Screening kolorektálního karcinomu v České republice – minulost, současnost a budoucnost

Overview

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) probíhá v České republice od roku 2000 a je příkladem mezioborové spolupráce. Podílí se na něm specialisté z oboru gastroenterologie, praktického lékařství, gynekologie a klinické biochemie. Program je založen na dvou základních metodách – screeningovém imunochemickém testu na okultní krvácení do stolice (iTOKS, FIT) a preventivní koloskopii (TOKS-pozitivní a screeningová koloskopie). O jeho efektivitě vypovídají vysoké počty zachycených kolorektálních prekancerózních a maligních lézí. V letech 2006–2023 bylo v rámci programu provedeno 531 362 preventivních koloskopií, diagnostikováno 202 575 pacientů s adenomy (38,1 %) a 14 473 s karcinomy (2,7 %). Kvalita programu je monitorována na základě indikátorů kvality, které jsou zaměřeny na organizaci (pokrytí cílové populace) i jednotlivé metody. Pokrytí screeningovými testy ve standardním dvouletém sledování se dlouhodobě pohybuje okolo 30 %, v roce 2023 činilo 30,0 % (s výjimkou let 2020 a 2021, kdy došlo k přechodnému poklesu pokrytí na 27 % z důvodu pandemie onemocnění covidem-19). Epidemiologické ukazatele ovlivňují i nescreeningové testy, pokrytí všemi relevantními metodami ve dvouletém intervalu činilo 37,5 % v roce 2023. Koloskopie je hodnocena šesti parametry (počet vyšetření, střevní očista, totální koloskopie, záchyt adenomů celkově, u žen a u mužů). Všechny tyto indikátory splňovalo v roce 2023 celkem 72 % center pro screeningovou koloskopii. Přístroje analyzující TOKS musejí nově procházet pravidelným externím hodnocením kvality (EHK). To by mělo vést také k optimalizaci pozitivity testů, která v roce 2023 dosahovala hodnoty 9,1 %. I díky programu screeningu KRK lze pozorovat příznivé epidemiologické trendy KRK, kdy v letech 2000–2022 došlo k poklesu incidence o 32,3 % a mortality o 47,8 %. Budoucnost programu spočívá v jeho dalším zefektivňování. Cílem je navýšení pokrytí cílové populace při udržení a dalším zvyšování kvality tak, aby byl program realizovatelný a průchodný.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – adenom – screening – koloskopie – test na okultní krvácení do stolice – indikátory kvality

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) se řadí mezi nejzávažnější nádorová onemocnění ve světě. Dle posledních dostupných dat mezinárodní databáze GLOBOCAN z roku 2022 byl KRK třetí nejčastěji diagnostikovaný zhoubný nádor (1,9 mil. případů za rok; 9,6 % ze všech malignit) po karcinomu plic (2,5 mil. případů za rok; 12,4 %) a karcinomu prsu (2,3 mil. případů za rok; 11,5 %) a druhá nejčastější příčina úmrtí na malignitu (0,9 mil. úmrtí za rok, 9,3 %) opět po karcinomu plic (1,8 mil. případů za rok; 18,7 % ze všech malignit) [1]. V České republice je situace odlišná v případě incidence, KRK je sice také třetím nejčastějším nádorem (7 107 případů v roce 2022), ale až po karcinomu prostaty (9 839 případů v roce 2022) a karcinomu prsu (7 918 případů). Podobně jako ve světových statistikách je i v ČR KRK na druhém místě mortality (3 242 úmrtí v roce 2022) za karcinomem plic (4 973 úmrtí) [2].

V posledních 20 letech dochází ke kontinuálnímu snižování incidence a mortality KRK v ČR. Významnou roli v tomto příznivém jevu hraje Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR (program), který byl zahájen v roce 2000 jako druhý organizovaný program na světě (po Německu). Již od svého počátku byl program určen pro asymptomatické osoby starší 50 let věku s běžným rizikem vzniku KRK a byl založen na dvou metodách, a to testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) a koloskopii.

Cílem prezentovaného textu je poskytnout na základě dostupných celonárodních dat přehled o vývoji programu, prezentovat jeho současný stav a aktuální kritické body a uvést výzvy a plány do budoucnosti. Zdrojem dat jsou:

1.
Registr preventivních koloskopií, do něhož přispívají klinickými daty centra a jehož správcem dat je Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity;

2.
Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS), spravovaný ÚZIS ČR;

3.
Národní onkologický registr (NOR), také spravovaný ÚZIS ČR;

4.
Demografická data Českého statistického úřadu (ČSÚ).

Vývoj screeningu kolorektálního karcinomu v ČR

Program byl již od svého založení v roce 2000 pravidelně evaluován a rozvíjen. Legislativní rámec tohoto vývoje byl ukotven ve Věstnících Ministerstva zdravotnictví (tab. 1) [3–6]. Zcela zásadním byl Věstník z roku 2009, kdy byl zahájen nový design programu, který spočíval v úpravě frekvence TOKS v případě jeho negativity (à 1 rok ve věku 50–54 let, à 2 roky od věku 55), možnosti využití kromě guajakových (gTOKS) také imunochemické testy na okultní krvácení do stolice, pro které se vžila zkratka FIT (fecal immunochemical test), nabídky screeningové koloskopie (tehdy označované jako primární screeningová koloskopie) jako alternativy k TOKS pro osoby starší 55 let, která se v přídě negativity mohla po 10 letech zopakovat, a zapojení gynekologů, kteří mohli společně s praktickými lékaři poskytovat TOKS. Byla stanovena pravidla pro vstup zdravotnického zařízení do programu (personální a přístrojové vybavení) a postupně byla vytvořena síť center pro screeningovou koloskopii (centra), která pokrývá celou Českou republiku a jejichž činnost je pravidelně evaluována. Hlavním indikátorem kvality bylo provedení a zadání výsledku minimálně 50 preventivních koloskopií (TOKS-pozitivní a screeningové koloskopie) ročně. I díky těmto změnám došlo v následujících 2 letech k téměř dvojnásobnému navýšení účasti cílové populace na programu [3].

K dalšímu významnému vývojovému kroku došlo v roce 2014, kdy bylo zahájeno adresné zvaní cílové populace do programu. Tím došlo k přerodu oportunního programu v populační. Zároveň byly úplně nahrazeny guajakové TOKS za imunochemické (FIT).

Věstník z roku 2020 rozšiřoval věkovou skupinu pro screeningovou koloskopii, která se stala dostupnou již od 50 let věku. Zároveň se navýšil počet nutného minimálního počtu preventivních koloskopií pro centra na 100 [4].

V roce 2021 došlo k organizační změně, kdy musela všechna centra projít reakreditací, která byla udělena do 31. 12. 2026. Bylo určeno sedm indikátorů kvality koloskopie, šest z nich je monitorováno na základě číselných výsledků, jeden je dokumentační [5].

V roce 2023 byl zahájen program kontroly kvality FIT, kdy každý musí projít pravidelným externím hodnocení kvality (EHK). To se týká jak přístrojů laboratorních, tak i těch v ambulancích praktických lékařů a gynekologů, kteří ve velké míře využívají POCT (point-of-care-testing) přístroje [6].

Aktuální design programu

Program je určen pro osoby s běžným rizikem KRK od věku 50 let, které mohou využít dvě screeningové metody. TOKS (FIT) se v případě negativity opakuje každý rok ve věkové skupině 50–54 let a od věku 55 let ve dvouletém intervalu. V případě pozitivity testu je indikována TOKS-pozitivní koloskopie (TOKS+ KS). Screeningovou koloskopii lze provádět také od 50 let věku a v případě negativity by měla být zopakována v intervalu 10 let. V případě pozitivity se další postup řídí intervaly pro dispenzární koloskopie, které vycházejí zejména z histopatologického vyšetření a byly recentně publikovány v předchozím čísle časopisu Gastroenterologie a hepatologie [7] a na webových stránkách České gastroenterologické společnosti ČLS JEP [8].

Jedince s vyšším rizikem vzniku KRK lze identifikovat na základě pěti ukazatelů, kdy mají:

1.
příznaky spojené s KRK (enteroragie, anemie, hmotnostní úbytek);

2.
pozitivní rodinnou anamnézu KRK (KRK diagnostikovaný u příbuzného I. stupně před 60. letem věku);

3.
pozitivní osobní anamnézu kolorektální neoplazie (diagnostikovaný adenomový kolorektální polyp nebo KRK);

4.
prokázaný hereditární syndrom pojený s KRK;

5.
déletrvající nespecifický střevní zánět (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida).

Na tyto osoby se klasický screening KRK nevztahuje a mají být sledovány v rámci dispenzarizace (follow-up) dle specifických doporučeních pro dispenzární koloskopii.

Efektivita současného programu

Nejzásadnějším cílem všech populačních screeningových programů je redukce mortality daného onemocnění. K tomu vede série kroků, které spolu souvisejí a na sebe navazují. Jde o výběr vhodné screeningové metody nebo kombinaci metod, které jsou relativně jednoduché, ale efektivní. Efektivita je dána dostatečně vysokým záchytem prekancerózních lézí a nádorů v časném stadiu, bezpečností (nízký počet komplikací) a je hodnocena indikátory kvality, jejichž hodnoty vycházejí z mezinárodních zkušeností a doporučení.

Metody musí být akceptovány dostatečně velkým počtem osob z cílové populace, aby se efekt screeningového programu projevil na populačních datech.

Za dobu téměř 24 let trvání se program screeningu KRK zcela etabloval mezi laickou i odbornou veřejností a stal se běžnou součástí provozu většiny gastroenterologických zdravotnických zařízení. Jeho jistě největším přínosem je významný podíl na snižování populační zátěže tohoto zhoubného onemocnění. Při srovnání dat z roku 2000 (zahájení programu) a roku 2022 (nejnovější dostupná data) je patrný kontinuální pokles incidence (o 32,3 %) i mortality (o 47,8 %) KRK v ČR. Při analýze posledních 10 let (2013–2022) došlo k poklesu incidence o 23,7 % a mortality o 21,9 % (graf 1).

Na tomto příznivém jevu se podílí screeningová vyšetření v užším slova smyslu, ale také vyšetření prováděná mimo screeningový program, která však mají přímý dopad na epidemiologické ukazatele KRK (tab. 2) [9].

Vyšetření spojená s incidencí a mortalitou KRK

Screeningový TOKS (kód 15119) je prováděn v ambulancích praktických lékařů a gynekologů. Test musí být proveden přístrojem umožňujícím kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici, a to nejméně od hladiny 15 µg/g stolice, která je hranicí (cut off hodnota) určující pozitivitu testu. Jde o tzv. POCT testy (point-of care testing), jejichž výhodou je provádění v místě péče o pacienta. Technologie, které se v těchto testech používají, musí být jednoduché, a přitom dostatečně zajišťovat správné a přesné měření. Velký důraz se klade na dobu odezvy, která má být kratší než odezva laboratoře. Od roku 2023 musí být všechny tyto přístroje zapojeny do systému externího hodnocení kvality (EHK), které probíhá minimálně jednou ročně s maximální povolenou odchylkou ±25 %. V případě nevyhovujícího výsledku je nutné EHK nejdéle do 9 měsíců zopakovat. Pokud je opět nevyhovující, není poskytovatel oprávněn provádět TOKS ve své ordinaci a je povinen vzorky odesílat do laboratoře. Do systému screeningu se pracoviště může vrátit po následujícím vyhovujícím výsledku EHK, který bude proveden nejdéle do 9 měsíců od posledního nevyhovujícího výsledku EHK. Kromě realizace vlastního testu je zásadní role praktického lékaře a gynekologa v managementu kolorektálního screeningu (kód 15118), který má preanalytickou (vysvětlení pacientovi význam screeningu KRK a provedení testu) a postanalytickou (seznámení pacienta s výsledkem a dalším postupem) fází. S postanalytickou fází je spojeno vykázaní signálního kódu u negativního (15120), nebo pozitivního (15121) testu.

Nescreeningový (laboratorní) TOKS se provádí pomocí průkazu hemoglobinu ve stolici pseudoperoxidázovou reakcí (kód 81561), který je alternativou POCT u praktických lékařů a gynekologů. Nebo může být provedena kvantitativní imunochemická analýza latexovou turbidimetrickou metodou v automatickém biochemickém analy- zátoru (kód 81733).

Preventivní koloskopie zahrnují TOKS-pozitivní koloskopii vykazovanou u osob, jimž byl proveden screeningový TOKS s pozitivním výsledkem a která může mít negativní (kód 15101), nebo pozitivní (kód 15103) výsledek, a screeningovou koloskopii, také s negativním (kód 15105), nebo pozitivním (kód 15107) nálezem. Pozitivním nálezem se rozumí přítomnost kolorektální neoplazie (adenomového polypu nebo KRK).

Mezi nescreeningové koloskopie se řadí koloskopie neúplná (nebo sigmoideoskopie, kód 15403) a totální koloskopie (kód 15404).

Pokrytí cílové populace

Jedním z klíčových ukazatelů úspěšnosti screeningového programu je pokrytí cílové populace, tj. osob starších 50 let, které absolvují screeningová vyšetření v pravidelných intervalech. V ČR představuje cílovou screeningovou populaci více než 4,3 mil. jedinců. Pokrytí cílové populace screeningem KRK v České republice v průběhu posledního desetiletí vzrostlo z 26 % (v roce 2013) na 30 % (v roce 2023). V roce 2020 a 2021 došlo k přechodnému poklesu pokrytí na 27 % z důvodu pandemie onemocnění covidem-19. Pokud však vezmeme v potaz úplné pokrytí cílové populace vyšetřením na kolorektální neoplazii zahrnující nejen screeningové testy, ale také diagnostickou koloskopii nebo nescreeningový TOKS, dosáhneme celkového pokrytí cílové populace v roce 2023 ve standardním dvouletém intervalu 37,5 % (1 618 877 vyšetřených osob) – z toho tvoří 30,0 % screeningová vyšetření a 7,5 % jiná vyšetření (z důvodu jiných, než je screening; např. obstipace, bolesti břicha či dyspepsie). Při podrobnější analýze lze zjistit, že v roce 2023 bylo provedeno 123 575 screeningových koloskopií (pokrytí 2,9 %), 1 171 933 screeningových TOKS (pokrytí 27,1 %), 247 027 diagnostických koloskopií z jiných indikací (pokrytí 5,7 %) a 76 342 nescreeningových TOKS (pokrytí 1,8 %) (graf 2). Přibližně u 2,7 mil. osob (62,5 %) nebylo v tomto období provedeno žádné z výše uvedených vyšetření. Účast cílové populace se odlišuje v jednotlivých krajích ČR a v roce 2023 kolísala mezi 25,7 a 33,7 %. Nejvyšší pokrytí bylo zaznamenáno v Kraji Vysočina (33,7 %), zatímco nejnižší bylo v hlavním městě Praha (25,7 %).

Kvalita preventivní koloskopie

Ačkoli je koloskopie považovaná za zlatý standard screeningového vyšetření tlustého střeva, efektivita detekce neoplazie není stoprocentní. K zabezpečení nejvyšší kvality koloskopického vyšetření s minimalizací rizika intervalových karcinomů (karcinomy vyskytující se v období mezi první, indexovou koloskopií a další dispenzární koloskopií) byla navržena řada indikátorů kvality [10]. Plnění těchto indikátorů je klíčem k účinnosti screeningu KRK. Doporučené sledované indikátory kvality preventivní koloskopie představují:

1.
počet preventivních koloskopií (TOKS-pozitivní nebo screeningová koloskopie) za 1 kalendářní rok;

2.
kvalita střevní očisty charakterizovaná procentem pacientů s adekvátní střevní očistou dle škály BBPS (Boston Bowel Preparation Scale);

3.
podíl totálních koloskopií charakterizovaný procentem pacientů s úspěšným dosažením spodiny céka;

4.
míra detekce adenomů (adenoma detection rate) charakterizovaný poměrem pacientů s alespoň jedním nalezeným adenomem;

5.
vysouvací čas charakterizovaný dobou vysouvání endoskopu ze dna céka;

6.
výskyt komplikací charakterizovaný přítomností perforace nebo významného krvácení.

K dosažení nejvyšší účinnosti koloskopie ve screeningovém programu by mělo být provedeno v každém screeningovém centru minimálně 100 preventivních koloskopií za rok, adekvátní střevní příprava by měla být dosažena u ≥ 90 % koloskopií, podíl totálních koloskopií by měl být ≥ 95 %, míra detekce adenomů by měla dosahovat celkem ≥ 25 % (u mužů ≥ 30 % a u žen ≥ 20 %) a vysouvací čas endoskopu by měl být minimálně 6 min. [11]. V registru screeningových koloskopií je sledováno sedm indikátorů kvality koloskopie, šest z nich je monitorováno na základě číselných výsledků, jeden je dokumentační. Tyto indikátory zahrnují počet provedených koloskopií, podíl koloskopií s adekvátní střevní přípravou, podíl totálních koloskopií, adenomatózní detekční míru (ADR) celkově a ADR u mužů i žen. Vysouvací čas endoskopu a výskyt komplikací je doporučeno sledovat na každém pracovišti individuálně. V roce 2023 bylo celkem hodnoceno 195 screeningových center, z nichž 140 (72 %) splnilo všech šest sledovaných indikátorů kvality. Tři centra splnila v roce 2023 pouze jeden indikátor kvality a šest center splnilo pouze dva indikátory (graf 3).

Kvalita TOKS

Z celkového počtu pozitivních imunochemických TOKS bylo v roce 2023 zjištěno následným diagnostickým programem (TOKS+ koloskopie) 2,5 % KRK a 45,7 % adenomových polypů. Do roku 2019 se pohybovala pozitivita screeningového TOKS okolo 7 %. V roce 2020 došlo k úpravě screeningové modality TOKS. Praktický lékař může test provádět pouze na analyzátoru s kvantitativním vyhodnocením imunochemického TOKS s cut-off hodnotou 15 µg/g splňující pravidelně kritéria kvality (tzv. externí hodnocení kvality). Variantou při nepřítomnosti analyzátoru v praxi je odeslání testu do referenční laboratoře. Následně došlo v letech 2020 a 2021 k výraznému nárůstu pozitivity TOKS na 10 %, což se projevilo na prodloužení čekací doby na TOKS-pozitivní koloskopii. Průměrná čekací doba na koloskopii po pozitivním TOKS v prvním kvartálu roku 2019 činila 63 dní, zatímco v posledním kvartálu roku 2023 to bylo již 87 dní. Narůst pozitivity byl pravděpodobně způsoben zavedením standardizovaného vyhodnocováním kvantitativních imunochemických TOKS s jednoznačně definovanou cut-off hodnotou 15 µg/g. V roce 2023 došlo k mírnému poklesu pozitivity screeningového TOKS u osob ve věku 50 a více let na 9,1 % (rozsah mezi kraji ČR: 7,8–10,3 %) (graf 4).

Výsledky screeningového programu v ČR

Od zavedení online sběru individuálních dat v roce 2006 do roku 2023 bylo v rámci screeningu KRK provedeno (resp. do online databáze zadáno) 531 362 preventivních koloskopií, z nichž bylo 384 755 koloskopií následujících po pozitivním TOKS a 146 607 primárních screeningových koloskopií. V roce 2023 dosahoval podíl diagnostikovaných adenomů (tzv. adenoma detection rate) v rámci preventivních koloskopií hodnoty 40,6 % a podíl diagnostikovaných karcinomů 1,8 %. V detekci karcinomů, na rozdíl od adenomů, je patrný sestupný trend. Dochází ke snížení podílu pacientů s KRK z 6,3 % v roce 2006 na 1,8 % v roce 2023. Naopak podíl pacientů s adenomem v roce 2006 tvořil 29,6 %, zatímco v roce 2023 to bylo již 40,6 % (tab. 3).

Dlouhodobě dochází k růstu počtu koloskopií. Zatímco v roce 2014 bylo provedeno celkem 213 484 koloskopií, v roce 2023 toto číslo vzrostlo na 236 549. Pozitivním faktorem je, že každoročně roste podíl screeningových a TOKS-pozitivních koloskopií. Tento nárůst odráží nejen větší zapojení populace do screeningových programů, ale i větší dostupnost těchto vyšetření v českém zdravotním systému. Počet screeningových koloskopií významně rostl od roku 2014, kdy bylo provedeno 9 123 screeningových koloskopií, až po 20 265 v roce 2023. Počet koloskopií provedených po pozitivním testu na okultní krvácení (TOKS+) rovněž narůstal, a to z 23 035 v roce 2010 na 36 796 v roce 2023.

Počet diagnostických koloskopií, kte- ré nejsou součástí preventivních vyšetření, dlouhodobě zůstává vysoký. V roce 2023 bylo provedeno celkem 179 488 diagnostických koloskopií mimo screeningový program, což představuje 75,9 % ze všech koloskopií (tab. 4).

Závěr

Kolorektální karcinom zůstává i přes postupný pokles incidence a mortality jedním z epidemiologicky nejvýznamnějších nádorových onemocnění v ČR. Zásadní význam na snižování incidence a mortality má Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, který přispěl ke zlepšení výsledků včasné detekce kolorektální neoplazie a následné léčby. Pokles incidence o 32,3 % a mortality o 47,8 % za období od roku 2000 do roku 2022 svědčí o přínosu programu. Zavedení imunochemických TOKS a modernizace screeningových postupů (implementace adresného zvaní cílové populace, rozšíření screeningové koloskopie na osoby od 50 let věku, zavedení externího hodnocení kvality TOKS) vedlo k vyšší účasti cílové populace na programu, klíčového faktoru účinnosti screeningu KRK. Program stále čelí výzvám, mezi něž patří regionální rozdíly v pokrytí cílové populace a v čekacích dobách na koloskopii po pozitivním TOKS. Další výzvou je udržení kvality prováděných koloskopií, což je klíčový faktor pro zajištění správné detekce neoplazií a snížení výskytu intervalových karcinomů. V roce 2023 splnilo 140 center (72 %) všech šest sledovaných indikátorů kvality, což svědčí o vysoké úrovni poskytovaných služeb. Průměrná míra detekce adenomů (ADR) v roce 2023 dosáhla 40,6 %, výrazně přesahující mezinárodně doporučenou ADR ≥ 25 %. Do budoucna je důležité pokračovat ve snaze o zlepšení dostupnosti a kvality preventivních vyšetření, včetně zajištění kvality TOKS i koloskopie, optimalizace cut off hodnot a kolonoskopických kapacit, a tím zkracování čekacích dob na koloskopii po pozitivním TOKS, které přispěje ke komfortu účastníků a jejich vysoké míře účasti.