Cizí těleso v gastrointestinálním traktu (kazuistika) a současná diagnostická a terapeutická doporučení

Požití cizího tělesa je relativně častá situace v pediatrii. Možnost nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů a technik někdy svádí k jejich okamžitému použití bez toho, aniž bychom zvážili jejich eventuální rizika či nežádoucí účinky. Pokud není nezbytně nutné zasahovat do chodu lidského těla, není žádoucí vystavovat dítě komplikacím plynoucím z endoskopického či chirurgického řešení. Podle mnoha českých i zahraničních studií jsme tuto problematiku přehledně zpracovali a výsledkem je přehled postupů, které se osvědčily a které jsou součástí mezinárodních doporučení.

Klíčová slova:
cizí těleso, dítě, gastrointestinální trakt, konzervativní postup, endoskopie, chirurgický postup

ÚVOD

Požití cizího tělesa je relativně častou diagnózou, se kterou se pediatři ve svých praxích setkávají. Z hlediska věkového spektra dětí ke spolknutí cizího tělesa dochází většinou mezi šestým měsícem a třetím rokem věku. Méně často se jedná i o děti starší (např. s psychomotorickou retardací). Mezi nejčastější cizí tělesa, která nacházíme v gastrointestinálním traktu, patří mince (50 % všech požitých cizích těles). Dále se setkáváme s diskovými bateriemi, částmi šperků, hračkami, knoflíky, korálky apod. Naprostá většina cizích těles projde trávicím traktem spontánně a bez klinických příznaků a zdravotních rizik (80–90 %). Přibližně 10–20 % cizích těles může v gastrointestinálním traktu uvíznout.

V trávicím traktu je několik zúžených míst. Jen v jícnu nalezneme tři zúžená místa – horní jícnový svěrač, křížení v úrovni oblouku aorty a hlavního bronchu a dolní jícnový svěrač (obr. 1). V dalším průběhu jsou to pak pylorus a ileocekální chlopeň.

V diagnóze cizího tělesa je na prvním místě podrobná anamnéza – co dítě spolklo, kdy, jak byl předmět velký, případně z čeho se dané cizí těleso skládá. Dále je velmi podstatné vyptat se, zda si dítě po požití cizího tělesa stěžovalo na bolest (ať už v oblasti krku či břicha), či se objevily potíže s polykáním, nechutenství, zvracení, říhání. Pokud však anamnéza chybí, pak nás na správnou diagnózu může navést kašel nebo stridor, nechutenství, odmítání jídla, bolest při polykání, hematemeza. Při uvíznutí cizího tělesa v jícnu bývá přítomna nauzea s dávením, při úplné obturaci nepolkne pacient ani vodu a tvořené sliny musí vyplivovat nebo nechat odtékat z dutiny ústní. U velkých cizích těles mohou být i dechové obtíže jako stridor, cyanóza či dyspnoe. Může dojít i k zatékání slin do hrtanu a průdušnice s následnými záchvaty kašle. U poranění jícnu se ve slinách objevuje krev.

Při perforaci jícnu hrozí rozvoj mediastinitidy. Objektivním vyšetřením zjistíme palpační bolestivost v místě uvízlého cizího tělesa, zevní otok či zarudnutí na krku a u perforačních poranění může být přítomen podkožní emfyzém.

Dalším diagnostickým oříškem může být odlišení ingesce a aspirace cizího tělesa. Aspiraci tělesa způsobují nejrůznější situace: mluvení při jídle, hluboký vdech při leknutí, nečekaný pád, smích, pláč. Po aspiraci může cizí těleso zůstat nerozpoznáno a následuje relativně asymptomatické období trvající dny, týdny až měsíce, kdy je u dítěte nápadný dlouhodobý kašel, bronchitida nebo pneumonie, často jednostranná. Pokud pojmeme podezření na aspiraci cizího tělesa, pak indikujeme bronchoskopii v celkové anestezii k potvrzení či vyloučení této diagnózy.

VYŠETŘOVACÍ METODY

Z vyšetřovacích metod patří ke zlatému standardu rtg krku, hrudníku a břicha v projekci předozadní a boční (obr. 2). Důležité je odlišit minci od diskové baterie, protože terapeutický postup se u těchto dvou těles značně liší. Disková baterie má na rtg snímku dvojitou konturu, hovoříme o tzv. “double ring efektu“ (obr. 3). Pokud je podezření na rtg nekontrastní těleso, pak volíme k zobrazení pasáž jícnem s vodnou kontrastní látkou k vyloučení defektu v náplni. Pakliže se projeví defekt v náplni, neprodleně indikujeme endoskopii trávicího traktu k extrakci cizího tělesa.

LÉČEBNÉ POSTUPY

Po diagnóze následuje léčba. Volíme mezi konzervativním postupem (observace), endoskopickou extrakcí a chirurgickou extrakcí. Co rozhoduje o léčebném postupu? Jednak je to věk pacienta, pak velikost, typ a složení cizího tělesa, dále lokalita uložení cizího tělesa a v neposlední řadě také to, zda je pacient asymptomatický či nikoliv.

U symptomatických pacientů volíme extrakci cizího tělesa ihned bez zbytečného prodlení a bez ohledu na to, kde se těleso v dané chvíli nachází. U asymptomatických pacientů je situace poněkud složitější a algoritmus terapeutického postupu je značně variabilní (tab. 1).

Nejčastěji (v 50 %) se setkáváme u dětí s požitím mince. Na prvním místě v terapii je observace bez ohledu na to, kde se mince nachází. Dokonce i v jícnu si můžeme dovolit vyčkat 12–24 hodin od požití mince a poté provést kontrolní rtg snímek, zda se mince posunula dále trávicím traktem. Pokud mince setrvává v jícnu, již déle nečekáme a minci endoskopicky extrahujeme. Zjistíme-li však, že se mince posunula do žaludku, pak se nám otevírá možnost vyčkávat až 6 týdnů a pravidelnými rtg snímky zhotovenými v 1–2týdenních intervalech dokumentovat postup mince. Součástí konzervativního postupu je podávání zbytkové stravy dítěti a pravidelná kontrola stolice rodiči k identifikaci vyloučené mince. Velmi důležitou součástí observace je i poučení rodičů o okamžité návštěvě lékaře tehdy, pokud si dítě začne stěžovat na bolest břicha, objeví se zvracení, hematemeza či meléna a dále pokud přetrvává vysoká teplota. V případě, že ani po 6 týdnech nedojde ke spontánnímu vyloučení mince z těla, již déle nečekáme a volíme extrakci mince z trávicího traktu. Pokud mince již prošla za žaludek, v naprosté většině případů projde celý trávicí trakt per vias naturales.

Kontroverznějším tématem pak je terapeutický postup u ostrých těles v žaludku. Zde se názory na to, jak postupovat, značně liší. Někteří autoři se kloní spíše ke konzervativnímu postupu, jiní jsou naopak pro časnou extrakci. Pokud je volen konzervativní postup, pak je na místě provést každý den rtg snímek ke sledování postupu cizího tělesa, a pokud těleso setrvává v žaludku déle než 3–7 dnů, pak je nejbezpečnější ostré těleso ze žaludku odstranit endoskopickou cestou.

Další kategorií těles, se kterými se setkáváme, jsou dlouhá tělesa. Předně je třeba si stanovit, jaké parametry má tzv. „dlouhé těleso“. Liší se to samozřejmě s věkem dítěte. Do 1 roku věku dítěte se za dlouhé těleso považuje těleso delší než 3 cm s průměrem větším než 15 mm. U dětí starších 1 roku je za dlouhé těleso považováno těleso delší než 5 cm s průměrem větším než 20 mm. Tyto míry vycházejí z rozměrů pyloru, který bývá konečnou stanicí v postupu dlouhého tělesa.

Asi nejdiskutovanějším typem cizího tělesa jsou baterie, obzvláště pak diskové baterie. Vzhledem k tomu, že incidence požití baterií se zvyšuje, byla v roce 1982 ve Spojených státech amerických ustanovena Národní skupina pro studium požití baterií (The National Battery Ingestion Hotline – NBIH) a byla vypracována doporučení k terapii. Velká část baterií (89,9 %) projde spontánně trávicím traktem během 72 hodin až 14 dnů. Existují však i případy (často nepoznaného požití baterie!), které skončily až letálně, či se průběh závažně zkomplikoval. V souvislosti s častějším používáním větších knoflíkových baterií je třeba, aby pediatři na možnost ingesce v příslušných věkových skupinách vůbec mysleli. Uvíznutí baterie v jícnu vyžaduje bezprostřední odstranění, protože diskové baterie obsahují roztok hydroxidu draselného nebo hydroxidu sodného, a obě tyto sloučeniny mohou způsobit poleptání jícnu, ke kterému dochází do 1 hodiny, k nekróze a perforaci může dojít již za 4 hodiny. V minulosti se objevily i případy otravy rtutí uvolněné z baterie, proto při příznacích hypersalivace, stomatitidy, silného zvracení či hemoragické enterokolitidy je třeba na tuto komplikaci myslet a včas ji diagnostikovat a následně léčit podáním chelátů těžkých kovů. Pokud je baterie v žaludku, existují dva možné přístupy – konzervativní postup, či časná extrakce. Zvolíme-li observaci, pak lze vyčkávat 48 hodin, poté se doporučuje diskovou baterii extrahovat, protože její delší setrvání v žaludku by mohlo způsobit naleptání stěny žaludku, které může končit až perforací stěny žaludku. K urychlení pasáže žaludku jsou některými autory doporučována prokinetika a k potlačení kyselé žaludeční sekrece antacida. Přísně kontraindikováno je však použití laxativ. Pokud baterie projde za žaludek, doporučuje se dokumentovat postup baterie rtg snímky zhotovenými každé 3–4 dny.

Kromě ingesce cizího tělesa bychom se měli zmínit i o tělesech, která si dítě samo vloží do konečníku. Malé okrouhlé objekty obvykle vyjdou spontánně, ale velké a ostré objekty musí být odstraněny odborně. K jejich odstranění je nutná vhodná sedace, která je nezbytná k uvolnění análního svěrače před odstraněním cizího tělesa. Pokud je těleso umístěno proximálně od rekta, pak po 12–24hodinové observaci se obvykle cizí těleso posune do rekta.

KAZUISTIKA

Jako příklad z praxe uvádíme případ téměř tříleté pacientky, která na naši ambulanci přišla z traumatologické ambulance jiné nemocnice. V anamnéze jsme zjistili požití korunové mince před 5 dny, bez spontánního vyloučení z těla. Pacientka byla bez jakýchkoliv symptomů, jednalo se o veselé a spolupracující dítě. Na předozadním rtg snímku bylo patrné rentgen-kontrastní okrouhlé cizí těleso v antru žaludku (obr. 4).

Traumatologickou ambulancí byla indikována endoskopická extrakce cizího tělesa v celkové anestezii. Vzhledem k  asymptomatičnosti pacientky jsme se však přiklonili ke konzervativnímu postupu, rodiče i s dítětem jsme ošetřili ambulantně s tím, že kontrolní rtg snímek ke zhodnocení postupu mince gastrointestinálním traktem zhotovíme při kontrole za 3 dny. Do té doby jsme doporučili zařadit do jídelníčku zbytkovou stravu a kontrolovat každou stolici dítěte pro případ vyloučení mince spontánně. Při obtížích stran bolestí břicha, horečky, zvracení či melény jsme pak doporučili okamžitou návšvěvu pediatra. Den před plánovanou kontrolou byla mince po 7 dnech od požití vyloučena per vias naturales stolicí z těla ven.

ZÁVĚR

U dětí není dosud přístup k cizím tělesům v gastrointestinálním traktu standardizován. Tabulka 1 shrnuje pouze doporučení pro pacienty s touto diagnózou. V terapii je vždy třeba pečlivě zvážit nejen charakter cizího tělesa a místo jeho uložení, ale i nežádoucí účinky invazivních technik, jako jsou rizika anestezie i vlastního výkonu (endoskopie, chirurgie). Při rozhodování je pro nás neméně důležitý i názor rodičů a jejich spolupráce.

Došlo: 8. 6. 2011

Přijato. 30. 9. 2011

MUDr. Monika Lázničková

Dětské lékařství

Městské nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail:

Monika.Laznickova@gmail.com