Najčastejšie infekčné komplikácie u diabetikov a ich liečba
Authors:
Silvester Krčméry; Silvia Semanová; Marián Štrbák; Dominika Kocunová; Iveta Kováčová
Authors‘ workplace:
II. klinika geriatrie LFUK a UNsP Milosrdní bratia, Bratislava, prednosta doc. MUDr. Silvester Krčméry, CSc.
Published in:
Forum Diab 2015; 4(3): 181-183
Category:
Main Theme: Review
Overview
U pacientov s diabetes mellitus sa infekcie vyskytujú častejšie a prebiehajú závažnejšie. Vnímavosť zvyšujú poruchy imunitných funkcií, glykozúria, poruchy cievneho zásobenia v oblasti obličkovej drene a papíl, ako aj úbytok obličkových funkcií v dôsledku diabetickej nefropatie. Akútna pyelonefritída je u diabetikov častejšie komplikovaná urosepsou, abscesom obličky a papilárnou nekrózou. Infekčné ochorenia sú tiež častou príčinou metabolickej dekompenzácie diabetu, hyperosmolárnej a ketoacidotickej kómy. Vzhľadom na kumuláciu týchto a ďalších komplikujúcich faktorov je u diabetikov treba liečiť aj asymptomatickú bakteriúriu (temer všeobecná zhoda v názore).
Kľúčové slová:
gastrointestinálne a hepatobiliárne infekcie – infekcie kože – infekcie urogenitálneho systému – pyelonefritída – respiračné infekcie
Úvod
Vyšší výskyt infekcií u diabetikov je okrem hyperglykemického prostredia, diabetickej mikro- a makroangiopatie podmienený komplexnou poruchou imunity (porucha funkcie T-lymfocytov a neutrofilov, zníženie humorálnej a slizničnej imunity) [1,2]. U diabetikov je prítomná znížená produkcia interleukínov 1 a 6, zvýšená glykácia inhibuje tvorbu interleukínu 10 a interferónu-γ a znižuje tvorbu tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α) T-bunkami [3,4]. Hyperglykémia vedie tiež k zníženej mobilizácii polymorfonukleárnych leukocytov a k poklesu fagocytárnej aktivity leukocytov [2,5]. Podľa klinického stavu chorých je potrebné zvážiť imunomodulačnú liečbu.
Respiračné infekcie
Za najčastejšie a najvážnejšie infekcie dýchacieho systému asociované s diabetes mellitus sú považované pneumónie vyvolané baktériami Streptococcus pneumoniae, ako aj tracheobronchitídy či pneumónie spôsobené vírusmi chrípky (u diabetikov častejšie pandemickým subtypom H1N1) [5,6]. Viaceré práce potvrdili nezanedbateľný benefit protichrípkovej vakcinácie diabetikov, podobné je to aj s protipneumokokovou vakcináciou, osobitne u diabetikov vo vyšších vekových skupinách [6,7]. Je potvrdené, že imunitná odpoveď diabetikov voči Mycobacterium tuberculosis je výrazne znížená (predovšetkým chemotaxia, fagocytóza, prezentácia antigénu bunkám imunitného systému, ako aj funkcia T-buniek, viď vyššie) [8,9]. Z toho vyplýva pre diabetikov vyššie riziko nákazy pľúcnou tuberkulózou, ako aj vyššie riziko zlyhania antituberkulóznej liečby [9].
Infekcie urogenitálneho systému
Za hlavné príčiny vyššieho výskytu uroinfekcií u diabetikov sa považujú nedostatočná glykemická kontrola, diabetická mikroangiopatia, zníženie slizničnej imunity, ako aj anatomické a funkčné abnormality urogenitálneho traktu [10–12].
Liečebný postup závisí od viacerých okolností a vo všeobecnosti treba zohľadniť:
- citlivosť vyvolávajúcich uropatogénov in vitro
- či ide o liečbu infekcie získanej v zdravotníckom zariadení (pretože močové patogény z terénu vykazujú podstatne vyššiu citlivosť na chemoterapeutiká ako kmene od hospitalizovaných pacientov)
- predchádzajúcu antibiotickú liečbu
- dostatočnú a individualizovanú dĺžku podávania chemoterapie
- zamerať sa na liečivá, ktoré sa eliminujú prevažne, resp. výlučne renálne (renálna eliminácia aspoň 70–80 %) a ktoré dosahujú vysoké koncentrácie v moči, mnohonásobne prevyšujúce MIC v sére (liečivá s výrazným kortikopapilárnym gradientom s predpokladanou recirkuláciou v dreňovej časti obličky – amoxycilín, cefalosporíny, fluorochinolóny, aminoglykozidy)
- komplikujúce faktory (zároveň sa snažíme o ich pozitívne ovplyvnenie)
- obličkové funkcie a ďalšie faktory smerujúce k prevencii nefrotoxicity pri liečbe: dodržiavanie odporúčaného dávkovania; veľmi opatrné podávanie kombinácie potenciálne nefrotoxických antibiotík (napr. cefalosporíny a aminoglykozidy), nefrotoxických kombinácií s inými liečivami – hlavne diuretikami (furosemid, hydrochlortiazid, kyselina etakrynová), analgetikami, kortikosteroidmi, zlatom; úprava porúch soľného a vodného hospodárstva (dehydratácia!); dbáme, aby terapia nebola nadmerne dlhá
- vek
- pohlavie
Vzhľadom na charakter ochorenia je u diabetikov nevyhnutné začať liečbu okamžite bez zbytočného odkladu. V úplnej väčšine prípadov je iniciálna liečba empirická, bez znalosti príslušného etiologického agens. Pred jej začatím však vždy odoberáme moč na mikrobiologické vyšetrenie a u väčšiny pacientov tiež opakovane vykonáme odber materiálu na hemokultúru.
U pacientov s ťažším priebehom ochorenia je nevyhnutná hospitalizácia a parenterálna liečba. Ak to klinický stav pacienta dovoľuje, môžeme liečbu akútnej nekomplikovanej pyelonefritídy začať aj ambulantne a perorálne. Vždy je však nevyhnutné pred začatím liečby vyšetriť moč (vrátane odberu na mikrobiologické vyšetrenie) a vykonať všetky potrebné vyšetrenia vrátane zobrazovacích (ultrasonografia obličiek, močového mechúra a prostaty), aby sme včas vylúčili štrukturálne a funkčné abnormality a poruchy. Platí to nielen pre diabetikov, ako aj pre pacientov s recidivujúcimi uroinfekciami.
Citlivosť najčastejších vyvolávateľov pyelonefritídy voči ATB sa mení. V poslednom období aj v našich podmienkach narastá rezistencia E. coli voči nechránenému ampicilínu, amoxycilínu a prvogeneračným cefalosporínom, stúpa aj rezistencia voči kotrimoxazolu. Preto uvedené ATB v súčasnosti nemôžeme považovať za lieky voľby v liečbe akútnej pyelonefritídy.
Pri výbere antimikrobiálnej liečby u diabetikov sa v zásade rozhodujeme medzi aminoglykozidmi, fluorochinolónmi a betalaktámovými antibiotikami (cefalosporíny II. a vyššej generácie, penicilíny potencované inhibítormi betalaktamáz, aztreonam). Liekmi voľby u väčšiny chorých sú fluorochinolóny.
Gastrointestinálne a hepatobiliárne infekcie
Častým etiologickým agens postihnutia tráviaceho traktu u diabetikov je Candida albicans a iné fungi. Kandidiáza sa klinicky manifestuje zvyčajne ako stomatitída a glositída, v závažnejších prípadoch ako pseudomembranózna ezofagitída. Liekom voľby je flukonazol, v prípade výskytu rezistentných non-albicans kmeňov itrakonazol alebo vorikonazol [2]. U diabetikov sa častejšie vyskytuje emfyzematózna forma cholecystitídy vyvolaná infekciou Salmonella enteritidis alebo kmeňmi Campylobacter.
Infekcia vírusom hepatitídy C (HCV) postihuje celosvetovo viac ako 170 miliónov ľudí [5,6]. Väčšina z nich má chronickú formu ochorenia s častou progresiou do cirhózy pečene. Viaceré štúdie potvrdili, že u pacientov s chronickou HCV infekciou sa diabetes mellitus 2. typu vyvíja až 3-krát častejšie ako u HCV negatívnych osôb [14].
Infekcie kože a mäkkých tkanív
Pacienti s diabetes mellitus sú častejšie predisponovaní k infekciám kože a mäkkých tkanív, ako sú folikulitídy, furunkulózy a podkožné abscesy. Častými chronickými komplikáciami diabetes mellitus je diabetická noha s rôznym stupňom postihnutia, často klinicky nemým až do fázy pokročilej osteomyelitídy. Výsledkom je nezriedka gangréna a následná amputácia končatiny, čo sú život ohrozujúce situácie [2,15,16]. Tieto infekcie sú najčastejšie polymikrobiálne s kombinovanou aeróbne-anaeróbnou bakteriálnou flórou (zvyčajne prevažujú rezistentné typy Staphylococcus aureus a koaguláza-negatívne stafylokoky, menej často sa vyskytujú streptokoky, enterokoky a gram-negatívne paličky). Liečbou voľby je klindamycín alebo linezolid v prípade výskytu rezistentných kmeňov, pri spoluúčasti gram-negatívnych paličiek sú vhodné fluorochinolóny v kombinácii s klindamycínom.
Akútna nekrotizujúca fasciitída je u diabetikov život ohrozujúce ochorenie charakterizované rýchlou a progresívnou nekrózou fascie a subfasciálneho tkaniva s fulminantnou lokálnou deštrukciou tkaniva a s rýchlym rozvojom septického stavu. Najčastejším vyvolávateľom sú streptokoky skupiny A (s možnou spoluúčasťou stafylokokov) a liečbou prvej voľby sú megadávky kryštalického penicilínu [17,18].
doc. MUDr. Silvester Krčméry CSc.
skrcmery@milosrdni.sk
Klinika geriatrie, Univerzitná nemocnica s poliklinikou Milosrdní bratia, Bratislava
www.milosrdni.eu
Doručené do redakcie 21. 9. 2015
Prijaté po recenzii 19. 10. 2015
Sources
1. Muller LM, Gorter KJ, Hak E et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41(3): 281–288.
2. Peleg AY, Weerarathna T, McCarthy JS et al. Common infections in diabetes: Pathogenesis, management and relationship to glycaemic control. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23(1): 3–13.
3. Geerlings SE, Hoepelman AI. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM). FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 26(3–4): 256–265.
4. Price CL, Al Hassi HO, English NR et al. Methylglyoxal modulates immune responses: relevance to diabetes. J Cell Mol Med 2010; 14(6B): 1806–1815.
5. Nirmal J, Caputo GM, Weitekamp MR et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341(25): 1906–1912.
6. Miller AC, Subranian RA, Safi F et al. Influenza A 2009 (H1N1) virus in admitted and critically ill patients. J Intensive Care Med 2011; 27(1): 25–31.
7. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med 2009; 361(20): 1935–1944.
8. Restrepo BI, Camerlin AJ, Rahbar MH et al. Cross-sectional assessment reveals high diabetes prevalence among newly-diagnosed tuberculosis cases. Bull World Health Organ 2011; 89(5): 352–359.
9. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: Convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis 2009; 9(12): 737–746.
10. Geerlings SE. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: Epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008;31(Suppl 1): S54–S57.
11. Ludwig E. Urinary tract infections in diabetes mellitus. Orv Hetil 2008; 149(13): 597–600.
12. Chen SL, Jackson SL, Boyko EJ. Diabetes mellitus and urinary tract infection: epidemiology, pathogenesis and proposed studies in animal models. J Urol 2009; 182(6 Suppl): S51–S56.
13. Jadoon NA, Shahzad MA, Yaqoob R et al. Seroprevalence of hepatitis C in type 2 diabetes: Evidence for a positive association. Virol J 2010; 7: 304. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1743–422X-7–304>.
14. Elhawary EI, Mahmoud GF, El-Daly MA et al. Association of UVV with diabetes mellitus: an Egyptian case-control study. Virol J 2011; 8: 367. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1743–422X-8–367>.
15. Nicolau DP, Stein GE. Therapeutic options for diabetic foot infections: a review with an emphasis on tissue penetration characteristics. J Am Podiatr Med Assoc 2010; 100(1): 52–63.
16. Powlson AS, Coll AP. The treatment of diabetic foot infections. J Antimicrob Chemother 2010; 65(Suppl 3): iii3–iii9. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/ 10.1093/jac/dkq299>.
17. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 2001; 15(2): 407–421.
18. Shimizu T, Tokuda Y. Necrotizing fasciitis. Intern Med J 2010; 49(12): 1051–1057.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Forum Diabetologicum
2015 Issue 3
Most read in this issue
- Pohľad na kardiorenálny syndróm
- Najčastejšie infekčné komplikácie u diabetikov a ich liečba
- Výskyt diabetickej nefropatie v populácii pacientov s diabetes mellitus na Slovensku: výsledky prieskumu NEFRITI
- Včasný skríning a liečba spomaľujú progresiu diabetickej nefropatie