Detekce sentinelové lymfatické uzliny u karcinomu endometria – porovnání účinnosti robotického a laparoskopického detekčního systému

Overview

Cíl: Porovnání systémů k detekci sentinelových lymfatických uzlin u karcinomu endometria pomocí indocyaninové zeleně. Robotický Firefly Da Vinci fluorescence imaging vision system (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) vs. laparoskopický Novadaq Pinpoint near-infrared imaging system (Novadaq, Ontario, Canada). Soubor a metodika: Patnáct pacientek s karcinomem endometria I. stadia podstoupilo detekci sentinelové lymfatické uzliny po intracervikální aplikaci indocyaninové zeleně. U všech byla detekce provedena pomocí obou zařízení. Byla hodnocena detekční schopnost, identifikační shoda a rozsah zobrazení lymfatického systému. Výsledky: Detekční schopnost obou systémů byla shodná, detekované sentinelové uzliny byly identické a lymfatický systém byl zobrazen ve shodném rozsahu. Kvalita zobrazení, jeho přehlednost a celková uživatelská přívětivost je u obou systémů odlišná v důsledku rozdílných technologií. Závěr: Oba systémy využívané v minimálně invazivní chirurgii umožňují perioperační zobrazení lymfatického systému pomocí ICG na vysoké úrovni.

Klíčová slova:

indocyaninová zeleň – karcinom endometria – sentinelová lymfatická uzlina – Da Vinci Firefly – Novadaq Pinpoint

Úvod

Karcinom endometria patří u žen v rozvinutých zemích mezi často se vyskytující nádorová onemocnění. V ČR byla podle posledních dostupných dat z Národního onkologického registru z roku 2018 incidence 35,6 na 100 000 žen [1]. Metastatické postižení lymfatických uzlin je důležitým prognostickým faktorem a zároveň kritériem k indikaci adjuvantní onkologické léčby.

Systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie bývala historicky jedinou akceptovatelnou metodou chirurgického stagingu lymfatických uzlin u high risk karcinomů děložního těla. Radikální výkon je spojen s nezanedbatelnou operační a pooperační morbiditou. Lymfovaskulární komplikace spočívají ve tvorbě lymfocyst a vzniku lymfedémů dolních končetin. Prevalence lymfedému po pánevní lymfadenektomii u pacientek s karcinomem děložního těla dosahuje 16–24 % [2]. Lymfocysty samotné mohou přispívat k progresi lymfedému, vzniku trombotických komplikací a predisponují k rozvoji komplikací zánětlivých.

Biopsie pouze sentinelových lymfatických uzlin (SLN – sentinel lymph node) vede ke snížení pooperační morbidity pacientek ve srovnání se systematickou lymfadenektomií a ultrastagingové histologické vyšetření zvyšuje pravděpodobnost záchytu uzlinových metastáz [3]. Biopsie sentinelových lymfatických uzlin (SLNB) je akceptovatelnou metodou chirurgického stagingu lymfatických uzlin u všech rizikových skupin karcinomu endometria v I. a II. stadiu onemocnění [4].

S ultrastagingovým histologickým vyšetřením SLN a molekulárním testováním karcinomů endometria [5] máme nyní k dispozici detailní informace k zařazení pacientek do definovaných rizikových skupin s odpovídající indikovanou adjuvantní onkologickou léčbou. Terapie karcinomu endometria je tak výrazně cílenější a odpovídá době začátku 21. století.

Vedle rozvoje molekulárně genetických a histologických vyšetřovacích metod probíhá také kontinuální vývoj na poli chirurgických technologií i systémů detekce sentinelových lymfatických uzlin. Mapování sentinelových lymfatických uzlin (SLNM) pomocí indocyaninové zeleně (ICG – indocyanine green) je aktuálně nejvíce preferovanou metodou (Pulsion Medical Systems, PICG0025SE, Feldkirchen, Germany) [6,7]. I díky dotačním programům Evropské unie disponuje aktuálně většina onkogynekologických center v ČR některým z moderních systémů k ICG SLN detekci. Jsou to přístroje určené k využití v otevřené operativě, laparoskopii i robotické chirurgii.

Na souboru pacientek jsme porovnávali SLN detekci a zobrazení lymfatického systému pomocí robotického Firefly Da Vinci fluorescence imaging vision system (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) a laparoskopického Novadaq Pinpoint near-infrared imaging system (Novadaq, Ontario, Canada).

Soubor pacientek a metodika

Na souboru 15 pacientek s karcinomem endometria I. stadia endometroidního histotypu indikovaných k SLNB byla během operačního výkonu provedena SLN detekce postupně oběma systémy. Byla posuzována následující kritéria:

1. detekční schopnost identifikovat sentinelovou uzlinu;

2. identifikační shoda v anatomické lokalizaci SLN k posouzení, zda je uzlina detekovaná jednotlivými systémy identická;

3. rozsah zobrazení lymfatického systému jako celku dle koncepce skandinávských autorů s identifikováním horní paracervikální lymfatické cesty (UPP – upper paracervical pathway) a dolní paracervikální lymfatické cesty (LPP – lower paracervical pathway) [8].

Do děložního hrdla bylo aplikováno 2,5 mg/ml ICG roztoku v celkovém objemu 1 ml u každé pacientky. Submukózně bylo injikováno 0,25 ml a 0,25 ml do stromatu děložního hrdla oboustranně identicky u čísla 3 a 9. Po zadokování robotického systému Da Vinci X byl pomocí Firefly módu vizualizován lymfatický systém v oblasti pánve a byla provedena detekce sentinelových uzlin. Následně bylo pomocí Novadaq pinpoint laparoskopické optiky provedeno srovnávací vyšetření. Při nedostatečném zobrazení přes intaktní peritoneum bylo v detekci pokračováno po otevření peritonea a disekci presakrálních, pararektálních a paravezikálních avaskulárních prostor. V případě, že některá z výše popsaných lymfatických cest nebyla zobrazena ani jedním z detekčních zařízení, bylo přistoupeno k opakované intracervikální aplikaci ICG. SLN příslušná pro každou definovanou lymfatickou cestu byla exstirpována. Za úspěšnou byla detekce považována při zisku alespoň jedné SLN z jedné z definovaných lymfatických cest příslušné strany pánve. Při neúspěšné SLN detekci bylo na příslušné straně pánve plánováno provedení systematické lymfadenektomie.

Pro inzerci Novadaq pinpoint kamery byl při zadokovaných robotických ramenech použit asistentský port standardně zaváděný laterálně v pravém hypogastriu. V případě, že tento přístup neumožňoval dostatečné zobrazení cílové oblasti, vzhledem k úhlu mezi kamerou a cílovým místem detekce, byla kamera zavedena některým z robotických portů po oddokování příslušného robotického ramena. Robotická kamera ve Firefly módu současně prováděnou Novadaq detekci negativně neovlivňuje. To ale neplatí naopak, nelze proto provádět aktivní detekci oběma systémy současně.

Výsledky

U všech pacientek v souboru byla provedena úspěšná SLN biopsie v pánevní oblasti. Vždy byla přítomnost alespoň jedné lymfatické uzliny pro každou stranu pánve v odebraném preparátu histologicky potvrzena. Metastatické postižení SLN nebylo histologickým vyšetřením pomocí ultrastagingového protokolu prokázáno u žádné z pacientek v souboru. U všech 15 pacientek byla oboustranně identifikována UPP. U čtyř pacientek byly oboustranně identifikovány obě definované lymfatické cesty. U pěti pacientek byla LPP identifikována jednostranně.

Oba systémy vykázaly shodnou detekční schopnost a u všech pacientek detekovaly identické SLN. Lymfatický systém byl u všech pacientek oběma zařízeními zobrazen shodně. V případech provedené opakované aplikace ICG byl lymfatický systém před aplikací i po ní oběma hodnocenými zařízeními zobrazen ve stejném rozsahu.

U dvou pacientek s morfologicky subtilním lymfatickým aparátem a drobnými uzlinami byla identifikace pomocí Da Vinci Firefly ztížená pro obtížné rozlišení struktury uzliny od lymfatických kanálů a okolní ICG absorbující tukové tkáně. I v těchto případech bylo Novadaq zobrazení a detekce tkáně určené k exstirpaci ve shodě. Díky možnosti zobrazení v color segmented florescence módu však byla v těchto případech SLN v tukově lymfatické tkáni pomocí Novadaq Pinpoint identifikována přesvědčivěji.

Diskuze

Koncept lymfatické drenáže dělohy se dvěma samostatnými cestami na obou stranách pánve byl švédskými autory publikován v roce 2017 [8] a stal se podkladem pro několik vědeckých studií realizovaných zejména na skandinávských pracovištích. Koncept definuje UPP jako cestu zahrnující oblast zevních ilických cév a oblast obturátorovou. LPP vede oblastí vnitřních ilických cév a oblastí presakrální. Obě cesty dále pokračují podél společných ilických cév do infra- a supramezenterických paraaortálních oblastí. Tento koncept je považován za kontroverzní, zejména vzhledem k existenci LPP a významu SLNM v presakrální oblasti. Metastatické postižení SLN presakrálně bývá dáváno do souvislosti s nádory s jiným než endometroidním histotypem [9,10].

Intracervikální aplikace ICG pro SLNM u karcinomu endometria je považována za optimální [11,12]. Význam hysteroskopické aplikace ICG pro zvýšení úspěšnosti detekce nebyl prokázán [13]. Duální intra- a transcervikální fundální aplikace ICG by mohla být cestou ke zvýšení úspěšnosti eventuální SLNM v supramezenterické paraaortální oblasti [14]. Izolované metastatické postižení pouze paraaortálních lymfatických uzlin u karcinomu endometria není časté, udává se do 3 % všech pacientek s metastatickým postižením lymfatických uzlin a u více než 65 % z nich je lokalizováno pouze v horní paraaortální etáži [15]. SLNM v této oblasti by s sebou přinášel zvýšené nároky na operační přístup, prodlužoval by dobu operace a zvyšoval operační a pooperační morbiditu. Nezdá se tedy pravděpodobné, že by se trend SLNM u karcinomu endometria do budoucna touto cestou ubíral.

Na našem pracovišti jsme provedli SLNM u pacientek s karcinomem endometria pomocí nám dostupných systémů laparoskopické a robotické chirurgie a hodnotili výše popsaná stanovená kritéria. Oba systémy mají mnoho společného, na vývoji robotického Da Vinci FireFly se společnost Novadaq významně technologicky podílela. Přesto je práce s nimi pro uživatele poměrně odlišná.

Laparoskopický systém Novadaq umožňuje více suverénní odlišení lymfatické uzliny od lymfatických kanálů a okolní tukově lymfatické tkáně díky možnosti zobrazení ve třech různých módech:

Mód CSF barevně odlišuje místa s různou úrovní absorpce ICG na podkladě jejich perfuze. Umožňuje tak lépe identifikovat lymfatickou uzlinu v tukově lymfatické tkáni, která barvivo v odlišné míře absorbuje také [16].

Při subjektivním srovnání kvality zobrazení poskytuje dle našich zkušeností Firefly Da Vinci přehlednější a kontrastnější zobrazení lymfatického systému také díky projekci zeleného fluorescenčního zobrazení lymfatik na černobílé pozadí okolních tkání. Zároveň je součástí kompaktního, ergonomicky ovládaného robotického zařízení se všemi jeho výhodami v porovnání s klasickou laparoskopií. Robotická chirurgie zprostředkovává pohyblivost operačních nástrojů takřka v rozsahu možností lidské ruky, a to v omezených pánevních prostorech, kde jsou pohyby laparoskopických rigidních nástrojů značně limitovány. Díky tomu se operativa stává bezpečnější z hlediska vzniku operačních komplikací a zároveň umožňuje provedení výkonu v adekvátním rozsahu a lokalizaci. Optikou zprostředkovaný trojrozměrný obraz ve vysokém rozlišení výrazně pomáhá při detailním rozlišení a preparaci jednotlivých struktur tkání. Nelze nezmínit také jistou míru komfortu, kterou operatérovi umožňuje ergonomické nastavení konzole. I to přispívá k nižší míře opotřebení chirurga samotného v porovnání s laparoskopickou či otevřenou operativou. Vzhledem ke stárnutí lékařské populace, neklesajících nárocích na výkon a předpokládanému prodlužování produktivního věku budou mít tato kritéria v budoucnu jistě výrazně větší váhu, než je tomu nyní.

Závěr

Oba hodnocené detekční systémy využívané v miniinvazivní chirurgii vykazují shodnou úspěšnost v detekci SLN a rozsahu zobrazení lymfatických cest. Disponují odlišnými technologiemi a vlastnostmi určujícími kvalitu zobrazení a uživatelskou přívětivost. Oba systémy umožňují ICG naváděnou SLN detekci na úrovni garantující vysokou spolehlivost metody chirurgického stagingu lymfatických uzlin u karcinomu endometria.

ORCID autora

M. Velemínský 0000-0002-1682-1415

Doručeno/Submitted: 11. 2. 2023

Přijato/Accepted: 24. 3. 2023

MUDr. Martin Michal

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice České Budějovice, a. s.

B. Němcové 54

370 01 České Budějovice

martinmichal@email.cz