Desmoidní fibromatóza jako vzácný nádor mezenteria

Download PDF English version

Authors: Grochol L. ¹; Cibulková I. ¹; Hrudka J. ²; Hajer J. ¹
Authors‘ workplace: Divize gastroenterologie a hepatologie, Interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ¹; Ústav patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ²
Published in: Gastroent Hepatol 2022; 76(1): 67-71
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/ccgh202267

Overview

V následující kazuistice prezentujeme případ 31letého pacienta vyšetřovaného pro podezření na nádor tenkého střeva. Nádory tenkého střeva jsou samy o sobě relativně vzácné a k definitivní diagnóze mnohdy dochází až po chirurgické resekci. Stejně tomu bylo i u našeho pacienta vyšetřovaného pro nález měkkotkáňového útvaru v oblasti tenkého střeva dle zobrazovacích vyšetření. Po vyloučení hormonální aktivity byla provedena diagnostická laparotomie. Histopatologicky byl zjištěn vzácný nádor mezenteria – desmoidní fibromatóza. Jedná se o nádor bez metastatického potenciálu se středně maligním potenciálem pro agresivní růst do okolních struktur a orgánů a velké procento lokálních recidiv.

Klíčová slova:

desmoidní fibromatóza – nádory tenkého střeva – mezenterium – sarkom

Úvod

Desmoidní fibromatóza (DF) nebo také agresivní fibromatóza je relativně vzácný mezenchymální nádor charakteristický proliferací fibroblastů a myofibroblastů vycházejících z hluboké svalové fascie, aponeurózy, šlach nebo jizvové tkáně. Jedná se o klonální fibroblastickou proliferaci s benigní morfologií (zejména s absencí nekróz, jaderného polymorfizmu nebo atypických mitóz), bez metastatického potenciálu. Pro infiltrativní růst do okolních struktur a orgánů a vysokou tendenci k lokálním recidivám po radikální excizi se však řadí mezi nádory se středně maligním potenciálem. Řadí se mezi low-grade sarkomy [1,2].

Desmoidní fibromatóza bývá asociována s traumaty, endokrinními faktory nebo familiární adenomatózní polypózou (FAP, Gardnerův syndrom), ale etiologie je stále nejasná. Rozdělujeme ji buď podle mechanizmu vzniku na sporadickou a geneticky asociovanou, nebo podle anatomické lokalizace: extraabdominální fibromatóza (60 %) – hlava a krk, končetiny, trup; fibromatóza břišní stěny (25 %); intraabdominální fibromatóza (8–15 %) – nejčastěji mezenteria, dále retroperitonea nebo omenta. Intraabdominální nádory bývají nejvíce agresivní, zejména svou schopností infiltrovat okolní orgány [1].

Popis případu

Pacient, 31 let, bez interních komorbidit, pouze na terapii inhibitorem protonové pumpy (IPP) pro refluxní chorobu jícnu, byl v březnu 2021 opakovaně vyšetřen na ambulanci Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV pro bolesti břicha v hypogastriu s iradiací do zad a nechutenství. Přechodně byly přítomny 2–3 řídké stolice denně a zvýšená plynatost, anamnéza stran abdominálního traumatu byla negativní. Při fyzikálním vyšetření dominovala palpační bolestivost v pravém mezo/hypogastriu. Výsledky základních laboratorních odběrů byly bez významných odchylek od normy.

Abdominální sonografie zobrazila ložisko v játrech charakteru hemangiomu, suspektní pravostrannou kaliko-nefrolitiázu bez městnání a ojedinělé lymfatické uzliny ve středním hypogastriu (podle popisu do 6 mm). Pro progresi obtíží a nález nejasného ložiska v pravém hypogastriu na kontrolní sonografii s odstupem 1 týdne bylo doplněno CT vyšetření břicha s nálezem měkkotkáňového útvaru o velikosti 43 × 42 × 39 mm v mezenteriu obsahujícího drobné tukové podíly. Dále byla zobrazena tři ložiska v játrech v.s. benigní etiologie. V diferenciální diagnostice byl iniciálně zvažován především karcinoid. K došetření byl pacient odeslán na gastroenterologii Interní kliniky 3. LF UK a FNKV.

K vyloučení karcinoidu bylo provedeno vyšetření 5-hydroxy-3-indoloctové kyseliny (5-HIO) ze sbírané moči za 24 hodin (dHIO). Pacient byl poučen o nutnosti dodržovat dietu s vynecháním potravin obsahujících serotonin 3 dny před vyšetřením (např. ananas, banány, rajčata, kiwi, švestky, pomeranče, avokádo, lilek, ořechy; dále nepít kofeinové nápoje včetně černého a aromatizovaného čaje, povzbuzující nápoje, ovocné šťávy a sirupy, minerální vody s příchutí nebo alkohol [3]). Týden před vyšetřením hladiny chromograninu A (CgA) byl IPP nahrazen antagonistou histaminového H2 receptoru. Výsledky byly negativní: hladina 5-HIO byla 18,9 μmol/l, dHIO 30,2 μmol/D, CgA 73,7 μg/l. Přítomnost tumoru se somatostatinovými receptory nebyla potvrzena při scintigrafii (99mTc-Tektrotyd). Neuron specifická enoláza nebyla vyšetřena.

Stav pacienta se v době probíhajících vyšetření zlepšil, byl obnoven plný perorální příjem, stolice byly pravidelné, formované, přetrvávaly jen intermitentní bolesti břicha neměnného charakteru.

Neuroendokrinní tumor s hormonální aktivitou nebyl prokázán, proto bylo multidisciplinárním týmem Gastrocentra FNKV a 3. LF UK indikováno doplnění pozitronové emisní tomografie (PET) před diagnostickou laparotomií. Nález na PET potvrdil v mezikličkové lokalizaci nepravidelný solidní útvar s okrajově patrným fokusem lehce zvýšené akumulace deoxyglukózy značené radioaktivním fluorem (FDG) bez známek lymfadenopatie či eventuální diseminace (obr. 1).

CT vyšetření břicha s nálezem měkkotkáňového útvaru o velikosti 43 x 42 x 39 mm v mezenteriu (šipka) obsahujícího
drobné tukové podíly. PET/CT rekonstrukce potvrdila v mezikličkové lokalizaci nepravidelný solidní útvar s okrajově patrným
fokusem lehce zvýšené akumulace FDG, bez známek lymfadenopatie či eventuální diseminace.<br>
Fig. 1. Abdominal CT scan showed 43 x 42 x 39 mm mesenteric soft tissue lesion containing small adipose areas. PET/CT reconstruction
confirmed irregular solid interloop lesion with slightly higher FDG uptake in marginal area and no signs of lymphadenopathy
or dissemination. — Image 1. CT vyšetření břicha s nálezem měkkotkáňového útvaru o velikosti 43 x 42 x 39 mm v mezenteriu (šipka) obsahujícího drobné tukové podíly. PET/CT rekonstrukce potvrdila v mezikličkové lokalizaci nepravidelný solidní útvar s okrajově patrným fokusem lehce zvýšené akumulace FDG, bez známek lymfadenopatie či eventuální diseminace.
Fig. 1. Abdominal CT scan showed 43 x 42 x 39 mm mesenteric soft tissue lesion containing small adipose areas. PET/CT reconstruction confirmed irregular solid interloop lesion with slightly higher FDG uptake in marginal area and no signs of lymphadenopathy or dissemination.

Peroperačně byl nalezen tuhý, hladce opouzdřený bělavý tumor v oblasti terminálního ilea velikosti 55 x 45 x 35 mm, místy infiltrující tenké střevo. Další tumor stejné charakteristiky velikosti 20 x 16 x 7 mm byl odstraněn z oblasti levého ureteru. Histopatologicky byl u obou ložisek popsán mezenchymální tumor s fascikulární stavbou z dlouhých svazků vřetenovitých buněk, část buněk je pozitivní v průkazu hladkosvalového aktinu. Proliferační aktivita nepřesahovala 5 % (obr. 2, 3). Popis nádoru odpovídá desmoidní fibromatóze.

Histologické preparáty zachycující fibroblastickou/myofibroblastickou vřetenobuněčnou proliferaci vykazující
fascikulární stavbu z dlouhých buněčných svazků tzv. long sweeping fascicles, kapiláry sledují směr svazků (A: hematoxylin
eosin, 5x). Léze vykazuje infiltrativní okraje a vrůstá do hladkosvalové stěny tenkého střeva a tukové tkáně mezenteria
(B: hematoxylin eosin, 5x). Léze vykazuje nízkou buněčnost, sestává ze štíhlých vřetenitých buněk charakteru (myo)fibroblastů
(C: hematoxylin eosin, 10x). Některé buňky tvarově kopírují zvlněná kolagenní vlákna, bez cytonukleárních atypií
(D: hematoxylin, 20x).<br>
Fig. 2. Histology slides showcasing fibroblastic/myofibroblastic spindle cell proliferation exhibiting fascicular structure formed
by long cell bundles, so-called long sweeping fascicles, and capillaries following the direction of the bundles (A: hematoxylin
eosin, 5x). The tumour exhibits marginal infiltration of the small intestine smooth muscle wall and adjacent adipose mesentery tissue
(B: hematoxylin-eosin, 5x). The tumor is of low cellularity, consisting of (myo) fibroblasts (C: hematoxylin-eosin, 10x). Some cells
copy the wavy shape of collagen fibers, showing no nuclear atypia (D: hematoxylin, 20x). — Image 2. Histologické preparáty zachycující fibroblastickou/myofibroblastickou vřetenobuněčnou proliferaci vykazující fascikulární stavbu z dlouhých buněčných svazků tzv. long sweeping fascicles, kapiláry sledují směr svazků (A: hematoxylin eosin, 5x). Léze vykazuje infiltrativní okraje a vrůstá do hladkosvalové stěny tenkého střeva a tukové tkáně mezenteria (B: hematoxylin eosin, 5x). Léze vykazuje nízkou buněčnost, sestává ze štíhlých vřetenitých buněk charakteru (myo)fibroblastů (C: hematoxylin eosin, 10x). Některé buňky tvarově kopírují zvlněná kolagenní vlákna, bez cytonukleárních atypií (D: hematoxylin, 20x).
Fig. 2. Histology slides showcasing fibroblastic/myofibroblastic spindle cell proliferation exhibiting fascicular structure formed by long cell bundles, so-called long sweeping fascicles, and capillaries following the direction of the bundles (A: hematoxylin eosin, 5x). The tumour exhibits marginal infiltration of the small intestine smooth muscle wall and adjacent adipose mesentery tissue (B: hematoxylin-eosin, 5x). The tumor is of low cellularity, consisting of (myo) fibroblasts (C: hematoxylin-eosin, 10x). Some cells copy the wavy shape of collagen fibers, showing no nuclear atypia (D: hematoxylin, 20x).

Imunohistochemické preparáty (20x) dokumentující jadernou pozitivitu beta-cateninu a cytoplazmatickou pozitivitu
hladkosvalového aktinu (SMA) ve významné části buněčnosti léze. CD117 (c-kit) je v buňkách léze negativní, je patrná
membránová pozitivita žírných buněk coby vnitřní kontrola. Proliferační aktivita (Ki67) léze je nízká s pozitivitou nepřesahující
5 % buněk.<br>
Fig. 3. Immunohistochemical slides (20x) showing beta-catenin nuclear positivity and cytoplasmic positivity of smooth muscle
actin (SMA) in a signifi cant part of the cellular lesion. CD117 (c-kit) is negative in tumorous cells, membrane positivity of mast cells
which was used as means of internal control is evident. The proliferative activity (Ki67) of the tumor is low with cellular positivity not
exceeding 5%. — Image 3. Imunohistochemické preparáty (20x) dokumentující jadernou pozitivitu beta-cateninu a cytoplazmatickou pozitivitu hladkosvalového aktinu (SMA) ve významné části buněčnosti léze. CD117 (c-kit) je v buňkách léze negativní, je patrná membránová pozitivita žírných buněk coby vnitřní kontrola. Proliferační aktivita (Ki67) léze je nízká s pozitivitou nepřesahující 5 % buněk.
Fig. 3. Immunohistochemical slides (20x) showing beta-catenin nuclear positivity and cytoplasmic positivity of smooth muscle actin (SMA) in a signifi cant part of the cellular lesion. CD117 (c-kit) is negative in tumorous cells, membrane positivity of mast cells which was used as means of internal control is evident. The proliferative activity (Ki67) of the tumor is low with cellular positivity not exceeding 5%.

Operační výkon proběhl bez komplikací s příznivým pooperačním vývojem. Vzhledem k možné asociaci s FAP byla doplněna koloskopie s negativním nálezem. S odstupem 6 měsíců bylo provedeno kontrolní CT vyšetření hrudníku, břicha a malé pánve bez nálezu recidivy nádoru.

Jako vedlejší nález na PET/CT byl zobrazen hypodenzní útvar u dorzální stěny v lumen levé komory srdce 18 x 11 mm s vysokou akumulací FDG. Opakovaně byla provedena echokardiografie – v oblasti popisovaného útvaru byl detekován pouze papilární sval. Patologický útvar v levé komoře nebyl prokázán ani na MR vyšetření srdce.

Pacient zůstává v gastroenterologické a onkologické dispenzarizaci.

Diskuze

Maligní nádory tenkého střeva (NTS) představují asi 1–3 % zhoubných tumorů gastrointestinálního traktu (GIT). Incidence maligních NTS je přibližně 2,35 na 100 000 osob [4]. Maligní NTS bývají často asymptomatické a případné nespecifické symptomy jsou pak již projevem pokročilého onemocnění. Nejčastěji se projeví příznaky spojenými s obstrukcí střeva nebo v souvislosti s okultním krvácením [5]. Výpočetní tomografie (CT) břicha zachytí NTS asi v 80 %, v případě provedení enterografie pomocí MR nebo CT je záchyt asi v 85–95 % případů. PET/CT je přínosná u pacientů s adenokarcinomy nebo sarkomy; karcinoidy jsou oproti těmto již méně FDG-avidní [6]. V diferenciální diagnostice musíme na prvním místě zvážit maligní NTS – nejčastější bývají adenokarcinomy (30–40 %), neuroendokrinní tumory (35–44 %), lymfomy (10–20 %) a gastrointestinální stromální nádory (12–18 %) [7].

V diferenciální diagnostice bychom však neměli zapomenout na intraabdominální formu DF, která může na zobrazovacích vyšetřeních NTS připomínat.

Incidence DF je 2–5 případů na 1 milion osob ročně [1]. Představují < 3 % měkkotkáňových tumorů a přibližně 0,03 % všech nádorů. Tyto nádory se vyskytují ve všech věkových skupinách, nejvíce však ve třetím a čtvrtém decenniu [8]. DF bývá častěji popisována u žen (2: 1 až 5: 1) [9], v patogenezi onemocnění je proto zvažován podíl estrogenních hormonálních poruch. V největší studii zaměřené na DF uvedené v literatuře se 130 případy však bylo 55 % mužů [10].

Geneticky asociovaná DF se při FAP vyskytuje v 10–20 % případů, u Gardnerova syndromu je pak popisována ve 2–32 % případů [11]. Mutace genu adenomatózní polypózy tlustého střeva (APC) na dlouhém raménku 5. chromozomu byly popsány jak u FAP, tak u familiárních non-FAP tumorů. Somatické mutace APC genu byly popsány také v 80–90 % u sporadických případů. Dále byly popsány aktivační mutace genu CTNNB1 pro beta-catenin, které vedou k aktivaci fibroblastické proliferace v důsledku akumulace beta-cateninu [12].

Většina pacientů je po dlouhou dobu zcela asymptomatická z důvodu pomalého růstu tumoru. Klinické příznaky jsou pak velmi variabilní s ohledem na lokalizaci a velikost tumoru, nejčastěji se jedná o problémy s pasáží v důsledku mechanického útlaku, méně často pak dochází k útlaku ureteru nebo splenické žíly. V jiných případech může být dominantním příznakem enteroragie vedoucí případně až k perforaci střeva v důsledku ischemie submukózy. Vzácně může dojít k ruptuře aorty, vzniku intraabdominálního abscesu nebo výskyt plynu v portálním žilním řečišti [1,10].

Při diagnostice intraabdominálního tumoru lze použít v první řadě sonografické vyšetření, ale důraz je kladen zejména na CT nebo MR vyšetření k posouzení infiltrace okolních orgánů a vztahu k cévním svazkům. CT se pak využívá zejména ke stagingu. Role zobrazovacích vyšetření v diferenciální diagnostice je již méně významná. V diferenciální diagnostice DF zvažujeme zejména gastrointestinální stromální tumor (GIST), karcinoid, lymfom nebo sklerozující mezenteritidu [13]. MR se využívá zejména při alergii na jodovou kontrastní látku nebo jako metoda volby při extraabdominální DF. V případě intraabdominální DF se pak MR využívá primárně k posouzení případné recidivy [1,14].

Dle doporučených postupů NCCN (National Comprehensive Cancer Network) lze asymptomatické pacienty po bioptické verifikaci nálezu pravidelně sledovat [2]. S ohledem na možnou lokálně agresivní progresi onemocnění je v terapii intraabdominální DF stěžejní chirurgická resekce, nevýhodou je pak významná morbidita zejména při resekci velkého úseku tenkého střeva. Lokální recidiva nastává u 13–68 % nemocných i v případě biopticky negativních resekčních okrajů a v průměru nastane mezi 15 a 24 měsíci. V případě neresekabilního tumoru, nejasných resekčních okrajů nebo v případě recidivy je indikována radioterapie nebo chemoterapie. Odpověď desmoidu na ozáření je pomalá a obecně se u intraabdominální formy nedoporučuje [15]. Cytostatickou nebo cytotoxickou systémovou terapií tamoxifenem, interferonem alfa, imatinibem a nesteroidními antirevmatiky lze zpomalit lokální progresi onemocnění [1,2,15].

Prognóza onemocnění bývá příznivá, ale je ovlivněna zejména mírou recidivy a sekundární morbiditou spojenou s resekcí infiltrovaných orgánů.

Závěr

V diferenciální diagnostice vzácných intraabdominálních nádorů bychom neměli opomenout desmoidní fibromatózu. DF je charakteristická infiltrativním růstem do okolních struktur a orgánů a vysokou tendencí k lokálním recidivám bez metastatického potenciálu. Klinické příznaky jsou nespecifické a nejčastěji jsou spojeny s obstrukcí střeva nebo v souvislosti s okultním krvácením stejně jako nádory trávicí trubice. Etiologie je nejasná, ale DF bývá asociována s FAP, Gardnerovým syndromem, traumaty nebo endokrinními faktory. Tyto nádory se nejčastěji vyskytují ve třetím a čtvrtém decenniu a častěji u žen. V terapii je stěžejní chirurgická resekce, nevýhodou je pak významná morbidita zejména při resekci velkého úseku tenkého střeva.

ORCID autorů

L. Grochol ORCID 0000-0002-0646-1479,

I. Cibulková ORCID 0000-0002-1889-6023,

H. Hrudka ORCID 0000-0002-5649-4586,

J. Hajer ORCID 0000-0003-3780-3088.

Doručeno/Submitted: 12. 1. 2022

Přijato/Accepted: 4. 2. 2022

MUDr. Lukáš Grochol

Divize gastroenterologie a hepatologie

Interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150

100 34 Praha 10

lukas.grochol@fnkv.cz

Sources

1. Li Destri G, Ferraro MJ, Calabrini M et al. Desmoid-type fibromatosis of the mesentery: report of a sporadic case with emphasis on differential diagnostic problems. Case Rep Med 2014; 2014: 850180. doi: 10.1155/2014/850 180.

2. Efthimiopoulos GA, Chatzifotiou D, Drogouti M et al. Primary asymptomatic desmoid tumor of the mesentery. Am J Case Rep 2015; 16: 160–163. doi: 10.12659/AJCR.892521.

3. Moncer F, Adhoum N, Catak D et al. Electrochemical sensor based on MIP for highly sensitive detection of 5-hydroxyindole-3-acetic acid carcinoid cancer biomarker in human biological fluids. Anal Chim Acta 2021; 1181: 338925. doi: 10.1016/j.aca.2021.338925.

4. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. [online]. Available from: http: //www.svod.cz.

5. Tang SJ, Haber GB. Capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14 (1): 87–100. doi: 10.1016/j.giec.2003.10.011.

6. Pourmand K, Itzkowitz SH. Small bowel neoplasms and polyps. Curr Gastroenterol Rep 2016; 18 (5): 23. doi: 10.1007/s11894-016-0497-x.

7. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD et al. Small bowel cancer in the United States: changes in epidemiology, treatment, and survival over the last 20 years. Ann Surg 2009; 249 (1): 63–71. doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e4641.

8. Venkat D, Levine E, Wise WE. Abdominal pain and colonic obstruction from an intra-abdominal desmoid tumor. Gastroenterol Hepatol (NY) 2010; 6 (10): 662–665.

9. Ferenc T, Sygut J, Kopczyński J et al. Aggressive fibromatosis (desmoid tumors): definition, occurrence, pathology, diagnostic problems, clinical behavior, genetic background. Pol J Pathol 2006; 57 (1): 5–15.

10. Burke AP, Sobin LH, Shekitka KM et al. Intra-abdominal fibromatosis. A pathologic analysis of 130 tumors with comparison of clinical subgroups. Am J Surg Pathol 1990; 14 (4): 335–341.

11. Clark SK, Neale KF, Landgrebe JC et al. Desmoid tumours complicating familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1999; 86 (9): 1185–1189. doi: 10.1046/j.1365-2168.1999.01 222.x.

12. Cheon SS, Cheah AY, Turley S et al. beta-Catenin stabilization dysregulates mesenchymal cell proliferation, motility, and invasiveness and causes aggressive fibromatosis and hyperplastic cutaneous wounds. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99 (10): 6973–6978. doi: 10.1073/pnas.102657399.

13. Chen CB, Chiou YY, Chen CH et al. Sonographic and computed tomography findings of intra-abdominal desmoid tumor. J Chin Med Assoc 2010; 73 (7): 393–395. doi: 10.1016/S1726-4901 (10) 70084-8.

14. Faria SC, Iyer RB, Rashid A et al. Desmoid tumor of the small bowel and the mesentery. AJR Am J Roentgenol 2004; 183 (1): 118. doi: 10.2214/ajr.183.1.1830118.

15. Howard JH, Pollock RE. Intra-abdominal and abdominal wall desmoid fibromatosis. Oncol Ther 2016; 4 (1): 57–72. doi: 10.1007/ s40487-016-0017-z.