Čtení o logopedii – 1. část

Overview

Autorka článku provedla výzkumné dotazníkové šetření, které probíhalo od října 2009 do ledna 2010 v Pardubickém kraji. Hlavním cílem byla analýza současného stavu vzdělanosti a erudice pediatrů v oblasti logopedické péče a prevence. Výsledky výzkumného šetření ukázaly, že pediatři mají zájem o logopedickou osvětu, ale také by uvítali materiály, které by zprostředkovávaly rodičům logopedickou problematiku. Proto předkládáme Čtení o logopedii, které souhrnně, stručně a přehledně charakterizuje obor klinické logopedie.

Čtení o logopedii vysvětluje pediatrům organizaci logopedické péče v České republice, popisuje ontogenezi řeči a podrobně se věnuje deseti okruhům narušené komunikační schopnosti. Každý okruh je terminologicky vymezen, jsou uvedeny etiologické faktory, klasifikace, symptomatologie, diagnostika a možnosti preventivních opatření. V závěru se odkazuje na dostupnou a citovanou literaturu.

Efektivní vzdělávání rodičů v oblasti vývoje řeči a jazyka a jeho narušení je umožněno elektronickou cestou – www.logopediecr.eu. Internetové stránky odpovídají svou náročností, terminologií i obsahovým vymezením charakteru uživatele – pro rodiče je zvolen vhodný a srozumitelný slovník, přitažlivý stručnými a srozumitelnými výrazy, doplněný tabulkami a odkazy na doporučené pomůcky.

Klíčová slova:
logopedie, klinická logopedie, narušená komunikační schopnost, ontogeneze řeči, dysfázie, afázie, mutismus, dyslálie, dysartrie, balbuties, tumultus sermonis, specifické poruchy učení, palatolalie, rinolalie, dysfonie, symptomatické poruchy řeči

ÚVOD

Předmětem zájmu logopedie je osoba s narušenou komunikační schopností. V roce 1990 byly poruchy nebo vady řeči nahrazeny termínem narušená komunikační schopnost (communicative disability, trouble de la capacité communicative). „Komunikační schopnost je narušena tehdy, když některá rovina jeho jazykových projevů (příp. několik rovin současně) působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru“ (Lechta, 1995, s. 27). Přitom může jít o rovinu foneticko-fonologickou, lexikálně-sémantickou, morfologicko-syntaktickou nebo pragmatickou, resp. může jít o verbální i neverbální, grafickou nebo mluvenou formu interindividuální komunikace, její expresivní i impresivní složku.

Narušenou komunikační schopnost dělíme do deseti okruhů:

1. Vývojová nemluvnost (dysfázie)
2. Získaná orgánová nemluvnost (afázie)
3. Získaná neurotická nemluvnost (mutismus, elektivní mutismus)
4. Narušení článkování řeči (dyslálie, dysartrie)
5. Narušení plynulosti řeči (balbuties, tumultus sermonis)
6. Narušení grafické stránky řeči (specifické poruchy učení: dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dyskalkulie)
7. Narušení zvuku řeči (palatolalie, rinolalie)
8. Poruchy hlasu (dysfonie)
9. Symptomatické poruchy řeči
10. Kombinované vady řeči

ORGANIZACE LOGOPEDICKÉ PÉČE

Logopedická péče je poskytována třemi resorty: resortem ministerstva zdravotnictví, resortem ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy a resortem práce a sociálních věcí. V poslední době se setkáváme s logopedickou péčí v neziskovém sektoru.

Logopedickou intervenci v resortu ministerstva zdravotnictví poskytují kliničtí logopedi v ambulancích klinické logopedie (soukromé i státní se smluvním vztahem k zdravotní pojišťovně), na otorinolaryngologických (popř. foniatrických) klinikách a odděleních, na neurologických klinikách nebo na geriatrických, rehabilitačních odděleních. Předpokladem zaměstnání v resortu zdravotnictví je úspěšné složení atestační zkoušky, kterou skládají odborníci – nelékaři po splnění podmínek předatestační přípravy a k titulu logoped získávají přívlastek klinický.

Dětem s NKS, jejichž postižení je takové závažnosti, že nemohou navštěvovat mateřskou školu či základní školu hlavního vzdělávacího proudu, jsou určeny v rámci resortu školství MŠ logopedické, ZŠ logopedické, popř. logopedické třídy a skupiny při školách jiného typu. Ostatní školská zařízení (tj. pedagogicko-psychologické poradny a speciálněpedagogická centra logopedická) se podílejí na logopedické intervenci a prevenci.

Logopedická péče v resortu ministerstva práce a sociálních věcí je součástí komplexní rehabilitace poskytovatelů sociálních služeb. Logopedi rozvíjejí komunikační schopnosti podle možností a schopností klientů, využívají systémy alternativní a augmentativní komunikace. Raná péče je poskytována ohroženým dětem (v sociálním, biologickém a psychickém vývoji), dětem postiženým i jejich rodinám, od data diagnostikování postižení po zařazení dítěte do vzdělávací instituce (předškolní zařízení). Cílem je předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho důsledky a poskytnout rodině a dítěti podmínky pro plnohodnotnou sociální integraci.

ONTOGENEZE ŘEČI

Jednotliví odborníci různě člení období řečového vývoje, jedno jim je však společné: Kussmaulovo rozdělení na období přípravné a období vlastního vývoje řeči. Tato období mezi sebou nemají striktně danou věkovou hranici, plynule přechází první do druhého, zčásti se i překrývají. Lechta upozorňuje, že může docházet k obdobím akcelerace nebo retardace ve vývoji, zároveň dodává, že to neznamená, že by mohla být některá stadia vynechána. Individuální je tedy jen jejich délka trvání. To vše ale za předpokladu splnění tří základních podmínek: neporušený sluch, neporušený intelekt a zajištěné podnětné prostředí.

1. Přípravné období

V přípravném období si dítě osvojuje zručnosti, návyky, na jejichž základě později vzniká skutečná řeč. Tyto činnosti jsou v tuzemské odborné literatuře (logopedické, psychologické, foniatrické) klasifikovány do tří vývojových stupňů rané vokalizace: období křiku (reflexního a diferencovaného), broukání a žvatlání (pudového a napodobivého). Celé období končí vyslovením prvního slova.

Novorozenecký křik je ihned po narození prvním hlasovým projevem dítěte. Křik novorozeněte je reflexem vyvolaným podrážděním dýchacího centra přechodem z placentárního zásobování kyslíkem na plicní dýchání. Je charakterizován tvrdým hlasovým začátkem, který postupně přechází v měkký hlasový začátek, charakteristický pro vyjádření libých pocitů.

Mezi druhým a třetím měsícem je křik citově zabarvený a je charakterizován měkkým hlasovým začátkem. O těchto hlasových projevech mluvíme jako o období broukání, houkání. Dítě tvoří nahodile zvuky (tj. třené, ražené, mlaskavé, sykot), které jsme schopni identifikovat v různých světových jazycích.

S tímto obdobím se prolíná období žvatlání (období okolo 5. měsíce) – objevuje se větší rozmanitost zvuků v souvislosti se změnami v utváření resonančních dutin, ústní a hltanové dutiny. Žvatlání můžeme diferencovat na pudové, kdy dítě při tvorbě hlasu uplatňuje polykací pohyby a sání, i když nepřijímá potravu. Zvuky označujeme jako prahlásky, prafonémy, které nejsou hláskami mateřského jazyka. Druhým stupněm žvatlání je napodobující, objevující se v šestém až osmém měsíci věku dítěte. Dítě připodobňuje své vlastní zvuky hláskám mateřského jazyka. Zapojuje i vědomou sluchovou a zrakovou kontrolu, všímá si i pohybů mluvidel nejbližších osob, začíná napodobovat hlásky mateřského jazyka, opakuje slabiky. Nejpřístupnější jsou dětem hlásky, které jsou jim viditelné (P, B, M na začátku slov). K napodobení hlásky dítě potřebuje mnoho pokusů, které označujeme jako fyziologické echolálie. Užívá mnoho modulačních faktorů řeči, své pocity a přání vyjadřuje napodobováním melodie, rytmu řeči, výšky a síly hlasu. Do tohoto stadia nedospívají děti s těžším sluchovým postižením, nemohou napodobovat něco, co neslyší. Jejich napodobování je pouze na zrakové úrovni.

Okolo desátého měsíce nastupuje stadium porozumění řeči. Dítě obsah slov, která slyší, nechápe, ale vytváří si asociace s vjemem nebo představou konkrétní situace, která se často opakuje. Rozumění se projevuje motorickou reakcí. Nejdůležitější roli má citové zabarvení proneseného, které nás žene ve vývoji neskutečným tempem kupředu.

2. Období vlastního vývoje řeči

Období vlastního vývoje řeči začíná před dovršením prvního roku života. Toto období charakterizují čtyři na sebe navazující stadia. V prvním stadiu, označovaném jako emocionálně-volní, dítě vyjadřuje své pocity libosti i nelibosti, city a prosby jednoslovně. Používá k tomu první skutečný verbální projev ve smyslu jednoslovných vět. Věty jsou ve skutečnosti slova, která mají komplexní význam věty a tato slovní spojení si dítě spojuje s konkrétními osobami i věcmi. Užíváním prvních slov nezaniká žvatlání, dítě i nadále poměrně dlouho užívá gesta, mimiku, pláč. Mezi osmnáctým měsícem a druhým rokem mluvíme o egocentrickém stadiu vývoje řeči, dítě objevuje mluvení jako činnost, opakuje slova, napodobuje dospělé.

Ve druhém stadiu, asociačně-reprodukčním, prvotní slova začínají mít pojmenovávací funkci. Na základě jednoduché podobnosti dítě přenáší slova na obdobné jevy a tím vytváří jednoduché asociace (tj. transfer označení na jevy analogické). Řeč nadále zůstává na prvosignální úrovni, slova má dítě spojeno s konkrétním jevem. Mezi druhým a třetím rokem akceleruje vývoj řeči dítěte, prostřednictvím řeči dítě dosahuje drobných cílů. Chápe, že řečí je schopno ovlivnit dospělé, a proto komunikuje stále častěji.

Stadium logických pojmů, objevující se okolo třetího roku života, je velice důležité. Označení, která mělo dítě dosud spjato s konkrétními jevy, se postupně pomocí abstrakce stávají slovy s určitými obsahy. Dochází zde k přechodu mezi první a druhou signální soustavou. Při těchto myšlenkových operacích často dochází kolem třetího roku k těžkostem, k fyziologickým obtížím v řeči. V tomto období naprostá většina dětí není schopna vyslovit jednotlivé hlásky podle výslovnostních norem. Dítě patlá, komolí slova, nevyslovuje určité hlásky a nahrazuje je jinými, artikulačně jednoduššími. U podstatně menší skupiny dětí se objevují fyziologické iterace, jejichž projevy mohou a mnohdy mylně připomínají koktavost. Na rozdíl od koktavosti iterace odeznějí řádově v týdnech až měsících. Rozlišit incipientní (začínající) koktavost od fyziologických iterací je těžký úkol i pro odborníka.

Na konci třetího roku, začátkem čtvrtého dítě poměrně přesně (obsahově i formálně) vyjadřuje své myšlenky. Intelektualizace řeči – poslední stadium, ve kterém si dítě osvojuje slova nová, prohlubuje a zpřesňuje obsah slov a rozšiřuje si tak slovní zásobu. Tato etapa pokračuje až do dospělosti člověka.

SPECIFICKÉ VÝVOJOVÉ PORUCHY ŘEČI A JAZYKA – F 80.1–9

Problematika narušeného vývoje řeči představuje velmi složitou, komplikovanou oblast logopedie. Jedná se o široce chápanou kategorii zejména kvůli množství příčin, které ho mohou způsobit, a bohatosti symptomů, kterými se projevuje. Do této oblasti řadíme i vývojovou dysfázii neboli specificky narušený vývoj řeči (SLI = specific language impairment), které jsou charakterizovány jako „strukturální a systémové narušení zasahující v různé míře jednu nebo více rovin komunikační schopnosti, které může být dominujícím či přidruženým symptomem“ (Vitásková, in Vitásková, Peutelschmiedová, 2005, s. 41). Specificky narušený vývoj řeči se projevuje ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené (sociální prostředí, emoční vazby) s předpokládanou příčinou v difuzním poškození tzv. řečových zón vyvíjejícího se mozku v časných stadiích. Tato porucha má systémový charakter a zasahuje v různém stupni a širokém spektru senzomotorickou i motorickou oblast ve všech jazykových rovinách (Dvořák, 2007). V současné době se stále více setkáváme se zahraničním termínem poruchy centrálního auditivního zpracování řeči (CAPD = central auditory proccess disorder), vyznačující se opožděným a aberantním zpracováním akustických signálů (včetně řečových), způsobenými ranými senzomotorickými deficity. Důsledkem poruchy je binaurální (oboustranný) integrační deficit se sekundárním dopadem na oblast koordinace vjemů na úrovni obou mozkových hemisfér a následně na tzv. timing (časové zpracování podnětů), včetně poruchy fonologických dovedností či vizuomotorických deficitů. CAPD jsou považovány za závažnější, nadřazenější deficit než SLI.

Odborná literatura se shoduje na etiologických faktorech – na přítomnosti bilaterální difuzní kortikální léze, poruchy centrálního zpracování řečového signálu a jde tedy o poruchu rychlého zpracování krátce prezentovaných nebo rychle se střídajících auditivních podnětů (Tallal, in Vitásková, 2005).

Symptomy řadíme do tří hlavních oblastí: specifické obtíže ve sluchové percepci – nerozlišování fonologických opozicí, obtíže ve sluchové analýze a syntéze, v dodržování adekvátního pořadí hlásek ve slově; poruchy uchování a zpracování informace – porucha krátkodobé, verbálně-akustické paměti (obtíže při opakování vět), deficity při řešení neverbálních motorických úloh a rytmických schopností; poruchy jazykových schopností – dysgramatismy (narušená schopnost užívat správné gramatické tvary v morfologii i syntaxi), chybné časování, skloňování, určování rodu, užívání předložek a zvratných zájmen. Ve školním věku dochází k projekci do čtení, psaní, k modifikaci ve smyslu specifických vývojových poruch školních dovedností. Dalšími symptomy mohou být deficity v kresbě, v hrubé motorice, v jemné motorice, oromotorice.

Při diagnostice specificky narušeného vývoje řeči se zaměřujeme na orientaci v prostoru a čase (narušeno vnímání prostorových vztahů i pravolevé orientace, potíže s vnímáním a chápáním časových vztahů), lateralitu, motorické funkce (nejen vyšetření motoriky mluvidel, ale i vyšetření celkové motoriky, její úroveň koreluje s motorikou mluvních orgánů), sluchové vnímání (poruchy akusticko-verbálních procesů – percepce, zpracování, uchování a vybavování slovních podnětů), zrakové vnímání (hodnocení úrovně vizuální percepce, senzomotorické koordinace a manuální zručnosti), percepci i expresi řeči (úroveň jazykových schopností je výrazně horší, než by se dalo očekávat při daných neverbálních intelektových schopnostech), grafomotoriku (kresba je zcela typická a nápadná, téměř v každé kresbě vidíme deformaci tvarů, nesprávně zobrazené přímky, čáry jsou slabé, roztřesené, nedotažené nebo přetažené, obrázky mají špatné proporce, časté jsou i rotace obrázku, nápadné bývá i rozložení jednotlivých částí obrázku na ploše papíru), čtení, psaní počítání (nástup rozvoje symbolických funkcí je téměř vždy opožděný), paměť, aktivitu a koncentraci pozornosti (nápadná je porucha krátkodobé paměti).

Diferencionální diagnostika slouží k odlišení specificky narušeného vývoje řeči od vývojové dysartrie, vad a poruch sluchu, opožděného vývoje řeči anebo těžké dyslálie.

Prevence vývojové dysfázie začíná péčí o těhotné ženy, dalším krokem je péče o narozené dítě, zejména v případech, kdy má dítě nízkou porodní hmotnost. Některé děti s vývojovou dysfázií jsou již od svého narození vedeny jako rizikové, u některých se potíže projeví později (Mikulajová, Rafajdusová, 1993).

AFÁZIE – R 47.0

„Afázie je získaná porucha produkce a porozumění řeči, která vzniká při ložiskovém poškození mozku. Rozlišujeme různé stupně afázie, rozhodujícím faktorem míry afázie je rozsah a lokalizace léze mozku. Nejzávažnější afázie vznikají u rozsáhlých lézí zasahujících fronto-temporo-parietální oblasti mozku, nejčastěji při okluzi nebo stenóze arteria cerebri media“ (Cséfalvay, 2007, s. 15).

Klasifikace afázií je různorodá, jednotný systém dosud nebyl vytvořen. Existuje několik afaziologických škol, které uvádějí svůj výklad i vlastní klasifikaci afázie (Lurija, Poeck, Leischner, Goodglas, Kertész, Hecean aj.). V klinické praxi je nejužívanější základní rozlišení, které je ale značně zjednodušené – motorická afázie (Brocova, expresivní), senzorická afázie (Wernickeova, receptivní) a totální afázie (globální).

Etiologie afázií se rozděluje do několika skupin – cévní mozkové příhody (ischemické i hemoragické), úrazy a poranění mozku, mozkové expanze, encefalitidy, degenerativní onemocnění CNS, intoxikace mozku a dětská afázie. Dětská afázie je charakterizována jako náhlé přerušení a poškození dosud normálně se vyvíjející CNS, jejíž příčiny jsou stejné jako u dospělých. Nejčastější příčinou jsou uváděna kraniocerebrální traumata (Cséfalvay, 2007).

Příznaky se prolínají, ustupují nebo naopak vyplouvají na povrch. V akutní fázi onemocnění (2–3 týdny) se klinický obraz afázie často mění. Cséfalvay (2007) uvádí základní symptomy: poruchy porozumění a produkce řeči, poruchy fluence, anomie (porucha pojmenovávání), řečové automatismy, perseverace, agramatismy, parafrázie (snížená schopnost až nemožnost větného vyjádření), poruchy prozodie, poruchy čtení a psaní.

Každá afaziologická škola – lze dokonce říci, že každé významnější afaziologické výzkumné centrum – si vytvořila vlastní diagnostický přístup, příp. alespoň modifikaci používaných testů nebo testových baterií. Logopedická diagnostika zohledňuje především vyšetření spontánní řeči, porozumění mluvené řeči, pojmenování, opakování, schopnosti čtení a psaní. V klinické praxi jsou často využívány testy, které vyhodnotí narušení jednotlivých oblastí a určí typ afázie a zároveň nasměrují na cíl logopedické intervence.

Terapie je v akutní fázi intenzivnější a individuální, zaměřena na restituci fatické poruchy a udržení psychické stability pacienta. Chronické stadium je zaměřeno na obnovu sociálních kontaktů, zapojení nemocného do sociálního prostředí, velice vhodná je i skupinová terapie.

ELEKTIVNÍ MUTISMUS – F 94.0

Tichá (2009) definuje mutismus jako získanou ztrátu řeči na funkčním podkladě, která není podmíněna organickým poškozením centrální nervové soustavy. Neschopnost verbálně komunikovat se váže na různé společenské situace (včetně školy), ale i na osoby a prostředí (lékař, ordinace, mateřská škola). Často se jedná o stav přechodný, kdy jedinec nemůže komunikovat verbálně, což nahrazuje komunikací neverbální. Jde o problém na hranici logopedie, foniatrie a psychiatrie.

Výskyt mutismu spadá nejvíce do období předškolního věku dítěte a mírně převládá u dívek. V dospělosti se většinou objevuje jako součást jiné dominující poruchy, např. sociální fobie, adaptační úzkosti, poruch osobnosti, psychiatrických onemocnění.

V literatuře se objevuje homogenní klasifikace druhů mutismu. Totální mutismus, kdy jedinec nekomunikuje s žádnou osobou ani v žádných situacích, chybí i jakékoli jiné zvukové projevy, které doprovázejí kýchání, kašel nebo dýchání, ale má snahu o verbální komunikaci. Elektivní (terminologicky podle MKN 10), či selektivní mutismus (terminologicky podle DSM IV), u kterého se objevuje verbální komunikace, ale jen v určité skupině lidí nebo za určitých situací (avšak danou skupinu lidí či situace, ve kterých se bude verbálně projevovat, si jedinec vědomě vybírá), (Hartmann, 2008). Lechta (1990) ještě doplňuje toto rozdělení o surdomutismus, který se objevuje velmi zřídka, jde o spojení projevů mutismu s ohluchnutím a vzniká jako hysterický projev labilní osobnosti. V rámci správné diagnostiky je nutné oddělovat mluvní negativismus – negativní vztah, nechuť k dorozumívání. Jedinec nemluví a ani není ochoten používat neverbální komunikaci (u mutismu se snaží o kompenzaci verbální řeči neverbální formou).

Příčiny mutismu jsou děleny do dvou oblastí, na psychologické faktory a organické faktory. Za psychologické faktory považujeme mlčení jako strategie (reakce) pomáhající zvládat určitý psychický problém (traumatizující zážitek, strach ze ztráty blízké osoby, pomsta či sociální fobie), stresující situace, na které jedinec neumí adekvátní reagovat (období nástupu do školní docházky – stres z pocitu selhání, přecitlivělost na vlastní výkon), naučený vzorec chování, kdy mlčení přináší zvýšenou pozornost a výhody, socioekonomické faktory vzniku mutismu (nedostatečné sociální kontakty v rodině, rozdílná forma komunikace v rodině, ve škole). Organické faktory zahrnují situace, kdy se mutismus objevuje u vývojových poruch (může jít o deficity v oblasti řeči, motoriky, ale i intelektu), u psychóz, Hartmann se zmiňuje o vlivu genetických dispozic, kdy se dědí zejména sklon k uzavřenosti a sociální izolaci. Ale dědičnost uvedených faktorů sama o sobě nemůže vyvolat vznik mutismu. Na zděděné dispozice se postupně nabalují jiné faktory z výše uvedených.

V rámci diagnostiky je velice důležitá interdisciplinární spolupráce logoped - lékař (psychiatr, neurolog, ORL, foniatr) - psycholog. Lékařská diagnostika má za úkol vyloučit sluchové postižení, poškození či onemocnění mozku. Psycholog se potom zaměřuje na diagnostiku osobnostních rysů, na diagnostiku prostředí a rodinných vztahů. Logopedická diagnostika je zaměřena na zjištění komunikačních a sociálních kompetencí.

Preventivní opatření jsou zaměřená na předcházení vzniku mutismu, sekundárních následků (sociální izolace) a recidiv. Nebezpečí je u introvertních dětí, které jsou nuceny do komunikace ať v rodině (rodiči či prarodiči) nebo v mateřské škole (v rámci veřejných vystoupení) (Škodová, 2007).

DYSLÁLIE – F 80.0

Lechta definuje dyslálii jako „neschopnost používat jednotlivé hlásky nebo skupiny hlásek v komunikačním procesu podle příslušných jazykových norem“ (Lechta, 1990, s. 112).

Dyslálie má mnoho klasifikačních pohledů, nejčastěji je uváděno hledisko vývojové:

• fyziologické obtíže v řeči (3–5 let) – hovoříme o nesprávné výslovnosti, dítě tvoří hlásky nepřesně, nahrazuje je artikulačně jednoduššími hláskami, nebo je vynechává;
• prodloužená fyziologická dyslálie (5–7 let) – nedošlo-li ke spontánní úpravě výslovnosti v průběhu vyzrávání CNS, fonematické diferenciace, jemné motoriky artikulačních orgánů (nezahrnuje vadnou výslovnost);
• dyslálie – vadný mluvní stereotyp se fixoval, nedošlo k autokorekci, dítě vyslovuje hlásku (hlásky) na jiném artikulačním místě, jiným způsobem tvoření, nebo ji (je) vynechává (jedná se o eliminaci), případně zaměňuje za jinou (substituce).

Příčiny dyslálie jsou funkční a organicky podmíněné. Dyslálie funkční se vyznačuje správnou funkcí mluvidel a diferencuje se na typ motorický (neobratnost mluvidel) a senzorický (nesprávné vnímání a diferenciace mluvních zvuků). Organicky podmíněná dyslálie vzniká následkem narušení dostředivých nervových drah (impresivní dyslálie), odstředivých nervových drah (expresivní dyslálie), centra řeči (centrální dyslálie). Podle lokalizace konkrétní příčiny se může jednat o dyslálii audiogenní, labiální, dentální, palatální, lingvální nebo nazální. Dalšími uváděnými příčinami jsou poruchy dálkových analyzátorů – narušené zrakové a sluchové vnímání, faktor dědičnosti, vliv prostředí, nedostatek citů, poruchy centrální nervové soustavy, neuroefektoru.

Při diagnostikování dyslálie je důležitý rozhovor, vhodnou metodou je dále popis obrázků, při němž se zásadně vyhýbáme předříkávání slov. V oblasti diferenciální diagnostiky je důležité vyloučit sluchové postižení, mentální postižení, symptomatické poškození CNS (dysartrie), poruchu bazálních ganglií, mozečku, extrapyramidového systému, breptavost, cizojazyčné prostředí a dialekt.

Preventivní opatření by se měla realizovat ve dvou směrech, jednak odstraňováním etiologických faktorů (řadíme sem i odstranění frenulum linguae breve) a současnou podporou vlivů napomáhajících fyziologickému rozvoji dorozumívacího procesu.

VÝVOJOVÁ DYSARTRIE – R 47.1

Dvořák definuje vývojovou i získanou dysartrii jako „vývojové i získané obtíže při hláskování, vyslovování (nikoli výslovnosti, kdy jsou porušeny jen některé hlásky), narušena je i prozodie řeči (přízvuk, melodie řeči, tempo řeči, pauzy i hlasitost)“ (Dvořák, 2007, s. 52). Jde tedy o poruchu, která vzniká v důsledku ochrnutí, slabosti nebo poruchy koordinace svalstva podílejícího se na tvorbě řeči a je řazena do oblasti motorických řečových poruch (Motor Speech Disorders – Love, 1995). Může být také spojena s dysfagií (porucha polykání) a v různých stupních se vyskytuje u dětí s cerebrálními poruchami hybnosti (ICP).

Symptomatologie je podobná jako u dyslálie, etiologie je odlišná. Příznaky dysartrie ve velké míře závisejí na lokalizaci a rozsahu léze. Chybný plán motorické realizace v centrálních regionech CNS vyústí v narušenou formu řečového projevu, která se promítá do dechových poměrů, intonace, resonance a artikulace (Kiml, 1978, Sovák, 1981, Lechta, 1991).

Odborná literatura se shoduje na základní klasifikaci dysartrie – vývojová (při vrozených lézích CNS, hlavně ICP, může se vyskytnout i u fyziologického nálezu CNS) a získaná v dětství (vyjma raného věku) či v dospělosti následkem infekcí, traumat, onkologických onemocnění CNS). Podrobnější klasifikace a její podtypy se odvíjejí od přístupu jednotlivých autorů – hledisko lokalizace léze (Kiml, 1978, Sovák, 1981), hledisko neurologických symptomů (Leischner, 1987), popřípadě kombinace předchozích dvou aspektů. V naší klinické praxi se vžilo třídění podle lokalizace léze: kortikální, pyramidová, extrapyramidová, cerebelární, bulbární a kombinovaná.

Etiologie vývojové dysartrie bývá nejčastěji spojována s ICP. Základní etiologické faktory jsou uspořádány podle doby vzniku do tří skupin: prenatální (vrozené defekty motorických struktur CNS, R-H inkompatibilita, nedonošenost různého stupně, infekční onemocnění matky během gravidity), perinatální (postižení motorických oblastí drobnými nebo většími krváceními, změny v mozkových strukturách způsobené asfyxií, zánět mozkových blan v prvních měsících života dítěte), postnatální příčiny (zánětové onemocnění mozku, cévní onemocnění mozku, traumata hlavy, nádory, metastázy a jiná neurologická onemocnění postihující CNS) (Lechta a Czéfalvay, 1990).

V rámci diagnostiky se zvlášť hodnotí respirace (způsob a charakter inspirace a exspirace, ovládání výdechového proudu při mluvení aj.), artikulace (orgánové změny, primární pohyblivost a artikulační schopnosti rtů, čelisti, patra a jazyka), fonace (základní charakteristiky hlasu: síla, výška, barva, způsob tvoření hlasu), resonance (např. Gutzmannova A-I zkouška aj.) a souvislý mluvní projev. Diferencionální diagnostika slouží k rozpoznání dysartrie od afázie, vývojové dysfázie, dyslálie a apraxie v řeči.

Prevence dysartrie souvisí s prevencí všech neurologických onemocnění, která ji způsobují. Je spojována s medicínskou preventivní činností a má snížit riziko onemocnění, jež poškozuje nervový systém (Neubauer, 2007).

Došlo: 15. 11. 2011

Přijato: 30. 3. 2012

Mgr. Kateřina Trojanová

Škrovád 149

538 21 Slatiňany

e-mail: kata.trojanova@post.cz