Medziodborová spolupráca s dermatovenerológom – špecifi ká manažmentu hidradenitis suppurativa v gynekologickej praxi

Overview

Súhrn: Hidradenitis suppurativa je chronické imunitne mediované zápalové ochorenie, ktoré sa manifestuje tvorbou bolestivých nodozít, abscesov a supurujúcich fistúl, predovšetkým v intertriginóznych priestoroch. Toto bolestivé, veľa krát poddiagnostikované ochorenie, častejšie postihuje ženy. Tie sú vystavené aj určitým špecifickým výzvam pri manažmente tohto ochorenia, predovšetkým v období menštruácie či tehotenstva. Liečba si vyžaduje medziodborovú spoluprácu dermatológa, gynekológa, pôrodníka a v neposlednej rade algeziológa a psychoterapeuta. Kľúčová je predovšetkým včasná a správna diagnostika, zahájenie terapie už v počiatočných štádiách ochorenia, ktorá zohráva aj zásadnú úlohu v kontrole zápalovej aktivity, predchádzaní komplikácií a ďalšej prognóze.

Klíčová slova:

včasná diagnostika – Kľúčové slová: hidradenitis suppurativa – autoimunitný zápal – špecifiká v ženskej populácii – komplexný manažment

Úvod

Etiopatogenetickým podkladom ochorenia hidradenitis suppurativa (HS) je imunologicky mediovaný zápal pôsobiaci na keratinocyty vo výstelke ústia folikulov, predilekčne v inverzných lokalitách, so zvýšenou koncentráciou apokrinných potných žliaz. Predovšetkým sú postihnuté axily, inguiny, perigenitálna a perianálna oblasť, prsníky a intermamárny priestor (obr. 1–4). Autoinflamácia vedie k oklúzii folikulu (klinicky sa tvorí nodozita či absces) a následne k jeho ruptúre a postupnej tvorbe fistulácií a sínusových traktov. V pokročilých štádiách sú ložiská prestúpené fibrotickým tkanivom s tvorbou rozsiahlych jaziev (obr. 5) [1].

Viaceré štúdie dokazujú zvýšenú hladinu cytokínov IL-1-beta, IL-10, TNFa, IL-12, IL-23, IL-17 v léziách HS v porovnaní so zdravou kožou [2,3].

Dôležitým faktorom v spustení zápalového procesu je genetická záťaž. Pozitívnu rodinnú anamnézu má 30–40 % pacientov. Z exogénnych vplyvov sa udáva obezita a fajčenie. Abúzus fajčenia potvrdilo 70–75 % pacientov s HS. Nikotín zvyšuje produkciu proinflamatórnych citokínov, ako IL-8 a TNFa, zároveň je asociovaný s pomnožením baktérie Staphylococcus aureus, často prítomného nálezu v léziách HS. Ďalším z exogénnych faktorov je obezita, jej prevalencia je takmer 75 % [4].

HS sa začína typicky v postpubertálnom období. Hlavným diagnostickým kritériom ochorenia je recidíva jednej či viacerých typických lézií (t.j. nodozita či absces) v jednej z predilekčných oblastí viac ako 2-krát za 6 mesiacov [1].

HS býva súčasťou aj akné tetrády, preto sa vždy informujeme aj o anamnéze ťažkého akné, operácii, resp. prítomnosti sinus spinoidalis, sledujeme zmeny, ktoré môžu smerovať k rozvoju disekujúcej celulitídy kapilícia [5].

Ženy bývajú postihnuté ochorením HS 2-krát častejšie ako muži. Incidencia ochorenia sa udáva 12 žien na 100 000 obyvateľov, najčastejšie medzi 30. a 39. rokom života.

U žien s HS je trojnásobne vyššie riziko výskytu polycystických ovarií (PCOS), s prevalenciou 9 % v sledovanej skupine. Jedným z prvých klinických prejavov PCOS môže byť nepravidelnosť menštruačného cyklu a znak hyperandrogénneho syndrómu. Prítomná môže byť aj androgénna alopécia (obr. 6). Zhoršenie ochorenia môže nastať predmenštruačne, ako aj počas užívania hormonálnej antikoncepcie s obsahom progesterónu [6].

Pri hodnotení závažnosti ochorenia a jej dynamiky využívame skórovacie systémy, ktoré majú rozhodujúci vplyv aj pri rozhodovaní ďalších terapeutických postupov. Stupeň závažnosti je klasifikovaný podľa Hurley klasifikácie (tab. 1). Na hodnotenie aktivity ochorenia sa používa HS-PGA škála závažnosti (HS Physician’s Global Assessment) (tab. 2).

Na vyhodnotenie úspešnosti liečby a sledovanie aktivity ochorenia bol vytvorený index – HISCR (HS Clinical Response). Podľa HISCR je liečba úspešná, ak je po 4 mesiacoch prítomná aspoň 50 % redukcia počtu abscesov a nodozít, nepribudne žiaden nový absces či fistulácia, novo vytvorené nodozity sú akceptované [7].

Vo včasnej diagnostike ochorenia má kľúčové postavenie aj obvodný gynekológ, ktorý má možnosť vyšetriť pacientky pravidelne počas preventívnej prehliadky a zachytiť ochorenie už v počiatočných štádiách. V diferenciálnej diagnostike je nápomocná anamnéza, klinický obraz, laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, prípadne histologizácia (tab. 3) [8].

V rámci manažmentu HS je dôležitý aj skríning komorbidít. Jednou z nich je aj metabolický syndróm (MetS), ktorý zahŕňa diabetes mellitus, arteriálnu hypertenziu, dyslipidémiu a obezitu. Pacientky s HS majú zvýšený pomer rizika rozvoja MetS 3,89 v porovnaní so zdravými pacientami 2,08. Riziko diabetu je 1,5–3-násobne zvýšené. Nežiadúce kardiovaskulárne udalosti (infarkt myokardu, kardiovaskulárne úmrtie, cievna mozgovú príhoda) boli signifikantne zvýšené u pacientov s HS, bez ohľadu na vek, pohlavie, fajčenie a socioekonomický status pacientov. Ateroskleróza bola asociovaná so zvýšenou hladinou C-reaktívneho proteínu, tumor nekrotizujúceho faktoru alfa, ktoré sú pri HS elevované. Medzi ďalšie komorbidity patrí pyoderma gangrenosum, autoinflamatórne syndrómy, artropathie, chronické zápalové ohorenia čriev, depresia a anxieta [5].

Medzi lokalizované komplikácie progresívneho ochorenia patria genito- uretrálne striktúry a fistulácie, genitálny lymfedém a neoplázie. Netreba zabúdať na potencionálny rozvoj spinocelulárneho karcinómu (SCC) a lymfómov, na druhej strane prejavy chronických zápalových zmien, typických pre HS, môžu kožnú neopláziu imitovať (obr. 7).

V literatúre boli popísané aj prípady SCC vulvy. Priemerná dĺžka trvania HS do diagnostikovania SCC vulvy sa pohybuje okolo 25 rokov, čo ukazuje na potrebu myslieť na túto komplikáciu a jej včasnú diagnostiku. Tieto lokality sú viac exponované bakteriálnej, mykotickej alebo vírusovej expozícii, čo môže potencovať chronický zápal a rozvoj SCC. Infekcia ľudským papilomavírusom (HPV) býva významný kofaktor. V kontexte s HS je vhodná diskusia aj o HPV vakcinácii, ako prevencia rakoviny krčka maternice a anogenitálnej intraepiteliálnej neoplázie [9].

Pri diagnostike SCC je potrebné vyšetrenie celého kožného povrchu, dermatoskopické vyšetrenie, palpácia in-tranzitnej cesty regionálnych lymfatických uzlín a podľa rozsahu nálezu ďalšie zobrazovacie vyšetrovania, zlatým štandardom je histologické vyšetrenie [10].

V teréne zápalových prejavov HS môžu byť maskované aj kožné metastázy viscerálnych tumorov. Boli referované kožné metastázy adenokarcinómu prsníka maskované prejavmi HS. Okrem nodozít a ulcerácií pripomínajúce HS, okultný karcinóm prsníka môže imitovať aj iné kožné diagnózy, ako napr. periorálnu dermatitídu, edém, sklerodermu, figurátne erytémy či alopéciu. Alarmujúce môžu byť aj recidivujúce či zle sa hojace bakteriálne infekcie (akútna paronýchia, celulitída), vírusové infekcie (varicella-zoster) a vaskulárne lézie (pyogénny granulóm, vaskulitída, lymphangioma circumscriptum) [11].

Medzi systémové komplikácie HS patrí bakteriálna osteomyelitída, sepsa, anémia chronických chorôb a systémová amyloidóza. Včasná diagnostika a liečba, môže riziko komplikácií, podstatne znížiť [12].

 

Liečba

V priebehu celého liečebného procesu stojí na významnom mieste terapeutický vzťah medzi lekárom a pacientkou, ktorý by mal byť založený na dôvere a otvorenej asertívnej komunikácii. Mnoho pacientiek nemá dostatok informácií o charaktere svojho ochorenia a ďalšej prognóze, prežívajú strach a frustráciu kvôli svojmu zdravotnému stavu, trpia depresiou, sociálnou fóbiou a problémami v intímnom partnerskom živote. Práve empatický profesionálny lekársky prístup má vplyv aj na lepšie pochopenie HS zo strany pacientiek a nastavenie reálnych očakávaní na priebeh a úspešnosť liečby tohto zdĺhavého únavného ochorenia [13].

Liečba HS sa odvíja od stupňa závažnosti ochorenia, stredne závažná a závažná forma je jednoznačne indikovaná na systémovú liečbu (graf 1). S lepším poznaním patofyziologického mechanizmu ochorenia a nástupom biologík, prichádzajú nové terapeutické možnosti. Celková stratégia liečby je výsledkom konsenzu chirurga a dermatovenerológa, okrem nich je do manažmentu prizvaný plastický chirurg, psychológ a algeziológ.

V literatúre máme údaje o použití aj iných biologických liekov (anakinra – inhibítor IL-1, golimumab – TNF-blokátor, guselkumab – inhibítor IL-23, ustekinumab – inhibítor IL 12/23, brodalumab – inhibítor IL-17, bimekizumab – inhibítor IL-17A a IL-17F) [14,15].

Z chirurgických metód využívaných pri HS sa v literatúre uvádza deroofing, t.j. odstránenie kožného krytu fistúl a abscesov s následným hojením per secundam. Ďalej je to excízia skalpelom, elektrochirugicky alebo pomocou CO₂ lasera, excízia šetriaca kožu v kombinácii s elektrochirugickým pilingom a fototermolýza folikulárnej jednotky Nd: YAG laserom. Niekedy je radikálny chirurgický výkon jedinou kurabilnou metódou [14].

Svoje dôležité postavenie zastáva aj liečba adjuvantná a režimové opatrenia (tab. 4) [14].

Záver

HS je chronická zápalová dermatóza, ktorá predominantne postihuje ženy. Tie sú často vystavené neskorej diagnostike ako aj zahájeniu optimálnej liečby, čo má vplyv na nedostatočnú kontrolu zápalovej aktivity ochorenia, negatívny dopad na kvalitu života ako aj zvýšené riziko komplikácií. Obvodný gynekológ zohráva významnú úlohu v rozpoznaní a podchytení ochorenia v počiatočných štádiách a poskytnutí špecializovanej starostlivosti v medziodborovej spolupráci. Prehľadný zjednodušený algoritmus manažmentu pacientky s HS môžeme zhrnúť nasledovne (graf 2).