Stenóza a. subclavia vlevo jako příčina progrese anginy pectoris po aortokoronárním bypassu: koronaro-subklaviální steal syndrom

Autoři prezentují případ koronaro-subklaviálního steal syndromu způsobeného stenózou a. subclavia u pacienta po aortokoronárním bypassu. Kazuistika dokumentuje úskalí diagnostiky relativně vzácného fenoménu.

Klíčová slova:
subklaviální steal syndrom, koronaro-subklaviální steal syndrom, angina pectoris, aortokoronární bypass.

Úvod

Součástí aterosklerotického postižení tepen může být i postižení tepen odstupujících z aortálního oblouku. Z nich zejména stenóza či okluze v proximální části a. subclavia či truncus brachiocephalicus může vést nejenom k příznakům ischemické choroby horních končetin, ale i k neurologickým či kardiálním příznakům. Jinou, vzácnější příčinou postižení tepen odstupujících z aortálního oblouku může být také vaskulitida, zejména Takayasova arteritida.

Stenóza či okluze proximální a. subclavia před odstupem a. vertebralis bývá často vzhledem k pomalému rozvoji asymptomatická (6), méně často může být příčinou subklaviálního steal fenoménu. Poté je symptomatologie dvojí. Jednak jde o obtíže vyplývající z nedokrevnosti tepen horní končetiny – klaudikace paže (námahové bolesti v končetině zejména při činnostech vyžadujících její elevaci) (6), jednak o neurologické obtíže v důsledku insuficience ve vertebrobasilárním povodí. Přímou příčinou steal fenoménu je obrácení krevního proudu ve stejnostranné a. vertebralis, která tak kolateralizuje stenózu či okluzi a. subclavia. Kolaterální řečiště může být plněno druhostrannou a. vertebralis – vertebrální steal syndrom (schéma 1), nebo přes Willisův okruh karotickým řečištěm – bazilární steal syndrom (schéma 2) (8).

Každopádně v této situaci dochází k otočení krevního proudu ve stejnostranné a. vertebralis, která se tak stává zdrojem tepenného zásobení horní končetiny distálně pod uzávěrem. Neurologické příznaky subclavian steal syndromu se obvykle – vzhledem k bohaté kolaterální síti na bázi mozku – omezí na projevy vertebrobasilární nedostatečnosti při fyzické práci horní končetinou – závratě, bolesti hlavy, ale i presynkopa či synkopa při větším zatížení (7). Po přerušení zátěže symptomy obvykle vymizí. Díky adaptačním mechanismům cévního řečiště se tyto příznaky časem zmírňují, až mizí (pokud nejsou přítomny stenózy dalších mozkových tepen).

Anatomické poměry (a tedy i možnosti kolateralizace) se mění u pacientů po aortokoronárním bypassu při využití a. thoracica interna k revaskularizaci. A. thoracica interna (v anglicky psané literatuře internal mammary artery – IMA) odstupuje oboustranně z a. subclavia těsně za odstupem a. vertebralis. Pokud je využita k revaskularizaci koronárního řečiště, může dojít při významné stenóze a. sub-clavia k otočení krevního proudu v této tepně, a tedy ke vzniku koronaro-subclaviálního stealu (2, 11) (schéma 3). Podmínkou je zachovaná průchodnost zúžené koronární tepny (nejčastěji ramus interventricularis anterior – RIA), na kterou je štěp napojen. Pak je součástí obrazu steal fenoménu vznik kardiálních příznaků – anginy pectoris, ale i infarktu myokardu či srdečního selhání v důsledku ischemie myokardu (11).

Následující popis případu dokumentuje nález koronaro-subklaviálního steal syndromu, který způsobil progresi anginy pectoris u pacienta po aortokoronárním bypassu.

Vlastní pozorování

Pacient, sedmdesátiletý muž, podstoupil r. 2001 pro anginu pectoris III. stupně dle CCS selektivní koronarografii (SKG) s nálezem nemoci 3 tepen a byl indikován k aortokoronárnímu bypassu. V únoru r. 2001 byl proveden CABG quadruplex na RIA s využitím levé arteria thoracica interna (left internal mammary artery – LIMA), dále byly využity autovenosní štěpy sekvenčně na ramus interventricularis posterior (RIVP), ramus posterolateralis (RPLD) a na ramus marginalis sinister (RMS II). Pacient byl krátkou dobu zcela bez obtíží, ale po 7měsících se objevila angina pectoris II st. dle CCS. Byla provedena rekoronarografie (reSKG) s nálezem 70–80% stenózy na sekvenčním žilním bypassu na RPLD.

Nadále bylo postupováno konzervativně, pacient byl stabilizovaný s námahovou anginou pectoris I.–II. stupně. V anamnéze měl nemocný tři významné rizikové faktory – hypertenzi, hyperlipidémii a kouření.

Na naše oddělení byl přijat na doporučení ošetřujícího kardiologa pro anginu pectoris III. stupně, která se zhoršila v posledních 3 měsících. Pacient byl limitován bolestí na hrudníku při běžných denních činnostech a domácí práci. Ambu-lantně byla provedena ergometrie, při které byly vyvolány stenokardie až při 150W, bez přítomnosti EKG změn. Při přijetí byl zjištěn vcelku přiměřený objektivní nález, pouze v oblasti supraklavikulární jamky vlevo byl slyšitelný slabý systolický šelest. Při měření TK byla zjištěna diference TK mezi horními končetinami – na levé horní končetině byl TK o 20 mm Hg nižší. Na EKG byl přítomen sinusový rytmus s normálním tvarem křivky. V la-boratorních vyšetřeních také nebyla zachycena významnější patologie. Dále jsme provedli echokardiografické vyšetření, při kterém byla zjištěna dobrá funkce levé komory s EF 70 % bez poruchy kinetiky myokardu. Přítomna byla pouze stopová mitrální a trikuspidální regurgitace.

Pro pozitivní ergometrii byl pacient indikován k reSKG, kde byl zjištěn podobný nález jako v r. 2001 – tj. sekvenční bypass v proximální části s 50% stenózou, anastomóza na RIVP jen s okrajovými nerovnostmi, sekvence na RPLD v proximální části s táhlou 80% stenózou, v periferní anastomóze také s 80% stenózou, bypass na RMS II pouze s okrajovými nerovnostmi, bypass na RIA s využitím a. thoracica interna bez zúžení v celém průběhu.

Avšak při nástřiku RIA bylo patrné rychlé retrográdní plnění tepenného bypassu (a. thoracica interna), které vyvolalo podezření na koronaro-subklaviální steal. Proto byla ještě doplněna angiografie a. subclavia, která prokázala 90% stenózu v její proximální části.

Po tomto zjištění jsme provedli ještě ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen, při kterém byl zjištěn normální nález na karotických tepnách, ale byl zde patrný subtotální uzávěr a. subclavia l. sin před odstupem a. vertebralis a a. thoracica interna. V a. thoracica interna byl zaregistrován rychlý obrácený tok, který plní a. subclavia. Na  a. vertebralis vlevo bylo prokázáno ortográdní proudění. Poté jsme ještě zkusili doplnit fyzikální vyšetření o test se cvičením se zdviženými horními končetinami (pacient se vzpaženými končetinami otevíral a zavíral pěsti). Po krátké době cvičení – asi 10x sevření pěstí udával pacient výrazně větší únavu levé horní končetiny, bolest na hrudníku jsme ale nevyvolali. Při svěšení končetin trval návrat barvy do levé ruky déle než do pravé.

K odstranění steal fenoménu bylo indikováno angiografické vyšetření levé podklíčkové tepny (obr. 1) s pokusem o perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) přítomné stenózy. Nemocný toto vyšetření podstoupil, byla při něm potvrzena 80-90% stenóza a. subclavia těsně před odstupem a. vertebralis a a. thoracica interna. Tok v a. vertebralis je ortográdní, v a. thoracica interna retrográdní směrem do podklíčkové tepny tak, jak bylo patrné při SKG i UZ vyšetření.

Byla provedena PTA stenózy podklíčkové tepny s příznivým výsledkem (obr. 2), při kontrolním nástřiku již bylo patrné  správné proudění v a. thoracica interna.

V dalším průběhu hospitalizace se nevyskytly žádné komplikace. Pacient již po odstranění komprese po angiografii při pohybu po nemocnici konstatoval vymizení anginózních obtíží. Byl propuštěn s kombinovanou antiagregační léčbou clopidogrelem a anopyrinem, dále užíval statin a betablokátor. Při klinické kontrole s odstupem jednoho měsíce se pacient cítil dobře, neudával žádné bolesti na hrudníku při námaze, naopak uváděl výrazně zlepšenou toleranci zátěže. Byl schopen chůze do 4. patra bez anginózních obtíží. Trvalo omezení dušností vyplývající z postižení ventilačních funkcí při chronické obstrukční plicní nemoci. Bolesti paží při cvičení ve vzpažení již neměl, a diference TK na horních končetinách již nebyla zjištěna. Ergometrické vyšetření jsme vzhledem k subjektivně udávané dobré toleranci zátěže neopakovali.

Diskuse

Koronarosubklaviální steal syndrom (coronary-subclavian steal syndrom – CSS) je relativně vzácně se vyskytující onemocnění. V literatuře se uvádí četnost 0,1 až 0,2 %, která ale poslední dobou vzhledem k efektivnější diagnostice vzrůstá (11).

Ve fyzikálním nálezu můžeme u takto nemocných zjistit obvykle diferenci TK na horních končetinách – při uzávěru a. subclavia bývá rozdíl více než 30 mm Hg, při stenóze bývá rozdíl do 10 mm Hg (6). Při stenóze a. subclavia bývá také slyšitelný šelest ve fossa supraclavicularis (3). Při podezření na postižení a. subclavia lze také využít testy s fyzickou zátěží elevovaných končetin k vyvolání klaudikace na postižené straně, nebo i příznaků steal fenoménu ať již neurologických, či kardiálních (11).

Z diagnostických metod se uplatňuje zejména duplexní sonografie, která je vhodná i jako screeningová metoda, a jednoznačně pak angiografie tepen aortálního oblouku. Angiografie je pak obvykle nutná u pacientů po aortokoronárním bypassu s podezřením na koronární steal syndrom, protože a. thoracica interna nemusí a nebývá vždy dobře hodnotitelná ultrazvukovým vyšetřením (9).

Primární léčbou je u symptomatických stenóz a uzávěrů PTA (6). Pokud se PTA nezdaří, je indikován (opět v symptomatických případech) aortosubklaviální bypass či endarterektomie. Jsou popisovány dobré výsledky obou přístupů k léčbě, perkutánního i chirurgického (4, 10), ale dlouhodobé srovnání výsledků není dostupné.

Nález asymptomatické stenózy a. subclavia při angiografii má specifický význam u pacientů před plánovaným aortokoronárním bypassem. U těchto pacientů je nutné zvážit strategii kardiochirurgického výkonu – obvykle se ustupuje od využití a. thoracica interna postižené strany a používají se volné tepenné štěpy či pouze štěpy žilní.

U našeho pacienta byl CSS odhalen při SKG, aniž bychom na něj předem pomýšleli. Před ním by vodítkem mohla být právě jen diference mezi TK na horních končetinách a poslechový nález šelestu ve fossa supraclavicularis, které byly zaznamenány během fyzikálního vyšetření. Pacient sám akcentoval pouze kardiální obtíže, klaudikace v levé paži si nebyl vědom, i když byla během hospitalizace při zátěžovém testu vyvolána. Otázkou zůstává nepřítomnost anginózních obtíží při zátěži horních končetin a naopak přítomnost klasické anginy pectoris při běžné zátěži. Možným vysvětlením je snad snížení koronární rezervy, kdy krevní zásobení končetiny bylo dostatečné i cestou RIA – a. thoracica interna pro práci, kterou pacient běžně vykonával levou horní končetinou, ale v okamžiku dalšího zatížení myokardu další činností již došlo k jeho ischémii.

Náš nemocný byl léčen PTA, s dobrým výsledkem, o chirurgickém výkonu jsme primárně již neuvažovali vzhledem k operačním riziku  při komorbiditách.

Závěr

Koronaro-subklaviální steal syndrom jako specifický projev steal fenoménu u pacientů po aorto koronárním bypassu je poměrně velmi vzácné onemocnění. Je možné na něj pomýšlet při souběhu projevů asymetrické nedokrevnosti horní končetiny a anginózních obtíží, zejména pokud je přítomen rozdíl v TK na obou horních končetinách. Nicméně vzhledem k nízkému výskytu onemocnění a ne vždy plně vyjádřenému klinickému obrazu, bude zřejmě podstatně častěji diagnóza učiněna až při SKG. V léčbě je pak metodou volby perkutánní transluminální angioplastika, stejně jako tomu bylo v prezentovaném případě.

MUDr. Jana Davídková

Kardiocentrum - kardiologie

Nemocnice České Budějovice, a.s.

Boženy Němcové 585/54

České Budějovice

E-mail: davidek.jana@seznam.cz