Nadhmotnosť a obezita u detí vo veku 7–8 rokov: výsledky projektu WHO na Slovensku

Cieľ:

Zistiť prevalenciu nadváhy a obezity u slovenských detí v rámci WHO projektu COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) a porovnať dáta s údajmi celoštátneho antropometrického prieskumu z roku 2011 a okolitých európskych krajín.

Súbor a metódy:

V súbore 2795 detí (1402 chlapcov, 1525 z vidieka) vo veku 7–7,99 roka sme merali telesnú výšku, hmotnosť, index telesnej hmotnosti (BMI), obvod pása a bokov. Výskyt nadváhy a obezity sme hodnotili podľa kritérií odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO 2007) a Medzinárodnou pracovnou skupinou pre obezitu (IOTF) ako aj podľa národných štandardov v programe LMSGrowth 2.77.

Výsledky:

S výnimkou obvodu bokov boli priemerné hodnoty antropometrických ukazovateľov významne vyššie u chlapcov (telesná výška a hmotnosť: p <0,001, BMI: p <0,02). Vyšší výskyt nadváhy (o 3,8 %) a obezity (o 2 %) u chlapcov sa potvrdil len pri použití limitov BMI podľa WHO. Bez ohľadu na výber kritéria je prevalencia obezity približne na úrovni priemeru rozvinutých európskych krajín a predstavuje u chlapcov 14,8 % podľa WHO a 8,8 % podľa IOTF (u dievčat 11,1 %, resp. 8,1 %). Použitím domácich kritérií (AP 2001) sú tieto podiely podobné ako pri IOTF (8,8 a 9,5 %). Najvyšší výskyt obezity sme zaznamenali v Nitrianskom kraji (12,3 %, p <0,04). Celkový podiel obéznych detí na Slovensku sa od roku 2011 nezmenil a predstavuje dvojnásobok stavu zisteného v roku 2001.

Záver:

Posúdenie trendov a rozdielov v prevalencii obezity významne ovplyvňuje výber kritéria. Národné štandardy na Slovensku sa pre deti pred pubertou nelíšia od IOTF. Štandardy WHO nadhodnocujú prevalenciu obezity najmä u chlapcov, a to nielen v porovnaní so slovenskými štandardmi, ale aj s IOTF. Zastavenie stúpajúcej krivky prevalencie obezity u 7-ročných detí po roku 2011 bolo nezávislé od použitého kritéria.

Klíčová slova:

index telesnej hmotnosti – deti – definície a prevalencia nadváhy a obezity na Slovensku – WHO COSI projekt

ÚVOD

Obezita predstavuje rizikový faktor pre rozvoj mnohých chronických ochorení vrátane diabetu, kardiovaskulárnych ochorení a rakoviny. Je jedným z najzávažnejších problémov verejného zdravotníctva v 21. storočí. Prevalencia nadhmotnosti a obezity u detí sa zvyšuje alarmujúcou rýchlosťou: celosvetovo sa odhaduje, že v roku 2010 malo nadhmotnosť alebo obezitu až 43 miliónov detí v predškolskom veku, čo predstavuje od roku 1990 zvýšenie o 60 % [1]. U väčšiny obéznych detí pretrváva obezita až do dospelosti a tak sa vznik komorbidných ochorení posúva do mladšieho veku [2].

Pre stratégiu národných plánov boja proti obezite je nutné monitorovať prevalenciu obezity. Na rozdiel od dospelých, v pediatrickej populácií nie je jednotná definícia pre nadhmotnosť a obezitu. Akceptovaným štandardom u detí starších ako 2 roky je index telesnej hmotnosti (BMI) [3]. Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organization) definuje nadhmotnosť u detí od 5 do 19 rokov ako hodnotu BMI ≥ 1 ≤ 2 smerodajné odchýlky (SD) a obezitu BMI ≥2 SD nad mediánom referenčných hodnôt WHO 2007 pre daný vek a pohlavie [4]. Medzinárodná pracovná skupina pre obezitu (International Obesity Task Force ‒ IOTF) stanovila hranice nadhmotnosti a obezity u detí aproximáciou hodnôt u dospelých (BMI 25 kg/m² resp. BMI 30 kg/m²) na zodpovedajúce BMI pre chlapcov a dievčatá od 2 do 18 rokov [5].

Národné štandardy pre diagnostiku obezity sú špecifické pre jednotlivé krajiny a vychádzajú z vývoja antropometrických ukazovateľov obyvateľstva. Na Slovensku sa vytýčili hranice pre nadhmotnosť a obezitu na základe Celoštátneho antropometrického prieskumu (AP 2001) v každej vekovej skupine zvlášť pre chlapcov a dievčatá na úrovni 90. a 97. percentilu hodnôt BMI [6]. Tieto síce najlepšie odrážajú stravovacie návyky, životný štýl a lokálne genotypy, umožňujú včas zistiť zmeny a prijať opatrenia, ale nie sú medzinárodne porovnateľné. Nejednotné kritériá hodnotenia prinášajú rozdielne výsledky ukazovateľov detskej nadhmotnosti a obezity.

Na Európskej konferencii WHO o boji proti obezite v Istanbule v roku 2006 uznali členské štáty potrebu monitorovať prevalenciu obezity. Výsledkom konsenzu bolo vytvorenie iniciatívy pre dohľad nad obezitou u detí ‒ COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) [7]. Ide o štandardizovaný, harmonizovaný a systematický proces monitorovania prevalencie nadhmotnosti a obezity v Európe u 6‒10-ročných detí na základe meraných údajov. COSI štúdia sa považuje za najväčšiu štúdiu WHO v Európe, ktorá v súčasnosti zahŕňa až 300 000 detí z 35 krajín.

Prvé kolo zberu údajov sa uskutočnilo v rokoch 2007–2008 a zúčastnilo sa ho 12 krajín, vrátane Českej republiky. Slovensko sa do štúdie zapojilo až vo štvrtom kole zberu dát, ktoré prebiehalo v rokoch 2015–2017. Špecifickým cieľom prierezovej štúdie COSI na Slovensku bolo zhromaždiť nové údaje o telesnej hmotnosti a telesnej výške u 7‒7,99-ročných detí, vypočítať BMI a zistiť prevalenciu nadhmotnosti a obezity v súlade s WHO protokolom v 4. kole štúdie COSI v roku 2015/2016.

Cieľom našej práce bolo a) vyhodnotiť prevalenciu nadhmotnosti a obezity u slovenských detí podľa slovenských štandardov BMI ako aj podľa medzinárodných noriem WHO 2007 a IOTF, b) zistiť vplyv veľkosti a geografickej lokality bydliska na výskyt obezity v rámci územia Slovenska, c) porovnať prevalenciu nadhmotnosti a obezity s inými európskymi krajinami, d) porovnať výsledky s doteraz získanými údajmi u slovenských detí a posúdiť trend šírenia obezity.

SÚBOR A METÓDY

Projekt COSI bol na Slovensku súčasťou Národného akčného plánu boja proti obezite (NAPP). Z poverenia MZ SR bola hlavným riešiteľom Detská klinika LFUK a NÚDCH v Bratislave. Projekt bol schválený etickou komisiou a bol implementovaný Úradmi verejného zdravotníctva SR v školách. Rodičia boli informovaní o metodike projektu, písomný informovaný súhlas podpísali pred zaradením dieťaťa do štúdie. Metodika práce vychádzala z odporúčaní WHO [8].

Charakteristika súboru

Na výber národne-reprezentatívneho súboru sme použili metódu klastrov. Jedna základná škola predstavovala 1 klaster (základná jednotka súboru) V školskom roku 2015/2016 bolo na Slovensku 2204 základných škôl, ktoré spadali pod územné pôsobenie 36 Regionálnych úradov verejného zdravotníctva (RÚVZ). V každom RÚVZ sme vybrali 2 alebo 3 školy (vidiecke a mestské) tak, aby sa v jednom okrsku RÚVZ sledovalo približne 80 detí. Z 93 vybraných škôl 13 nemalo záujem participovať na COSI projekte. Pre nesúhlas rodičov bolo nutné pridať do prieskumu 43 nových škôl. Sledovanie sme realizovali na 123 školách.

Z celkového počtu meraných detí (n = 2943) sme vylúčili 150 žiakov, pretože nespĺňali vekové kritérium (118 detí bolo starších a 32 bolo mladších ako 7‒7,99 rokov). Konečný súbor tvorilo 2795 detí (1402 chlapcov a 1393 dievčat) vo veku 7‒7,99 roka, čo podľa evidencie obyvateľstva Štatistického úradu SR predstavovalo 4,9 % všetkých rovesníkov žijúcich v danom období na území Slovenska (57 040), pričom približne polovica z nich bývala na vidieku. Z našej kohorty pochádzalo 1525 (54,6 %) detí z vidieka a 1270 (45,4 %) z miest.

Telesnú výšku, hmotnosť, obvody pása a bokov merali zaškolení pracovníci z RÚVZ. Všetky merania sa uskutočnili od novembra 2015 do konca januára 2016. Zaznamenávali sme vek dieťaťa v mesiacoch, pohlavie, bydlisko, ročník školskej dochádzky, kód školy, antropometrické ukazovatele a oblečenie, ktoré malo dieťa počas merania na sebe.

Vychádzajúc z protokolu WHO COSI štúdie [8] mohli mať deti pri meraní oblečené: 1. výlučne spodnú bielizeň, 2. športové oblečenie (iba krátke nohavice a tričko) 3. ľahké oblečenie (tričko, bavlnené nohavice alebo sukňu), alebo 4. ťažké oblečenie (pulóver/sveter a džínsy). Pre každú z kategórii oblečenia sme vyrátali priemernú hmotnosť: športové oblečenie = 115 g, ľahké oblečenie = 185 g a ťažké oblečenie = 365 g. Pre štatistickú analýzu sme odpočítali hmotnosť odevu od nameranej telesnej hmotnosti. Deti pri vyšetrení boli bosé, nemali ponožky, podkolienky, pančuchy, ani ťažké predmety (mobilný telefón, opasok, peňaženka a podobne).

Štatistická analýza

Výsledky sme analyzovali programom STATGRAPHICS^® Centurion XVI. Priemerné hodnoty antropometrických ukazovateľov a rozdiely medzi chlapcami a dievčatami sme vyhodnotili pomocou nepárového t-testu. Odchýlky od priemernej hmotnosti sme stanovili na úrovni 3., 10., 50., 90., a 97. percentilu podľa referenčných údajov z antropometrického prieskumu v roku 2001 (AP 2001) [6], aj podľa medzinárodných kritérií WHO (Z-skóre ±1 a ±2) a stupňami neprimerane vysokej hmotnosti podľa IOTF (±1 a ±2) v programe LMS growth [9]. Na určenie rozdielov vo výskyte nadmernej hmotnosti a obezity medzi pohlaviami, v krajoch, v mestách a na vidieku ako aj zmenách vo vzťahu k obdobiu vyšetrenia sme použili chí-kvadrát. Okrem toho sme overili, do akej miery korešpondujú naše percentilové limity a z nich odvodené prevalencie s medzinárodnými kritériami WHO, IOTF a národnými štandardmi z vybraných európskych štátov.

Údaje sú vyjadrené ako priemer a 95% konfidenčné intervaly (KI); prevalencie v percentách. Za významnú hodnotu sme považovali p <0,05.

VÝSLEDKY

Charakteristiku súboru 2795 detí (1402 chlapcov a 1393 dievčat) vo veku 7‒7,99 roka uvádza tabuľka 1. Chlapci mali vyššie priemerné hodnoty telesnej výšky (128,2 vs. 127,5 cm, p ≤0,001), hmotnosti (27,7 vs. 27,0 kg, p ≤0,002), BMI (16,8 vs. 16,5 kg/m², p ≤0,02), aj obvodu pása (59,9 vs. 58,6 cm, p ≤0,001) ako dievčatá, s výnimkou obvodu bokov, ktorý sa medzi pohlaviami významne nelíšil (68,6 vs. 68,3 cm, ns).

Prevalencia obezity a nadhmotnosti u detí podľa referenčných hodnôt WHO (2007) [4], IOTF [5] a národných (slovenských) [6] je znázornená na grafe 1.

U chlapcov bola prevalencia nadhmotnosti podľa WHO, IOTF, resp. národných kritérií 17,1 %, 13,8 %, 9,9 % a prevalencia obezity 14,8 %, 8,8 %, 8,8 %. Prevalencia nadhmotnosti u dievčat sa zistila v 15,1 %, 12,6 %, 7,5 % a obezity 11,1 %, 8,1 %, resp. 9,5 %.

Osobitne sme vyhodnotili a porovnali prevalenciu obezity u 7–7,99-ročných chlapcov a dievčat v európskych krajinách podľa klasifikácie WHO 2007 a IOTF (tab. 2). Všetky dostupné dáta sme získali z projektu COSI Round 2 (2009/2010), s výnimkou Talianska, ktoré uvádza údaje u 8-ročných detí [13]. Srbské dáta [14] podobne ako slovenské [15] pochádzajú z neskoršieho vekového obdobia (2015), rakúske údaje [16] sú od 6–9-ročných detí, avšak v rámci toho istého projektu [13]. Kým podľa IOTF neboli významné rozdiely medzi chlapcami a dievčatami, pri aplikácií limitov BMI podľa WHO bol výskyt obezity systematicky vyšší u chlapcov a dosiahol až dvojnásobok prevalencie podľa IOTF. Bez ohľadu na výber kritérií, podiel obéznych detí na Slovensku zodpovedá priemeru krajín hodnotených v rámci COSI, podiel obéznych detí v Českej republike je nižší.

Podľa analýzy v jednotlivých krajoch Slovenska je podiel detí s nadhmotnosťou a obezitou v rozpätí 14,1 % (Bratislavský) až 22 % (Nitriansky), pričom obézne deti tvorili 7‒12 % (tab. 3). Okrem Nitrianskeho kraja s najvyššou prevalenciou obezity aj nadhmotnosti, sa nezistili významné medziregionálne rozdiely. Najmenej obéznych detí sme identifikovali v Trnavskom kraji, ale treba uviesť, že v tejto geografickej oblasti malo najviac detí nadhmotnosť.

Distribúciu nadhmotnosti a obezity u vidieckych a mestských detí znázorňuje graf 2. Rozdiely vo výskyte obezity vo vzťahu k veľkosti miesta bydliska neboli signifikantné, i keď prekvapivo, v obciach alebo v malých mestách (s menej ako 50 000 obyvateľmi) bola obezita častejšia (p ≤0,04). Z prieskumu vyplynulo, že prevalencia nadhmotnosti a obezity nie je ovplyvnená miestom pobytu.

Trend prevalencie obezity od roku 2001 na Slovensku sme analyzovali podľa národných (AP 2001) aj medzinárodných noriem IOTF a WHO. Z prieskumu vyplynulo, že nezávisle od použitých limitov BMI, došlo v dekáde 2001–2011 k malému vzostupu nadhmotnosti o 3–4 %, prevalencia obezity sa však až zdvojnásobila. Rastúci trend v obezite bol oveľa strmší ako krivka nadhmotnosti. Až v ostatných piatich rokoch (2011–2016) sa dynamický nárast prevalencie nadhmotnosti aj obezity zastavil (graf 3).

DISKUSIA

Prieskumy sekulárnych trendov antropometrických ukazovateľov majú na Slovensku dlhoročnú tradíciu. V Československu sa od roku 1951 uskutočňovali pravidelne každé desaťročie. Táto historická tradícia sa udržala aj po rozdelení Československa na dva samostatné štáty v roku 1993. Slovensko má vďaka tomu veľmi dobre zmapované antropometrické ukazovatele (telesná výška, hmotnosť, obvod hlavy, hrudníka a brucha od novorodencov až do 18. roku života). Z týchto údajov sa odvodzujú štandardy (vrátane BMI) špecifické pre vek a pohlavie, ktoré sa využívajú na hodnotenie vývinových trendov.

Hlavným problémom pri hodnotení prevalencie obezity je kritérium definície. Aplikáciou slovenských referenčných údajov (AP 2011) aj IOTF sa identifikuje významne menej obéznych detí, najmä chlapcov v porovnaní so štandardmi WHO 2007. Lepšia korelácia národných noriem s IOTF naznačuje, že tempo rastu súčasnej generácie našich detí v predpubertálnom období lepšie zodpovedá údajom IOTF v porovnaní s WHO 2007.

V našom prieskume sme nezistili rozdiely vo výskyte nadhmotnosti a obezity medzi chlapcami a dievčatami podľa kritérií IOTF, ani podľa národných kritérií. Nadhmotnosť a obezita bola signifikantne vyššia u chlapcov, len keď sa vyhodnotila podľa WHO kritérií (p ≤0,001). Podobne aj prevalencia nadhmotnosti a obezity bola konštantne vyššia pri použití WHO kritérií v porovnaní s IOTF kritériami: u chlapcov takmer dvojnásobne, zatiaľ čo u dievčat sa líšila prevalencia obezity maximálne o 4 %. Vzniká preto otázka, či WHO kritériá obezity u detí nenadhodnocujú výskyt obezity najmä u chlapcov. Je zaujímavé, že spomedzi 15 zúčastnených krajín v projekte COSI patria české deti medzi najmenej obézne, kým slovenské deti sa umiestnili v strede „európskeho rebríčka“. Z urbanistického hľadiska je zaujímavé, že obezita mierne prevládala na vidieku a v menších mestách (do 50 000 obyvateľov). Hoci sme najvyšší výskyt obezity zaznamenali v Trenčianskom (vidiek) a Nitrianskom kraji (mestá) a najnižší v Trnavskom a Bratislavskom kraji, významný trend medzi regiónmi sme nezistili.

Modernizácia a hospodársky rozvoj krajín na konci minulého storočia zlepšili životnú úroveň, ale na druhej strane viedli aj k dramatickému zvýšeniu prevalencie nadhmotnosti a obezity [20]. Nástup „epidémie obezity“ u slovenských detí začal na prahu nového tisícročia – s oneskorením približne o 15–20 rokov v porovnaní s inými priemyselne a ekonomicky rozvinutými európskymi krajinami. Spočiatku iba mierne stúpajúci trend obezity začal ku koncu desaťročia gradovať. V priebehu nasledujúcich piatich rokov sa rastúca krivka obezity zastavila. Zlom v náraste obezity sa pozoroval aj v iných európskych krajinách, a to ešte v čase, keď prevalencia detskej obezity na Slovensku stúpala [21–27]. Priaznivejší demografický vývoj možno pripísať lepšej zdravotnej politike rozvinutých krajín, aktívnej osvete, uvedomeniu si dôsledkov obezity a v neposlednom rade iniciatívam verejného zdravotníctva.

Treba tiež vyzdvihnúť, že COSI prieskum bol dosiaľ najrozsiahlejší na území Slovenska, keďže zahŕňal takmer 5 % detí. Nevýhodou je, že analyzoval iba selektovanú vekovú skupinu, a preto nemožno s istotou predikovať, či sa nárast prevalencie obezity zastavil aj u starších detí. Relatívne nízky podiel detí s nadmernou hmotnosťou vrátanie obezity v Bratislavskom kraji môže byť spôsobený aj relatívne nízkym počtom zmeraných detí (64) tomto regióne, z ktorých len 23 bývalo v hlavnom meste. Výzvou na overenie výsledkov štúdie je aktívna účasť v ďalšom kole projektu COSI plánovanom na roky 2018–2019.

Hoci BMI je kľúčovým nástrojom v diagnostike obezity alebo podvýživy v populačných štúdiách, je čoraz jasnejšie, že nie je vhodným ukazovateľom na posúdenie percenta telesného tuku [17,18]. BMI môže byť vyšší u jedincov, ktorí sú vývojovo „zdatnejší“ a teda aj vyšší a ťažší (s vyšším podielom aktívnej telesnej hmoty) v porovnaní s rovesníkmi [19].

Široká verejnosť je na Slovensku dobre informovaná a má vedomosti o mnohých aspektoch obezity, najmä o jej zdravotných rizikách. Verejné inštitúcie, lekári, odborníci na výživu, školy a tiež médiá venujú veľkú pozornosť verbálnej a/alebo vizuálnej podpore zdravého životného štýlu a správnej konzumácii potravín. Existuje niekoľko projektov – „Akčný plán prevencie obezity“, „Ochrana a podpora zdravia detí“, „Rešpekt pre zdravie“, „Zdravýživka“ a ďalšie – zameraných na edukáciu širokej verejnosti, ako aj rôzne kampane sprevádzané aktivitami podporujúcimi šport a zdravú výživu, ktoré ešte neboli prenesené do každodenného života.

Limitáciou prezentovanej štúdie je chýbanie údajov o stravovacích preferenciách, fyzických a sedavých aktivitách detí. Faktory životného štýlu Slovákov sú však tradične veľmi dobre zdokumentované internými prieskumami v bežnej populácii [28–33], aj v minoritných skupinách [34]. Autori konštatovali nedostatočnú spotrebu mlieka, rýb, ovocia a zeleniny, ako aj veľa denných sedavých zamestnaní u detí a mládeže. Analýza príjmu energie a základných živín, ako aj mapovanie fyzickej aktivity u 4320 detí vo veku 7–10 rokov preukázalo vyšší obsah proteínov (o 100 %), tukov a soli nad odporúčané vekové normy, hoci bol celkový denný príjem kalórií optimálny [33]. Napriek tomu, že 54 % chlapcov a 46 % dievčat aktívne športovalo, energetická bilancia bola vzhľadom na dlhšie trvanie sedavých aktivít pozitívna. V druhom kole štúdie COSI [13] sa zistilo, že iba štvrtina z trinástich rizikových faktorov sa spája so vznikom obezity, pričom zvyčajne sa uplatňuje ich kombinácia. Rizikové správanie je v mladšom školskom veku zriedkavejšie ako u adolescentov, a preto sa jeho vplyv na rozvoj obezity neprejavuje tak výrazne. Práve v tomto období, keď nemajú deti ešte fixované škodlivé návyky a nezdravé výživové preferencie, je v kontexte prevencie dôležitá podpora telesnej aktivity a zdravého životného štýlu.

Poďakovanie:

Ďakujeme WHO skupine pre Európu: João Breda, Villas Liza Jane, Jelena Jakovljevic, Gerben Rienk, Marta Buoncristiano a Darine Sedlákovej za pomoc pri implementácii COSI projektu na Slovensku.

Poďakovanie patrí pracovníkom Regionálnych úradov zdravotníctva za meranie detí ako aj Ivane Mesárošovej a Petre Vadovičovej za pomoc pri zbieraní dát.

Štúdia bola podporená grantmi APVV-16-0263, VEGA 2/0190/17 a VEGA 2/148/17.

MUDr. Ľubica Tichá, PhD.

Detská klinika LFUK a NÚDCH

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: ticha.lubica@gmail.com