronických bolesti na ulnární straně zápěstí, kterou je poškození triangulárního fibrokartilaginostního komplexu (TFCC). V letech 2006 a 2007 provedli celkem 148 artroskopií zápěstí. Chronické poškození TFCC bylo zjištěno u 78 zápěstí u 74 pacientů. U 4 pacientů byla operována obě zápěstí. Jednalo se o 52 žen a 22 mužů v průměrném věku 44,6 roků. Dominantní končetina byla u 48 pacientů. Jednotlivá poškození dle Palmerovy klasifikace byly: typ II. A 17 pacientů, typ II. B 22 pacientů, typ II. C. 16 pacientů, typ II. D 19 pacientů a typ II. E 4 pacienti. U pacientů, kteří měli před operaci příznaky na poškození TFCC (58 pacientů), byla během artroskopie provedena artroskopická resekce TFCC pomocí speciální elekrokoagulace (VAPR). U 6 pacientů ve věku nad 50let s chondomalacií hlavičky ulny byla provedena artroskopická resekci hlavičky ulny. U 4 pacientů mladších 50 let, kde byla zjištěna chondromalacie a po operaci přetrvávaly bolesti ulnární strany zápěstí, byla v druhé době provedena zkracovací osteotomie ulny. U 12 pacientů, kde byla zjištěna ruptura lunotriquetrálního kloubu a přetrvávaly bolesti, byla provedena v druhé době rekonstrukce lunotriquetrálního vazu.

Klíčová slova:
triangulární fibrokartilaginosní komplex, artroskopie zápěstí, zápěstí.

Úvod

Jednou z nejčastějších příčin bolestí na ulnární straně zápěstí jsou poškození triangulárního fibrokartilaginosního komplexu (TFCC). Z anatomického hlediska je TFCC homogenní strukturou skládající se z artikulárního disku, palmárních a dorzálních kolaterálních vazů, homologu menisku, ulnárního kolaterálního vazu a šlachy m. extensor carpi ulnaris (ECU). Tyto struktury v sebe přecházejí bez výraznějšího makroskopického rozlišení. Diskus je strukturou, která rozšiřuje kloubní plochu radia jako opěrný sloupec proximální karpální řady, proto se podílí na přenosu sil z předloktí na ulnární část zápěstí. Přibližně 20 % síly přenášené z distálního předloktí na karpus se přenáší přes ulnární stranu, tj. přes TFCC (8). Diskus je na palmární a dorzální straně zpevněn zahuštěnými příčně probíhajícími kolagenními vlákny, která jsou z anatomického hlediska považována za palmární a dorzální radioulnární vazy. Obr. 1 (11).

Tyto vazy jsou významnými stabilizátory distálního radioulnárního kloubu. Dalším stabilizátorem ulnokarpální části zápěstí je spodina šlachové pochvy ECU, která brání palmárnímu posunu karpu proti distálnímu předloktí. Samotná šlacha je stabilizátorem dynamickým. Palmární ulnokarpální vaz brání v hyperextenzi zápěstí a stabilizuje zápěstí při radiální dukci. Z oblasti radioulnárních vazů vstupují do disku cévy, takže palmární a dorzální část je nejlépe prokrvena a směrem k centru se prokrvení zhoršuje. Centrální část je působením sil a cévním zásobením predilekčním místem k degeneraci, případně perforaci disku.

K  poškození TFCC může dojít buď traumaticky, nebo chronickým přetěžováním. Na základě těchto zjištění vytvořil Palmer svoji klasifikaci, kde dělí poškození TFCC na

• traumatická (I.), a 
• degenerativní (II.) tab. 1. (8).

K akutnímu poškození TFCC může dojít jak samostatně, tak může být jako poškození sdružené při zlomeninách distálního radia, nebo zlomeninách kostí předloktí, kdy působící síly trhají interosseální membránu a distálně pak poškozují TFCC (4). Poškození TFCC je velmi často součástí zlomenin distálního radia zvláště u mladých jedinců, kteří mají pevné kosti. Chronickým přetěžováním může docházet k degenerativnímu poškození TFCC až jeho perforaci, kdy predispozičním faktorem je plus varianta ulny, kdy dochází k ulnokarpálnímu impingementu tj. chronickému komprimování centrální části disku mezi distální ulnu a kosti zápěstí, případně při chronické lunotriquetrální nestabilitě zápěstí, kdy patologicky pohybující se triquetrum roztrhá centrální část disku. Protože plus varianta ulny je oboustranně symetrická, objevují se bolesti často na obou zápěstích (8).

Diagnostika léze TFCC je klinicky velmi obtížná a k této diagnóze vede nález ulnární bolestivosti zápěstí při vyloučení lokálních degenerativních změn a karpální nestability (3, 5). Vyšetření karpu může zachytit omezení pronosupinace nebo pohyblivosti celého zápěstí, otoky dorsálně od TFCC a také palpovatelný nebo slyšitelný klik při rotacích předloktí nebo při radioulnárním úklonu. Na běžných rentgenových snímcích můžeme v předozadní projekci zaznamenat tzv. plus variantu ulny (distální ulna je delší než distální radius), mohou být patrné degenerativní změny na ulnární straně proximální části lunata, či proximální části triquetra, nebo na distální části hlavičky ulny. Patologii může potvrdit 3-kompartmentová zápěstní artrografie.

Nález kontrastu v oblasti distálního radioulnárního (DRU) kloubu potvrdí přítomnost TFCC perforace. Senzitivita artrografie u chronických lézí je pouze cca 30%, neboť ruptura se často vyplní jizvou, která brání prostupu kontrastní látky. Ani vyšetření magnetickou rezonanci (MR) nemá příliš velkou výtěžnost (9).

V současné době je suverénní diagnostickou metodou artroskopie zápěstí (2, 6). Při klinickém vyšetření jako signifikantní test je považován test, kdy pacient udává bolestivost při úchopu předmětu například kladiva. Tento test je specifický pro poškození TFCC, ale nerozliší současné poškození lunotriquetrálního vazu.

Při podezření a klinických příznacích na degenerativní poškození TFCC se provádí artroskopické debridement TFCC. Šetří se kolatarální vazy DRU kloubu i chrupavky lunata a hlavičky ulny (1, 7). Pokud zjistíme degenerativní změny na chrupavkách hlavičky ulny u pacientů starších 60 let, provádíme v jedné době atroskopickou resekci hlavičky ulny k odstranění ulnokarpálního impingementu. Po artroskopii se přikládá elastická bandáž na 2 týdny s následnou šetrnou rehabilitací. Pokud obtíže přetrvávají a je plus varianta ulny, nebo je ulna stejně dlouhá jako radius, provádí se ve druhé době  zkracovací osteotomie ulny v distální diafýze.

Soubor pacientů

V letech 2006 a 2007 jsme na ortopedickém oddělení Pardubické krajské nemocnice provedli celkem 148 artroskopií zápěstí. Chronické poškození TFCC bylo zjištěno u 78 zápěstí u 74 pacientů. Jednalo se o 52 žen a 22 mužů v průměrném věku 44,6 roků. Dominantní končetina byla operována u 48 pacientů. U 4 pacientů byla operována obě zápěstí.

Výsledky

Typy poškození jsou uvedeny v tab. 2.

U pacientů, kteří měli před operaci příznaky poškození TFCC (58 pacientů), byla během artroskopie provedena artroskopická resekce TFCC pomocí speciální elekrokoagulace (VAPR).

U 6 pacientů ve věku nad 50let s chondomalacií hlavičky ulny jsme provedli artroskopickou resekci hlavičky ulny.

U 4 pacientů mladších 50 let, kde byla zjištěna chondromalacie a po operaci přetrvávaly bolesti ulnární strany zápěstí, byla v druhé době provedena zkracovací osteotomie ulny.

U 12 pacientů, kde byla zjištěna ruptura lunotriquetrálního kloubu a přetrvávaly bolesti, jsme provedli v druhé době rekonstrukci lunotriquetrálního vazu.

Diskuse

Poškození TFCC jsou stejně jako většina dalších poškození měkkých tkání v oblasti zápěstí často nediagnostikovaná, přesto omezují pacienta v běžné činnosti. Jejich diagnostika je poměrně složitá, neboť ani artrografie zápěstí či MR vyšetření nejsou schopny odhalit poškození TFCC (6, 9). Jedinou metodou, která spolehlivě odhalí poškození TFCC je artroskopie, která ve většině případů zároveň umožní ošetřit vzniklé poranění. Artroskopie zároveň může odhalit další poškození, jako je poškození lunotriquetrálního vazu skafolunátního vazu či zlomeniny skafoidea, neboť jde vždy o delikátní stav, vzhledem k drobným poměrům v oblasti zápěstí (2, 3, 11). Vyjádřit se tomu, zda k ošetření použít metodu artroskopickou či otevřenou, je složité, neboť dobré výsledky udávají jak autoři používající artroskopické metody, tak metody otevřené. Z našich i literárních zkušeností vyplývá, že pro pacienta je výhodnější artroskopické ošetření TFCC, pokud je možné, neboť při přístupech, které se používají, je nutné uvolnit buď palmární, nebo dorzální raduioulnární vaz, a po reinzerci se musí končetina fixovat na 6 týdnů ve vysoké sádrové fixaci, aby bylo zabráněno pronačně-supinačnímu pohybu předloktí (1, 7).

Při artroskopickém vyšetření je navíc možné vyšetření i dalších částí zápěstí, ať už radiální části či mediokarpálního kloubu, kam se z přístupu na TFCC nemůžeme dostat. Vyšetření dalších částí karpu je důležité proto, že poškození TFCC jsou často sdružená s poškozením dalších měkotkáňových struktur (4).

U pacientů nad 50 let provádíme atroskopickou resekci hlavičky ulny s dobrým výsledkem. U mladších preferujeme snížení ulnokarpálního impingementu zkracovací osteotomií ulny, neboť je méně komplikací s hojením osteotomie. U pacientů, kde byla zároveň zjištěna nestabilita lunotriquetrálního kloubu při poškození stejnojmeného vazu, bylo třeba k vyřešení obtíží provést stabilizaci tohoto kloubu. Je-li lunotriquetrální kloub nestabilní, zvyšuje se pohyb triquetra jak v předozadním, tak v proximodistálním směru a dochází k přetížení disku TFCC (11).

Závěr

Bolesti ulnární strany zápěstí jsou častým steskem u mladých i starších pacientů. Poškození TFCC je jednou z nich. V případě, že jsou správně diagnostikované a ošetřené, vracejí pacienta do běžného života. U mladších pacientů dominují poškození úrazová, u starších pacientů se vyskytují spíše degenerativní poranění, i když často na podkladě vrozených dispozic. Rád bych, aby tato práce byla připomenutím, že i tato poškození jsou řešitelná.

MUDr. Jaroslav Pilný, Ph. D.

Ortopedické oddělení

Pardubická krajská nemocnice

Kyjevská 44

530 06 Pardubice

pilny@nem.pce.cz