Neuroendokrinní tumor periapendikulární oblasti dna céka – kazuistika

Overview

Neuroendokrinní nádory jsou pomalu rostoucí neoplazie, histologicky vycházející z enteroendokrinních buněk. Jedná se o nádory s různým stupněm diferenciace, nejisté bio­logické povahy a se schopností metastazovat. Nejčastější lokalizací je gastrointestinální trakt, přičemž zvláštní skupinou jsou neuroendokrinní nádory appendixu, na které se přichází náhodně po appendektomii. V kazuistice prezentujeme případ pacienta s neuroendokrinním nádorem appendixu dia­gnostikovaným koloskopií.

Klíčová slova:

neuroendokrinní nádor – appendix – koloskopie

Úvod

Novotvary appendixu jsou vzácné. Vyskytují se přibližně v 1 % všech appendektomií [1,2]. Neuroendokrinní nádory appendixu tvoří 50 % všech novotvarů vycházejících ze tkáně appendixu a jsou zjištěny nejčastěji náhodně při appendektomii a jejich incidence se pohybuje v rozpětí 3–9 případů na 1 000 appendektomií [3–5]. Dia­gnostikovány bývají mezi 40. a 50. rokem života [6]. Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor je vzácný novotvar, nicméně incidence v průběhu let stoupá. Dle dat SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) z let 1973–2012 u 64 971 pacientů z USA s neuroendokrinním nádorem narostla roční incidence z 1,09 na 6,98 na 100 000 pacientů [7]. Neuroendokrinní nádory appendixu zaujímají 16–38 % všech neuroendokrinních nádorů vyrůstajících z gastrointestinálního traktu [8,9].

Popis případu

Sedmdesátiletý muž léčený s hypertenzí, po přeléčené hluboké žilní trombóze v minulosti, bez další nutnosti antikoagulační léčby, s glaukomem a vertebrogenním algickým syndromem, bez jiných známých komorbidit byl vyšetřován pro hmotnostní úbytek. Počáteční fyzikální a laboratorní vyšetření byla bez pozoruhodností. Následná břišní ultrasonografie bez patologie, gastroskopie prokázala H. pylori pozitivní gastritidu, která byla zaléčena inhibitory protonové pumpy a eradikována antibio­tiky. Provedená koloskopie se pro špatnou přípravu nezdařila. Při opakovaném vyšetření po prodloužené přípravě bylo již možné proniknout až do terminálního ilea, kdy byla při extrakci přístroje zachycena v oblasti dna céka v ústí appendixu plochá léze typu 0–IIa dle Pařížské klasifikace, velikosti 6 × 6 mm (obr. 1, 2). Po prohlédnutí v narrow band imaging (NBI) byl proveden pokus o endoskopické snesení. Výkon byl však problematický a v rámci endoskopie nebyla záruka úplného snesení, navíc s nejistotou v podobě invaze do hlubších struktur appendixu.

Histologický obraz byl popsán jako fragmenty hyperplastického polypu sliznice tlustého střeva se strukturami nádoru s trabekulární úpravou. Patologem byl nález hodnocen jako neuroendokrinní tumor vycházející z appendixu s pozitivním imunohistochemickým vyšetřením na chromogranin a synaptofyzin, s Ki-67 1 % a mitotickou aktivitou 0. Dle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) byl proto hodnocen jako grade 1.

Dále byl proveden odběr chromograninu, jehož hodnota 88 ng/ ml byla v referenčních mezích. Prostřednictvím výpočetní tomografie (CT) břicha jsme vyloučili regionální a vzdálená ložiska v břišní dutině. S těmito výsledky byl pak pacient referován na multioborovém onkologickém semináři, kde byl indikován vzhledem k nejistotě R0 kompletního snesení k ileocékální resekci. Samotný operační výkon včetně předoperační přípravy proběhl za standardních podmínek s odesláním resekátu k histologickému vyšetření, kde již nebyly nalezeny struktury neuroendokrinního tumoru, stejně tak bylo bez nálezu malignity 14 odebraných lymfatických uzlin.

Zpětně bylo tedy endoskopické snesení hodnoceno jako kurativní. Nádor byl vzhledem k absenci angioinvaze či lymfangioinvaze hodnocen jako T1M0N0. Pacient je dále dispenzarizován v onkologické ambulanci s pravidelnými koloskopickými kontrolami po 1 roce a kontrolami hladin chromograninu v séru.

Diskuze

Neuroendokrinní nádory vyrůstající v gastrointestinálním traktu, plicích a genitouretrálním traktu byly dříve označovány jako karcinoidy, protože byly morfologicky odlišné a klinicky méně agresivní než gastrointestinální adenokarcinomy. Mikroskopický obraz neuroendokrinních nádorů je relativně pestrý, a i proto, že histologická stavba diferencovanějších neuroendokrinních nádorů nemá vliv na chování nádorů, byla na základě histomorfologické stavby nádoru vydána WHO klasifikace, která dle poslední aktualizace z roku 2019 neuroendokrinní nádory definuje jako dobře diferencované [10]. Nádorové buňky vykazují imunohistologickou pozitivitu znaků neuroendokrinní diferenciace, a proto se využívá detekce chromograninu A a synaptofyzinu. Neuroendokrinní nádory se rozdělují do několika stupňů podle mitotické aktivity, která je hodnocena jako počet mitóz na deset zorných polí mikroskopu při zvětšení 400krát (HPF, High Power Fields) a podle proliferační aktivity hodnocené pomocí imunohistologické detekce nukleárního antigenu Ki-67.

Zahrnují dobře diferencované neuroendokrinní nádory (grade 1–3), špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom (velkobuněčný a malobuněčný) a smíšený neuroendokrinní novotvar (MiNEN) – ty jsou typicky kombinací neuroendokrinního karcinomu a adenokarcinomu (tab. 1).

V souhrnu je 70–75 % dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů, zbytek jsou high-grade neuroendokrinní karcinomy [11,12].

Neuroendokrinní nádory appendixu jsou často submukózní a jsou lokalizovány v distální třetině appendixu, kde nezpůsobují obstrukci, a proto je většina pacientů asymptomatických. Symp­tomy se dostavují až u větších nádorů s metastázami do lymfatických uzlin. Asi 10 % neuroendokrinních nádorů appendixu se vyskytuje v jeho bázi, kde způsobují obstrukci vedoucí následně k zánětlivým změnám [11]. Bylo prokázáno, že velikost tumoru zvyšuje riziko metastatického postižení, které zasahuje především lymfatické uzliny a játra. Neuroendokrinní nádory appendixu mohou produkovat serotonin či jiné vazoaktivní látky, které jsou zodpovědné za karcinoidový syndrom, ten je však u neuroendokrinních nádorů appendixu extrémně vzácný a vyskytuje se pouze při metastatickém postižení [13–15].

Neuroendokrinní nádory appendixu jsou převážně incidentalomy nalezené v rámci pooperační histologie [6]. U našeho pacienta se jednalo také o náhodný nález, nicméně bez proběhlé appendektomie, která většinu doporučení předchází, a může se tak stát metodou kurativní.

Obecně základem dia­gnostiky neuroendokrinních nádorů je stanovení sekreční aktivity nádoru a jeho lokalizace. Neexistují specifické dia­gnostické postupy zaměřené na neuroendokrinní nádor appendixu. V rámci posouzení sekreční aktivity může být využit chromogranin A, nicméně jeho validita získává na významu jen u pokročilých diseminovaných lézi [6]. Může být falešně pozitivní při renální insuficienci a také při užívání inhibitorů protonové pumpy (IPP), ty musejí být alespoň na 3 týdny před odběrem vysazeny [16]. Ve vzácných případech může být užitečné u pacientů s projevy karcinoidového syndromu určení hladin kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči [17].

K lokalizaci nádoru a jeho eventuálnímu šíření nám mohou dopomoci metody jako transabdominální ultrasonografie, která je nejméně invazivním postupem, leč limitována zkušenostmi vyšetřujícího. Endoskopické metody našemu případu navzdory jsou zřídka nápomocné, ledaže je nádor lokálně pokročilý a infiltruje cékum [18]. V našem případě byl nádor primárně dia­gnostikován právě díky kvalitně provedené koloskopii s intubací céka. V rámci stagingu pak bylo přistoupeno k CT, především kvůli nejistotě stran hloubky invaze. Pozitronovou emisní tomografii (FDG PET-CT) či OctreoScan s jednofotonovou emisní výpočetní tomografií (SPECT), kdy je analog somatostatinu značený radioizotopem vychytáván ve tkáních exprimujících somatostatinové receptory, lze využít v případech, kdy není zajištěna kompletní resekce nádoru nebo je podezření na vzdálené metastázy [19–21].

Došetřování rozsahu postižení u neuroendokrinních nádorů appendixu je indikováno u novotvarů větších než 2 cm, u pacientů po nekompletní resekci či u pacientů s rizikem přítomnosti regionálních či vzdálených metastáz. Náš případ je v tomto atypický, protože léze sice měla velikost pouze 6 mm, nicméně byla snesena po částech, a tedy nebyla jistota kompletní resekce. Další dovyšetření a léčba pak byly indikovány po konsenzu multioborového semináře.

Klinické chování a prognóza jsou přímo spojeny s velikostí nádoru. Neoplazie < 2 cm se nacházejí u více než 95 % pacientů a riziko metastatického postižení je velice nízké [6]. Dle databáze SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) bylo 5leté přežití u pacientů s neuroendokrinními nádory appendixu velikosti < 3 cm bez metastáz 100 %, u pacientů s neoplazií velikosti 2–3 cm s postižením regionálních lymfatických uzlin a s neoplazií ≥ 3 cm bez metastáz 78 % a pacienti s neoplazií se vzdálenými metastázami 32 % [22].

Neuroendokrinní nádory appendixu jsou dia­gnostikovány často náhodně při operaci pro appendicitu. Další léčba stejně jako staging se odvíjí od velikosti nádoru, lokalizace v appendixu, od invaze do mezoappendixu či cév a od proliferační aktivity nádoru [6]. Primární metodou u lokalizovaného postižení je radikální resekční výkon. U nádorů < 1,9 cm bez metastatického postižení je appendektomie dostatečnou léčebnou metodou. U dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů > 2 cm je pak metodou volby pravostranná hemikolektomie. U metastazujícího onemocnění je snaha o maximální redukci primárního nádoru radiofrekvenční ablací (RFA) či chemoembolizací jaterních metastáz. U funkčních nádorů s projevy karcinoidového syndromu je nutná hormonální terapie analogy somatostatinu, imunoterapie interferonem alfa, případně systémová chemoterapie [6,23,24].

U pacienta prezentovaného v kazuistice byla zvolena po dohodě lékařů multioborového semináře ileocékální resekce. Bylo přihlédnuto jednak k malým rozměrům nádoru, jednak k nejistotě R0 resekce při endoskopickém snesení, lokalizaci v oblasti dna céka a míře případné invaze do dalších struktur appendixu. V tomto kontextu by byla pouhá appendektomie nedostatečná.

Zpočátku došetřovaný hmotnostní úbytek pak výše dia­gnostikovaný neuroendokrinní nádor nevysvětluje a byl hodnocen ve světle všech dalších vyšetření spíše jako projev dlouhodobě špatných dietních návyků pacienta, který je dále pravidelně sledován a nebyl u něj další pokles hmotnosti zaznamenán.

Závěr

Neuroendokrinní tumory appendixu jsou relativně vzácné neoplazie, jejichž projev může být různý v závislosti na velikosti, lokalizaci a šíření nádoru. Navzdory doporučením má endoskopie nepopiratelné místo v dia­gnostice neuroendokrinních nádorů dna céka a báze appendixu. Základem péče je multidisciplinární spolupráce.

Doručeno/ Submitted: 15. 2. 2020

Přijato/ Accepted: 20. 7. 2020

MU Dr. Lukáš Bača

Centrum péče o zažívací trakt

Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.

Zalužanského 1192/ 15

703 84 Ostrava

Lukas.baca@vtn.agel.cz