Laparoskopická radikální cystektomie s otevřenou ureteroileostomií

Overview

Cíl práce: Cílem práce je prezentovat náš postup laparoskopické radikální cystektomie (LRC), kterou jsme zavedli v rámci implementace ERAS. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) u RC zahrnuje 22 opatření, z nichž jedno z nich je využití miniinvazivních přístupů. Z těchto důvodů jsme implementovali k RC laparoskopii, byť ne všechna opatření ERAS jsme zavedli. Čistá laparoskopie oproti robotické má limitované možnosti u intrakorporální derivace, proto kombinujeme laparoskopickou ablační fázi s extrakorporální derivací. Pouze u RC se současnou jednostrannou nefrouretektomií (většinou pro afunkční ledvinu při pokročilém megaureteru) a ureterokutaneostomií provádíme kompletně laparoskopicky. U ortotopické neoveziky provádíme stále celý výkon otevřeně.

Materiál a metody: V období 1/2010-12/2018 bylo provedeno 246 RC. Z toho 229 pro uroteliální karcinom. Od 2014 byla implementována laparoskopie (LRC) u 38 (u 8 žen). Od 2015 tvořila LRC 29,1 % (37/127) všech cystektomií. U LRC se jednalo o nemocné s BMI do 30, méně pokročilými nálezy (ne u T4, N2-3), bez jiných komplikací (např. předchozí extenzivní nitrobřišní chirurgie), výkon prováděl specializovaný operační tým v onkourologii a laparoskopii.

Výsledky: Čas operace u 38 LRC byl 239 ± 36 (198-418) min. Krevní ztráta 588 ± 643 (120-4 000) ml. Průměrné BMI 28,5. U 26 byla LRC kombinována s extrakorporální ureteroileostomií z krátké laparotomie. U zbylých 12 byla LRC spojena s jednostrannou nefroureterektomií (která vždy předcházela v poloze na boku vlastní RC) a s následnou laparoskopickou ureterokutaneostomií. Konverze nebyla nutná. Závažné komplikace se vyskytly u tří, tedy 7,9 % (2x Clavien IIIb - resutura rány, znovuzavedení stentů a 1× V - úmrtní na plicní embolii). V celém souboru 246 RC bylo IIIb‑V u 58 (23,6 %). Dlouhodobé onkologické výsledky zatím nehodnoceny.

Video: Laparoskopická radikální cystektomie s extrakorporální ureteroileostomií: Trendelenburgova poloha, pět portů (10, 12 a 3× 5mm), 3D zobrazení, operatér a dva asistenti. Je užit pečetící nástroj Ligasure Blunt tip 5mm® jak pro pánevní lymfadenektomii, tak pro vlastní RC. Pouze u mužů je někdy užit na Santorinský plexus V‑Loc® 90 steh. Je otevřeno peritoneum, uvolněny močovody a nad měchýřem přerušeny, následuje lymfadenektomie podél zevních ilických cév a obturatorního svazku, jsou přerušeny pedikly měchýře, u ženy je v rámci přední exenterace pánve zresekována přední stěna pochvy, přerušena uretra. Z následné paraumbilikální minilaparotomie (kolem 7cm) je extrahován preparát a provedena appendektomie a ureteroileostomie.

Závěr: Laparoskopická RC s extrakorporální ureteroileostomií je proveditelná a stala se u vybraných (kolem třetiny) nemocných (BMI do 33, méně pokročilé nádory) standardem snižujícím výskyt pooperačních komplikací. Nevyžaduje žádné speciální vybavení (porty, pečetící nástroj, staplery a extenzivní použití klipů není nutné). Podmínkou je zkušený laparoskopický tým.

Klíčová slova:

Nádor močového měchýře – cystektomie – laparoskopie

Videa v českém a anglickém jazyce jsou ke shlédnutí na stránkách České urologie

Došlo: 5 1 2019

Přijato: 15 2 2019

Kontaktní adresa:

prof MUDr Milan Hora, Ph D

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Edwarda Beneše 13, 305 99 Plzeň

e‑mail: horam@fnplzen cz

Střet zájmů: Žádný

Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností