Pohybová aktivita v prevenci a terapii dětské obezity

Overview

Pohyb patří k základním biologickým projevům a potřebám lidského života. V důsledku nedostatku vhodného prostoru pro přirozený aktivní pohyb a preferování sedavého trávení volného času dochází ke snižování volnočasové pohybové aktivity, k poklesu úrovně tělesné zdatnosti, nepříznivému poměru příjmu a výdeje energie. Za jeden z nejvážnějších důsledků nedostatečné pohybové aktivity je považována obezita. Nedostatek pohybu však působí velmi negativně a více komplexně.

Sledování pohybové aktivity jako jedné z behaviorálních komponent ovlivňujících zdraví u mladých lidí je důležité z hlediska veřejného zdraví a prevence rozvoje kardiovaskulárních, metabolických, endokrinních a dalších civilizačních onemocnění v dospělosti.

Klíčová slova:

obezita – deti – pohybová aktivita

ÚVOD

Pohyb patří k základním biologickým projevům a potřebám lidského života. V posledních desetiletích však v důsledku především vědecko-technického rozvoje a změny životního stylu podstatně klesá jeho celkové množství, přestože se genetické vybavení jedince, a tedy i jeho potřeba pohybu, nemění. Lidský genom je výsledkem miliony let trvající adaptace k podmínkám okolního prostředí, mění se tedy jen velmi pomalu. Rychlé, prudké a definitivní změny podmínek vedou k rozkolísání homeostázy v důsledku střetu zakódovaných vlastností s neobvyklými podmínkami, dochází k překročení fyziologických možností adaptace organismu, a to v masovém měřítku.

Člověk se v minulosti potýkal převážně s negativní energetickou bilancí v důsledku nedostatku potravy, proto také většina regulačních mechanismů vzniklých v průběhu fylogeneze umožňuje adaptaci na snížený energetický příjem s cílem zajistit přežití hladovějícího jedince. Potřeba pohybu zůstává, ale skutečná realizace je nedostatečná a znamená deficit, který s sebou přináší řadu komplikací. Stále častěji se setkáváme s pojmy, jako je hypokineze a sedavý životní styl již v dětském věku. Podle výsledku studie The Health Behaviour in School-aged Children – HBSC (n = 19 940; věk 10,5–16,5 let), mezi lety 2002 a 2014 došlo k signifikantnímu (p <0,001) poklesu v plnění doporučení středně zatěžující až intenzivní pohybové aktivity (moderate-to-vigorous physical activity; MVPA), a to jak u chlapců (z 32,2 % v roce 2002 na 25,6 % v roce 2014), tak u dívek (z 23,2 % v roce 2002 na 19,2 % v roce 2014) [1].

SPECIFIKA JEDNOTLIVÝCH VĚKOVÝCH OBDOBÍ

Za jeden z nejvážnějších důsledků nedostatečné pohybové aktivity je považována obezita. Nedostatek pohybu však působí velmi negativně a více komplexně. Veškerá cílená činnost je podmíněna schopností organismu kratší či delší dobu udržet postoj. Celý pohybový projev je vysoce organizovaná funkce, ať již zajišťuje vzpřímenou polohu, nebo umožňuje jednoduchý či složitý pohyb (změnu místa, získávání potravy, práce) a je úzce spjat s psychickou činností a sdělováním informací (řeč, písmo, gestikulace, grimasy).

• Pohyb výrazně ovlivňuje vývoj jedince již v prenatálním období, svalové kontrakce a reakce na taktilní podněty jsou přítomny již od 2. měsíce gestačního věku, ve 3. měsíci se projevují pohyby dolních i horních končetin, úst a hlavičky. Pohyb již v prenatálním vývoji je zásadní pro aktivaci nově vznikající myoskeletální soustavy. Poskytnutím zpětné odpovědi na podráždění pohyb přispívá k vývoji dalších systémů a zabraňuje srůstu s plodovými obaly [2].
• Novorozenecké období se dá považovat za období adaptační. Novorozenec reaguje na základě reflexů přežití (hledací a sací reflex) a vrozených vzorců chování a pohybu, které v adaptačním období mizí, je všeobecně aktivní jen v malých časových úsecích, úroveň aktivity je chabá a lze ji zatím jen velmi málo ovlivnit.
• Kojenecké období je označováno jako období senzomotorické inteligence, protože zde hraje hlavní úlohu vnímání a motorika. K rozvoji motoriky přispívá hlavně zraková zralost, ostrost a barvocit. Dítě sleduje předměty, jejich polohu a umístění v prostoru. Formují se pohybové vzorce, mezi které patří tzv. homolaterální vzor nebo zkřížený vzor. V motorickém vývoji můžeme sledovat zkřížený pohybový vzor např. při úchopu přes střední linii těla, při otáčení dítěte na bok a na břicho, v šikmém sedu nebo také při lezení po čtyřech. Při lokomoci je činnost jednotlivých svalových skupin prováděná ve zkříženém vzoru a zajišťuje tak pohyb vpřed.

Spontánní pohybová aktivita je reakcí na přicházející impulzy, je proto důležité, aby stimulace korespondovala se stupněm vývoje. Správný vývoj pohybových aktivit formuje rozvoj osového systému [2, 3, 4]. Nejkomplikovanější je vývoj bederní lordózy. Jak uvádí Kapangi, v prvních dnech života je bederní páteř zepředu konkávní, postupně se konkavita vyrovnává až ve třinácti měsících věku mizí, od 3 let se začíná objevovat bederní lordóza, v 8 letech už je zjevná a v 10 letech nabývá konečného tvaru jako u dospělého. Inadekvátní podněty či předčasná stimulace mohou vést k maladaptaci [5]. Typickým příkladem předčasného poškození vyvíjejícího se pohybového aparátu z přetížení a fixací patologických pohybových vzorců je používání chodítek.

• V batolecím období se zdokonaluje stavba a funkce orgánových struktur i systémů, při současném výrazném růstu mozku. Dochází k akceleraci motorického vývoje, a to nejen jemné motoriky, na přelomu kojeneckého a batolecího období dochází z hlediska rozvoje posturální stability k zásadnímu vývoji – k vertikalizaci dítěte a následně k rozvoji chůze, symetrie kroku, koordinaci složitějších pohybů celého těla i segmentů těla během chůze. Dochází k propojení složitějších pohybových vazeb (např. chůze) vyžadujících vyšší stabilitu. Vyšší stability a bezpečnosti při chůzi dosahuje dítě od druhého roku života, kdy začíná došlapovat na paty a dochází k flexi kolena. Souhyb horních končetin je kývavý a dítě při chůzi stále vynakládá poměrně velké množství energie, což přetrvává až do věku dvanácti let. S výhodou využívá při nácviku nových pohybových aktivit schopnost napodobování, proto hraje důležitou roli pohybová aktivita rodiny.

Potřeba pohybu v různých formách a podobách je v tomto věku vysoká. Aktivním pohybem by batole mělo trávit až 80 % bdělého času. Je velkou chybou, pokud je dítě v pohybu (často v zájmu prevence úrazů) omezováno (ohrádky, sedačky, skořepiny). Správná výchova k pohybu v tomto věku může zásadně ovlivnit vztah dítěte k pohybové aktivitě po zbytek života a je nezbytnou prevencí rozvoje obezity a funkčních poruch pohybového aparátu [2–4, 6].

• Předškolní věk je „období her“. Dítě je silně inspirováno okolím a nejlépe spolupracuje při rozvoji rekreačních pohybových i sportovních aktivit, které se stávají nedílnou součástí jeho dalšího života, výrazným rysem je socializace dítěte a jeho zapojení do kolektivu. Větší šanci splnit doporučený počet denních kroků mají děti žijící v rodině, kde rodiče netrpí nadváhou a aktivní účast dětí v organizované volnočasové pohybové aktivitě zvyšuje jejich šanci dosáhnout doporučenou denní úroveň pohybové aktivity [7].

Při preskripci pohybové aktivity pro děti předškolního věku volíme vždy aktivity všestranně rozvíjejícího charakteru. Snahou je co nejvyšší zatraktivnění (preferujeme pohybovou aktivitu formou hry). Doporučujeme časté střídání rychlostní, obratnostní a dynamické silové aktivity. V předškolním věku dítě bezpečně zvládá běh i jeho jednotlivé složky (skoky, doskoky), zvládá úchop míče i odhod. Kolem třetího roku dítě chytne letící míč s přitisknutím paží k tělu. V pěti až šesti letech už míč chytne v letu ze vzduchu. Chůze jako složitá činnost je naprosto jistá až ve druhé polovině tohoto období. Chůze je u tří- až čtyřletého dítěte urovnanější, plynulejší, mizí trvalá flexe v kolenním kloubu. Čtyřleté dítě dovede chodit po špičkách, rovnováha zatím může působit potíže. Pětileté děti chodí jistě, rovnováhové dovednosti jsou dobré. Začínáme s nácvikem gymnastických cviků ovšem s vyloučením extrémních poloh (např. kotrmelec) [2–4].

Z dlouhodobého monitorování terénní PA českých zdravých a pohybově neznevýhodněných dětí vyplývá, že předškoláci jsou pohybově nejaktivnější části populace a jedinci s normální tělesnou hmotností v běžném výukovém režimu mateřských škol v průměru vykonají více než 13 000 kroků za den [1]. Intenzivní potřeba pohybu v tomto věku může být někdy mylně interpretována jako „neklid“ či „nekázeň“ dítěte. Omezování, zakazování či dokonce trestání takovýchto dětí závažně negativním způsobem naruší vztah dítěte k pohybu. Větší šanci výskytu nadváhy a obezity u předškolních dětí lze očekávat, pokud děti tráví nadměrně času u obrazovky (>1 hod/den), jejich matka je obézní nebo jejich matka tráví nadměrné množství času u obrazovky (>2 hod/den) [8].

Doporučené množství pohybové aktivity pro předškolní děti ( 3–6 let):

• každodenně alespoň 60 minut organizované pohybové aktivity alespoň střední intenzity,
• každodenně alespoň 60 minut neorganizované pohybové aktivity alespoň střední intenzity [9, 10].

• Období školního věku je charakterizováno zvýšenými nároky na optimální vnější podmínky, které zajišťují dobrý základ pro osifikaci, dokončení funkčního vývoje chrupavek, páteře i svalstva. Nadále pokračuje vysoká kvalitativní i kvantitativní potřeba pohybu, tj. cca 6 hodin denně. Z tohoto celkového množství by měla činit většinu (4,5 hodiny denně) spontánní (habituální) pohybová aktivita. Pro vysokou potřebu pohybu a dynamický rozvoj motoriky bývá toto období označováno pedagogy jako „zlatý věk motoriky“. Normomotorické dítě tedy tráví v pohybu zhruba 60 % svého volného času (hypermotorické 80 %, hypomotorické 40 % volného času v pohybu). Postupně dochází od 6. do 10. roku věku dítěte k poklesu obratnostních dovedností a současně nárůstu vytrvalostní složky. Zpočátku dítě lépe zvládá aktivity s prvky krátkodobé vytrvalosti, s přechodem do staršího školního věku také aktivity dlouhodobého vytrvalostního charakteru.

Spontánní pohyb je projevem autoregulace dítěte a odráží jeho individuální pohybové potřeby, proto není vhodné jej nahrazovat řízenou formou pohybu. Bohužel právě v kategorii habituální pohybové aktivity dochází k největšímu poklesu, výrazně ubývá chůze jako nejpřirozenějšího lokomočního pohybu. Tento fakt potvrdili např. Dygrýn a kol., ve studii provedené na českých adolescentech zjistili, že mezi lety 2001 a 2011 ubylo adolescentů (ze 49,1 % na 21 %), kteří využívají aktivního transportu do školy. Adolescenti měli v roce 2011 2,7krát menší šanci (OR = 0,365, p <0,001), že pro cestu do školy využijí aktivní transport než v roce 2001. Pokles pohybové aktivity v souvislosti se zahájením školní docházky bývá asociován s výraznějším nárůstem dětské obezity [2, 4, 6, 11].

Doporučení pohybové aktivity pro děti školního věku:

• denně pohybová aktivita alespoň střední intenzity po dobu nejméně 90 minut denně,
• nebo rozdělení kumulativního množství pohybové aktivity do kratších, alespoň 10minutových úseků s cílem souhrnné realizace nejméně 90 minut PA alespoň střední intenzity za den,
• silová svalová cvičení a cvičení podporující zdravý vývoj kostí. Minimálně 3x týdně. Silovou aktivitu provádět u dětí před pubertou pouze při cvicích se zátěží vlastní váhou, maximálně se závažím do 10 % váhy, u adolescentů se závažím do maximálně 1/3 hmotnosti dítěte [2, 6–8,12–14],
• prevence rozvoje obezity u 6–12letých dětí představuje hraniční množství denního počtu kroků hodnota 12 000 pro děvčata a 15 000 kroků pro chlapce [15].

Všechna tato specifika jednotlivých věkových kategorií je zapotřebí respektovat při preskripci pohybové aktivity v dětském věku. U obézního dítěte pak velmi citlivě vycházet z jeho dosavadní aktivity, fyzické zdatnosti, zohlednit přítomnost kardiovaskulárních komplikací (hypertenze), respiračních komplikací (asthma bronchiale), funkční stav pohybového aparátu (oploštění klenby – pes planovalgus, valgozita kolen, skoliotické držení těla aj.).

Z dlouhodobého hlediska je výhodné zvýšit aktivitu alespoň mírně na suboptimální množství, zvláště u dětí, které nemají dosud žádnou nebo jen minimální, a toto množství pohybu dlouhodobě udržet. Krátkodobé a prudké zvýšení fyzické aktivity za cenu, že v dítěti vyvoláme odpor k pohybu, vede ke zhoršení compliance a dítě dále jíž spolupracovat nebude. Požadování nepřiměřených výkonů může v extrémních případech vést až rozvoji maladaptačních procesů vedoucích k poškození pohybového aparátu [2, 4, 6, 16].

VHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY U DĚTÍ

Z pohybových aktivit jsou vzhledem k riziku poškození nosných kloubů dolních končetin přetížením vhodné především aktivity s odlehčením těžiště. Jestliže některé cviky dělají obézním zpočátku potíže, mohou je provádět z méně náročných základních poloh (vleže, vsedě). Nejjednodušší polohou je leh na zádech, který umožňuje celkové uvolnění, neboť váha těla je rozložena na větší ploše. Vhodné jsou především aktivity v přírodě. Nejčastěji se doporučují: chůze, plavání, cyklistika, tanec, modifikovaný aerobic (bez výskoků), kondiční tělocvik, taichi, běh na lyžích, bruslení, kondiční turistika a v posledních letech velmi oblíbená chůze s holemi, tzv. nordic walking.

Je vhodné, aby pohybová aktivita byla také zaměřena na rozvoj a udržování správné postury a dosažení symetrické a stabilní chůze a držení těla při chůzi. Napomáhala nápravě potenciálních funkčních poruch pohybového aparátu, vyrovnávala počínající svalové dysbalance. Co se týče specifického cvičení pro obézní děti, vhodné je kompenzační cvičení, dechové cvičení a cvičení zaměřené na posílení určitých částí těla. Vzhledem k tomu, že u obézních dětí vidíme ve většině případů nesprávné držení těla (předsun hlavy, protrakce ramen, oslabená břišní stěna, anteverze pánve, valgózní postavení kolen, vnitřní rotace kyčlí, příčně nebo podélně plochá klenba nožní atd.), korekce postury je zde zcela na místě.

Problematice hypokinetózy dětské populace není věnována dostatečná pozornost, je stále potřebné navazovat na historické úspěchy české balneologie nebo léčebného režimu na speciálních letních táborech pro obézní děti a mládež, které přinesly velmi pozitivní výsledky. Po sedmi týdnech tak došlo nejen ke snižování celkové hmotnosti, BMI, ale také k stratifikaci tělesných úbytků. Pohybová terapie vedla ke snižování absolutního a relativního podílu tuku v organismu – tj. úbytku tuku za současného navýšení aktivní tukuprosté tělesné hmoty (ATH), hlavě svalové.

Dosahování úbytků hmotnosti pouze dietními restrikčními změnami vedlo na druhé straně často k úbytkům i ATH, event. vody v těle, tj. k nežádoucím změnám tělesného složení a často i ke zpomalení růstu do výšky. Dietní opatření také nerozvíjela žádoucí úroveň funkční kapacity jako léčba pohybem, kdy se zvýšila tělesná zdatnost, aerobní kapacita (VO_{2 max} – především ve vztahu k celkové hmotnosti, resp. ATH). Také se po této terapii snižovala spotřeba kyslíku při srovnatelné standardní fyzické zátěži (na běhátku nebo bicyklovém ergometru) – tj. stejný výkon byl prováděn při nižší spotřebě energie, což se projevilo i snížením tepové frekvence za stejných zátěžových podmínek. Souběžně se zlepšovaly motorické schopnosti dětí, což se projevovalo při testování v různých sportovních disciplínách. Docházelo také k pozitivnímu ovlivnění fyziologických funkcí, např. poklesu tepové frekvence a krevního tlaku a zlepšení laboratorních parametrů (pokles celkového cholesterolu), ale i dalších ukazatelů lipidového metabolismu [6, 17].

ZÁVĚR

Sledování pohybové aktivity jako jedné z behaviorálních komponent ovlivňujících zdraví u mladých lidí je důležité z hlediska veřejného zdraví. Mladí lidé se specifickými rizikovými faktory by měli být podle WHO (2002) cílovou skupinou preventivních snah v oblasti podpory zdraví.

Doc. MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D., MBA

ReFit Clinic, s. r. o.

U Reálky 4

779 00 Olomouc

e-mail: dalibor.pastucha@refitclinic.cz