Desmoidní fibromatóza jako vzácný nádor mezenteria

Overview

V následující kazuistice prezentujeme případ 31letého pacienta vyšetřovaného pro podezření na nádor tenkého střeva. Nádory tenkého střeva jsou samy o sobě relativně vzácné a k definitivní diagnóze mnohdy dochází až po chirurgické resekci. Stejně tomu bylo i u našeho pacienta vyšetřovaného pro nález měkkotkáňového útvaru v oblasti tenkého střeva dle zobrazovacích vyšetření. Po vyloučení hormonální aktivity byla provedena diagnostická laparotomie. Histopatologicky byl zjištěn vzácný nádor mezenteria – desmoidní fibromatóza. Jedná se o nádor bez metastatického potenciálu se středně maligním potenciálem pro agresivní růst do okolních struktur a orgánů a velké procento lokálních recidiv.

Klíčová slova:

desmoidní fibromatóza – nádory tenkého střeva – mezenterium – sarkom

Úvod

Desmoidní fibromatóza (DF) nebo také agresivní fibromatóza je relativně vzácný mezenchymální nádor charakteristický proliferací fibroblastů a myofibroblastů vycházejících z hluboké svalové fascie, aponeurózy, šlach nebo jizvové tkáně. Jedná se o klonální fibroblastickou proliferaci s benigní morfologií (zejména s absencí nekróz, jaderného polymorfizmu nebo atypických mitóz), bez metastatického potenciálu. Pro infiltrativní růst do okolních struktur a orgánů a vysokou tendenci k lokálním recidivám po radikální excizi se však řadí mezi nádory se středně maligním potenciálem. Řadí se mezi low-grade sarkomy [1,2].

Desmoidní fibromatóza bývá asociována s traumaty, endokrinními faktory nebo familiární adenomatózní polypózou (FAP, Gardnerův syndrom), ale etiologie je stále nejasná. Rozdělujeme ji buď podle mechanizmu vzniku na sporadickou a geneticky asociovanou, nebo podle anatomické lokalizace: extraabdominální fibromatóza (60 %) – hlava a krk, končetiny, trup; fibromatóza břišní stěny (25 %); intraabdominální fibromatóza (8–15 %) – nejčastěji mezenteria, dále retroperitonea nebo omenta. Intraabdominální nádory bývají nejvíce agresivní, zejména svou schopností infiltrovat okolní orgány [1].

Popis případu

Pacient, 31 let, bez interních komorbidit, pouze na terapii inhibitorem protonové pumpy (IPP) pro refluxní chorobu jícnu, byl v březnu 2021 opakovaně vyšetřen na ambulanci Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV pro bolesti břicha v hypogastriu s iradiací do zad a nechutenství. Přechodně byly přítomny 2–3 řídké stolice denně a zvýšená plynatost, anamnéza stran abdominálního traumatu byla negativní. Při fyzikálním vyšetření dominovala palpační bolestivost v pravém mezo/hypogastriu. Výsledky základních laboratorních odběrů byly bez významných odchylek od normy.

Abdominální sonografie zobrazila ložisko v játrech charakteru hemangiomu, suspektní pravostrannou kaliko-nefrolitiázu bez městnání a ojedinělé lymfatické uzliny ve středním hypogastriu (podle popisu do 6 mm). Pro progresi obtíží a nález nejasného ložiska v pravém hypogastriu na kontrolní sonografii s odstupem 1 týdne bylo doplněno CT vyšetření břicha s nálezem měkkotkáňového útvaru o velikosti 43 × 42 × 39 mm v mezenteriu obsahujícího drobné tukové podíly. Dále byla zobrazena tři ložiska v játrech v.s. benigní etiologie. V diferenciální diagnostice byl iniciálně zvažován především karcinoid. K došetření byl pacient odeslán na gastroenterologii Interní kliniky 3. LF UK a FNKV.

K vyloučení karcinoidu bylo provedeno vyšetření 5-hydroxy-3-indoloctové kyseliny (5-HIO) ze sbírané moči za 24 hodin (dHIO). Pacient byl poučen o nutnosti dodržovat dietu s vynecháním potravin obsahujících serotonin 3 dny před vyšetřením (např. ananas, banány, rajčata, kiwi, švestky, pomeranče, avokádo, lilek, ořechy; dále nepít kofeinové nápoje včetně černého a aromatizovaného čaje, povzbuzující nápoje, ovocné šťávy a sirupy, minerální vody s příchutí nebo alkohol [3]). Týden před vyšetřením hladiny chromograninu A (CgA) byl IPP nahrazen antagonistou histaminového H2 receptoru. Výsledky byly negativní: hladina 5-HIO byla 18,9 μmol/l, dHIO 30,2 μmol/D, CgA 73,7 μg/l. Přítomnost tumoru se somatostatinovými receptory nebyla potvrzena při scintigrafii (99mTc-Tektrotyd). Neuron specifická enoláza nebyla vyšetřena.

Stav pacienta se v době probíhajících vyšetření zlepšil, byl obnoven plný perorální příjem, stolice byly pravidelné, formované, přetrvávaly jen intermitentní bolesti břicha neměnného charakteru.

Neuroendokrinní tumor s hormonální aktivitou nebyl prokázán, proto bylo multidisciplinárním týmem Gastrocentra FNKV a 3. LF UK indikováno doplnění pozitronové emisní tomografie (PET) před diagnostickou laparotomií. Nález na PET potvrdil v mezikličkové lokalizaci nepravidelný solidní útvar s okrajově patrným fokusem lehce zvýšené akumulace deoxyglukózy značené radioaktivním fluorem (FDG) bez známek lymfadenopatie či eventuální diseminace (obr. 1).

Peroperačně byl nalezen tuhý, hladce opouzdřený bělavý tumor v oblasti terminálního ilea velikosti 55 x 45 x 35 mm, místy infiltrující tenké střevo. Další tumor stejné charakteristiky velikosti 20 x 16 x 7 mm byl odstraněn z oblasti levého ureteru. Histopatologicky byl u obou ložisek popsán mezenchymální tumor s fascikulární stavbou z dlouhých svazků vřetenovitých buněk, část buněk je pozitivní v průkazu hladkosvalového aktinu. Proliferační aktivita nepřesahovala 5 % (obr. 2, 3). Popis nádoru odpovídá desmoidní fibromatóze.

Operační výkon proběhl bez komplikací s příznivým pooperačním vývojem. Vzhledem k možné asociaci s FAP byla doplněna koloskopie s negativním nálezem. S odstupem 6 měsíců bylo provedeno kontrolní CT vyšetření hrudníku, břicha a malé pánve bez nálezu recidivy nádoru.

Jako vedlejší nález na PET/CT byl zobrazen hypodenzní útvar u dorzální stěny v lumen levé komory srdce 18 x 11 mm s vysokou akumulací FDG. Opakovaně byla provedena echokardiografie – v oblasti popisovaného útvaru byl detekován pouze papilární sval. Patologický útvar v levé komoře nebyl prokázán ani na MR vyšetření srdce.

Pacient zůstává v gastroenterologické a onkologické dispenzarizaci.

Diskuze

Maligní nádory tenkého střeva (NTS) představují asi 1–3 % zhoubných tumorů gastrointestinálního traktu (GIT). Incidence maligních NTS je přibližně 2,35 na 100 000 osob [4]. Maligní NTS bývají často asymptomatické a případné nespecifické symptomy jsou pak již projevem pokročilého onemocnění. Nejčastěji se projeví příznaky spojenými s obstrukcí střeva nebo v souvislosti s okultním krvácením [5]. Výpočetní tomografie (CT) břicha zachytí NTS asi v 80 %, v případě provedení enterografie pomocí MR nebo CT je záchyt asi v 85–95 % případů. PET/CT je přínosná u pacientů s adenokarcinomy nebo sarkomy; karcinoidy jsou oproti těmto již méně FDG-avidní [6]. V diferenciální diagnostice musíme na prvním místě zvážit maligní NTS – nejčastější bývají adenokarcinomy (30–40 %), neuroendokrinní tumory (35–44 %), lymfomy (10–20 %) a gastrointestinální stromální nádory (12–18 %) [7].

V diferenciální diagnostice bychom však neměli zapomenout na intraabdominální formu DF, která může na zobrazovacích vyšetřeních NTS připomínat.

Incidence DF je 2–5 případů na 1 milion osob ročně [1]. Představují < 3 % měkkotkáňových tumorů a přibližně 0,03 % všech nádorů. Tyto nádory se vyskytují ve všech věkových skupinách, nejvíce však ve třetím a čtvrtém decenniu [8]. DF bývá častěji popisována u žen (2: 1 až 5: 1) [9], v patogenezi onemocnění je proto zvažován podíl estrogenních hormonálních poruch. V největší studii zaměřené na DF uvedené v literatuře se 130 případy však bylo 55 % mužů [10].

Geneticky asociovaná DF se při FAP vyskytuje v 10–20 % případů, u Gardnerova syndromu je pak popisována ve 2–32 % případů [11]. Mutace genu adenomatózní polypózy tlustého střeva (APC) na dlouhém raménku 5. chromozomu byly popsány jak u FAP, tak u familiárních non-FAP tumorů. Somatické mutace APC genu byly popsány také v 80–90 % u sporadických případů. Dále byly popsány aktivační mutace genu CTNNB1 pro beta-catenin, které vedou k aktivaci fibroblastické proliferace v důsledku akumulace beta-cateninu [12].

Většina pacientů je po dlouhou dobu zcela asymptomatická z důvodu pomalého růstu tumoru. Klinické příznaky jsou pak velmi variabilní s ohledem na lokalizaci a velikost tumoru, nejčastěji se jedná o problémy s pasáží v důsledku mechanického útlaku, méně často pak dochází k útlaku ureteru nebo splenické žíly. V jiných případech může být dominantním příznakem enteroragie vedoucí případně až k perforaci střeva v důsledku ischemie submukózy. Vzácně může dojít k ruptuře aorty, vzniku intraabdominálního abscesu nebo výskyt plynu v portálním žilním řečišti [1,10].

Při diagnostice intraabdominálního tumoru lze použít v první řadě sonografické vyšetření, ale důraz je kladen zejména na CT nebo MR vyšetření k posouzení infiltrace okolních orgánů a vztahu k cévním svazkům. CT se pak využívá zejména ke stagingu. Role zobrazovacích vyšetření v diferenciální diagnostice je již méně významná. V diferenciální diagnostice DF zvažujeme zejména gastrointestinální stromální tumor (GIST), karcinoid, lymfom nebo sklerozující mezenteritidu [13]. MR se využívá zejména při alergii na jodovou kontrastní látku nebo jako metoda volby při extraabdominální DF. V případě intraabdominální DF se pak MR využívá primárně k posouzení případné recidivy [1,14].

Dle doporučených postupů NCCN (National Comprehensive Cancer Network) lze asymptomatické pacienty po bioptické verifikaci nálezu pravidelně sledovat [2]. S ohledem na možnou lokálně agresivní progresi onemocnění je v terapii intraabdominální DF stěžejní chirurgická resekce, nevýhodou je pak významná morbidita zejména při resekci velkého úseku tenkého střeva. Lokální recidiva nastává u 13–68 % nemocných i v případě biopticky negativních resekčních okrajů a v průměru nastane mezi 15 a 24 měsíci. V případě neresekabilního tumoru, nejasných resekčních okrajů nebo v případě recidivy je indikována radioterapie nebo chemoterapie. Odpověď desmoidu na ozáření je pomalá a obecně se u intraabdominální formy nedoporučuje [15]. Cytostatickou nebo cytotoxickou systémovou terapií tamoxifenem, interferonem alfa, imatinibem a nesteroidními antirevmatiky lze zpomalit lokální progresi onemocnění [1,2,15].

Prognóza onemocnění bývá příznivá, ale je ovlivněna zejména mírou recidivy a sekundární morbiditou spojenou s resekcí infiltrovaných orgánů.

Závěr

V diferenciální diagnostice vzácných intraabdominálních nádorů bychom neměli opomenout desmoidní fibromatózu. DF je charakteristická infiltrativním růstem do okolních struktur a orgánů a vysokou tendencí k lokálním recidivám bez metastatického potenciálu. Klinické příznaky jsou nespecifické a nejčastěji jsou spojeny s obstrukcí střeva nebo v souvislosti s okultním krvácením stejně jako nádory trávicí trubice. Etiologie je nejasná, ale DF bývá asociována s FAP, Gardnerovým syndromem, traumaty nebo endokrinními faktory. Tyto nádory se nejčastěji vyskytují ve třetím a čtvrtém decenniu a častěji u žen. V terapii je stěžejní chirurgická resekce, nevýhodou je pak významná morbidita zejména při resekci velkého úseku tenkého střeva.

ORCID autorů

L. Grochol ORCID 0000-0002-0646-1479,

I. Cibulková ORCID 0000-0002-1889-6023,

H. Hrudka ORCID 0000-0002-5649-4586,

J. Hajer ORCID 0000-0003-3780-3088.

Doručeno/Submitted: 12. 1. 2022

Přijato/Accepted: 4. 2. 2022

MUDr. Lukáš Grochol

Divize gastroenterologie a hepatologie

Interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150

100 34 Praha 10

lukas.grochol@fnkv.cz