Fyzioterapia u pacientky s diastázou priameho brušného svalu po pôrode

Overview

Východiská: Vyšetrenie na prítomnosť diastázy priameho brušného svalu a vyšetrenie celej postúry je veľmi dôležité u žien po pôrode. V súčasnosti sa používa vyšetrenie prostredníctvom 2D ultrazvukom, caliprom a palpáciou. Vyšetruje sa v pokoji a pri záťažových testoch. Metódy: Prípadová štúdia pacientky s diastázou priameho brušného svalu po prvom spontánnom nekomplikovanom pôrode vo veku 32 rokov. Vyšetrenie na potvrdenie diastázy priameho brušného svalu – meranie šírky linea alba bola meraná lineárnou sondou 2D ultrazvukom 4,5 cm nad pupkom, v jeho oblasti a 4,5 cm pod pupkom. V ľahu na chrbte v pokoji, a pri elevácii dolných končatín. Miera závažnosti bola klasifikovaná do štyroch stupňov. Bolo realizované štandardné fyzioterapeutické vyšetrenie postúry. Intervenciou bolo individuálne cvičenie s aktiváciou m. transversus abdominis na redukciu diastázy priameho brušného svalu. Súčasťou cvičebného programu bola úprava postúry, úprava stereotypu a kvality dýchania, aktivácia svalov panvového dna. Realizované bolo aj cvičenie na redukciu bolesti ligamentózneho aparátu a nácvik správnej ergonómie. Dávkovanie cvičenia bolo v 1. týždni liečby 15 min denne, 2.–4. týždeň liečby 20 min denne, 5.–12. týždeň liečby 30 min denne, 5 dni v týždni, počas 12 týždňov. Záver: Efekt cvičenia s aktiváciou m. transversus abdominis na redukciu diastázy priameho brušného svalu u pacientky po pôrode bol objektívne dokázaný prostredníctvom vyššie uvedených objektivizačných metód.

Klíčová slova:

cvičenie – objektivizácia – diastáza priameho brušného svalu

Úvod

Diastáza je rozostup priameho brušného svalu po pôrode (DRAM – diastasis of the rectus abdominal musle). Dochádza k nadmernému oddialeniu pravej a ľavej polovice priameho brušného svalu v oblasti linea alba [1,2]. Diastáza sa najčastejšie manifestuje v II. a III. trimestri tehotenstva od 27 do 100 %. U 30–68 % žien sa manifestuje po pôrode [3].

K najčastejším príčinám patrí zväčšenie objemu brušnej dutiny a laxicita svalov brušnej steny. Faktory, ktoré najvýraznejšie ovplyvňujú vznik popôrodnej diastázy sú nedostatok pohybovej aktivity pred tehotenstvom, vek primipary, príliš veľké zvýšenie telesnej hmotnosti počas tehotenstva, viacpočetná gravidita, hyperlordóza v driekovej oblasti, hyperkyfóza v hrudnej oblasti, prítomnosť chybných pohybových stereotypov, laxicita mäkkých tkanív [4].

DRAM sa častejšie vyskytuje u ľudí s jemnou svalovinou trupu. Po pôrode, keď dieťa opustí brušnú dutinu, trup stráca vnútornú oporu. Preto žena potrebuje zlepšiť stabilitu a oporu trupu so správnou aktiváciou dýchacích svalov a aktiváciou ventrálnych, laterálnych a dorzálnych svalov trupu. V hĺbke brušnej dutiny aj niekoľko rokov po pôrode môže pretrvávať hypotonus, čím sa nevytvára dostatočná opora nie len pre trup, ale aj chrbticu, a tým vznikajú bolesti rôznej intenzity a lokalizácie [5–7].

DRAM môže súvisieť aj s oslabenými svalmi panvového dna. Táto situácia sa podieľa na vzniku stresovej inkontinencie moču (SUI – stress urinary incontinence) pri fyzickej aktivite, a zvýšení vnútro brušného tlaku [8–10]. Metódou prvej voľby liečby SUI je podľa Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (ICS – International Continence Society) cvičenie svalov panvového dna. Podstatou cvičenia je opakovaná vôľová kontrakcia a relaxácia svalov panvového dna. Dôležité je trénovať silu a vytrvalosť svalov panvového dna, ale aj relaxáciu. Svaly panvového dna majú okrem funkcie zvieračov dôležitú podpornú a stabilizačnú funkciu v lumbopelvickej oblasti. Kontrakcia svalov panvového dna môže byť podporená aktiváciou hlbokých stabilizátorov trupu. Silová kontrakcia svalov panvového dna sa môže trénovať počas cvičenia na redukciu DRAM [11,12].

DRAM vyšetrujeme ultrazvukom, caliprom, alebo centimetrom. DRAM vyšetrujeme v pokoji a počas záťažových testov, pri ktorých sa často zvýrazní. DRAM môže byť lokalizovaná nad pupkom, v oblasti pupka, alebo pod pupkom. Najčastejšie sa vyskytuje nad pupkom [13].

Výsledky systémových prehľadov a metaanalýz popisujú, že konzervatívne intervencie nevedú ku klinicky významnému zmenšeniu vzdialenosti dvoch polovíc svalu m. rectus abdominis (IRD – inter-rectus distance) u žien po pôrode, ale cvičenie môže mať pozitívny dopad na zmiernenie bolesti chrbta, zlepšenie kondície a pozitívny dopad na kvalitu života [14].

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu cvičenia s aktiváciou m. transversus abdominis na redukciu diastázy priameho brušného svalu u ženy po pôrode prostredníctvom 2D ultrazvukového vyšetrenia.

Diagnostické metódy

Anamnéza

Komplikácie v tehotenstve, body mass index v tehotenstve, prírastok na hmotnosti, počet pôrodov, typ pôrodu, veľkosť plodu, komplikácie pri pôrode, bolesti pohybového aparátu [12].

Vyšetrenie diastázy m. rectus abdominis

IRD vzdialenosť meraná lineárnou sondou 2D (USG GE Healthcare Austria GmbH & Co OG, Zipf, Austria, sonda RAB4-8-RS 3D/4D 4–8 MHz). Lokalizácia bola meraná 4,5 cm nad pupkom, v oblasti pupka a 4,5 cm pod pupkom. V pokoji, a pri záťaži – nadvihnutí dolných končatín. Závažnosť DRA sme hodnotili nasledovne:

1. stupeň = mierna, šírka IRD (2,1–3 cm);

2. stupeň = stredná, šírka IRD (3,1–5 cm);

3. stupeň = závažná, šírka IRD (5–7 cm);

4. stupeň = veľmi závažná (7–9 cm) [15–17].

Vyšetrenie DRAM (obr. 1, 2).

Vyšetrenie panvy a postúry

Vyšetrenie postúry, ktorá môže byť napriamená, alebo ochabnutá, vyšetrenie zakrivenia chrbtice. Vyšetrenie panvy, ktoré môže byť v norme, môže byť prítomná anteverzia, panvy, alebo jej zošikmenie. Vyšetrenie stereotypu a kvality dýchania. Následne palpujeme kostené a mäkké štruktúry. Vyšetrujeme ligamentá v oblasti panvy. Vyšetrujeme sakrolilakálne a bedrové kĺby a stabilitu panvy [12].

Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii (ICIQ – UI SF)

Vyvinula ICS. Sleduje frekvenciu a množstvo uniknutého moču v prvých dvoch otázkach. Tretia otázka sleduje, ako veľmi zasahuje únik moču do každodenného života pacientov. Skóre ICIQ – UI SF je súčet otázok (0 – bez úniku, 21 – veľmi závažný únik moču) [18]. Cronbachova alpha ICIQ – UI SF je 0,95. Klasifikácia podľa dotazníka ICIQ – UI SF rozlišuje mierny stupeň (1–5 bodov), stredný stupeň (6–12 bodov), závažný stupeň (13–18 bodov) a veľmi závažný stupeň (19–21 bodov) [18].

Cvičebný program na redukciu diastázy priameho brušného svalu

Dávkovanie

Minimálne 15 min denne, 4-krát týždenne. Uvedené cvičenie bolo realizované 5-krát pod dohľadom fyzioterapeuta. A následne v domácom prostredí s kontrolou fyzioterapeuta 1-krát mesačne, v dĺžke trvania 12 týždňov.

Pred cvičením na úpravu DRAM je potrebné vyšetrenie postúry a vyšetrenie vzorca dýchania. V prípade inspiračného postavenia hrudníka a nesprávneho vzorca dýchania používame špeciálne neuromuskulárne techniky pre bránicu, interkostálne svaly a rebrá.

Princíp a postup cvičenia

Správny stereotyp dýchania – bráničné dýchanie – hlboký nádych do prstov na dolných rebrách a bočných stranách brucha, hrudník je v kaudálnom postavení, následne výdych [19]. Aktivácia m. transversus abdominis počas výdychu – ťah pupka maximálne smerom ku chrbtici a variácie daného cviku. Uvedený postup cvičenia redukuje diastázu m. rectus abdominis [12].

Základné cvičenie

Polohy pri cvičení – ľah na chrbte, na bruchu, v kľaku, v sede a v stoji.

1. Edukácia o správnom držaní tela v sede, v stoji a počas vykonávania každodenných aktivít. Nácvik aktivácie m. transversus abdominis a svalov panvového dna počas každodenných aktivít. Edukácia o nevhodných cvičeniach s flexiou a rotáciou trupu.

2. Pupok ku chrbtici. Počas nádychu –bráničné dýchanie (rozširujeme dolné rebrá a brucho do strany). Počas výdychu aktivácia m. transversus abdominis (vtiahnuť pupok na maximum smerom ku chrbtici) naraz, alebo akoby po poschodiach, 10-krát opakovať.

3. Nad a pod pupkom ku chrbtici. Počas výdychu jedna ruka nad pupok, druhá pod pupok, vtiahnuť obe miesta k sebe a ku chrbtici, 10-krát opakovať.

4. Rebrá a lonová kosť ku chrbtici. Počas výdychu ťah dolných rebier a lonovej spony k sebe a nadol ku chrbtici, 10-krát opakovať.

5. S výdržou. Pri voľnom dýchaní držíme pupok vtiahnutý ku chrbtici, predstavujeme si spojenie rebier, výdrž 30 s.

6. S aktiváciou svalov panvového dna. Následne počas výdychu k aktivácii m. transversus abdominis (počas vtiahnutia pupka ku chrbtici) pridáme aj aktiváciu svalov panvového dna (silovú zložku), opakujeme 10-krát.

7. S aktiváciou šikmých brušných svalov. Počas výdychu aktivácia m. transversus abdominis v sede so zapretím hornej končatiny do kontralaterálnej dolnej končatiny nad oblasť kolena, chrbtica je napriamená [12].

Vlastné pozorovanie, výsledky, kazuistika

Pacientka vyšetrená urogynekológom a indikovaná na fyzioterapeutickú diagnostiku a na redukciu diastázy priameho brušného svalu a prevenciu vzniku inkontinencie moču. Liečba prebiehala na Poliklinike Centrum s. r. o. v Košiciach. Zahájenie liečby bolo od 3 mesiacov po pôrode.

Žena po prvom spontánnom nekomplikovanom pôrode v 39. týždni, vo veku 32 rokov, s hmotnosťou 69 kg a výškou 170 cm, s diastázou priameho brušného svalu a občasnou stresovou inkontinenciou moču. Váhový prírastok počas tehotenstva bol 12 kg, hmotnosť dieťaťa bola 3,6 kg.

Symptómy SUI

Podľa dotazníka ICIQ – UI SF bolo celkové skóre 4, čo predstavuje mierny stupeň SUI.

Vyšetrenie DRAM

Vyšetrenie DRAM prostredníctvom 2D ultrazvuku v pokoji a pri záťažovom teste potvrdilo prítomnosť DRAM nad pupkom, v jeho oblasti, a pod pupkom, s IRD 4,5 cm, 2. stupeň stredne závažný stupeň. Obvod pása bol 87 cm.

Vyšetrenie pohybového aparátu:

V rámci inšpekcie bolo diagnostikované ochabnuté držanie tela v sede a v stoji, protrakcia ramenných kĺbov, drieková hyperlordóza, anteverzia panvy, prítomný bol horný stereotyp dýchania.

V rámci palpácie bola prítomná bolesť pri vyšetrení ligamentózneho aparátu. Svaly v oblasti panvy, trupu a dolných končatín neboli palpačne citlivé. Pri vyšetrení dĺžky svalov m. iliopsoas a m. adduktory ako aj m. pectoralis major boli skrátené bilaterálne. V rámci palpácie nebola prítomná bolesť v oblasti kostených štruktúr panvy.

Testy na vyšetrenie bolesti sakroiliakálnych a bedrových kĺbov boli negatívne.

Pacientka udávala občasné bolesti lumbosakrálnej oblasti chrbtice bez vyžarovania. Uvedené bolesti sa vyskytovali počas tehotenstva a pretrvávali aj po pôrode. Pri vyšetrení bolo zistené, že ich výskyt je viazaný na nesprávnu ergonómiu.

Intervencia

Pacientka bola inštruovaná ohľadom individuálneho cvičebného programu na redukciu diastázy priameho brušného svalu s aktiváciou m. transversus abdominis so súčasnou aktiváciou svalov panvového dna. Uvedený program pozostával z viacerých cvičebných jednotiek, cviky boli pravidelne obmieňané. Súčasťou cvičebného programu bolo aj cvičenie na redukciu bolesti chrbtice a ligamentózneho aparátu. Obsahoval aj edukáciu o správnej ergonómii sedu, stoja, dvíhania, manipulácie s dieťaťom, ako aj informácie o nevhodných cvičeniach. Dávkovanie cvičenia bolo v 1. týždni liečby 15 min denne, 2.–4. týždeň liečby 20 min denne, 5.–12. týždeň liečby 30 min denne, 5 dni v týždni, počas 12 týždňov.

Kontrolné vyšetrenie po 1-mesačnej liečbe

Pacientka dodržiavala dávkovanie cvičenia a ergonomické opatrenia. Došlo k úprave držania tela a k redukcii DRAM na 3,5 cm, obvod pása sa zredukoval o 5 cm. Došlo k zmierneniu symptómov SUI, ICIQ – UI SF na 3 body. Pri vyšetrení ligamentózneho aparátu bolesti už prítomné neboli. Pacientke bolo odporučené zvýšiť frekvenciu cvičenia na 30 min denne, a boli doplnené cviky s väčšou náročnosťou.

Kontrolné vyšetrenie po 3-mesačnej liečbe

Po 3-mesačnej liečbe bola DRAM zredukovaná na 2,5 cm, obvod pása bol 77 cm, takže sa zúžil o 10 cm. Symptómy SUI boli zredukované, ICIQ – UI SF mal hodnotu 0 bodov. Pacientka naďalej dodržiavala dávkovanie cvičenia a ergonomické opatrenia. Pacientke bolo odporučené znížiť frekvenciu cvičenia na udržiavacie cvičenie na 15 min denne, 2-krát týždenne po dobu ďalších 3 mesiacov.

Diskusia

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu cvičenia s aktiváciou m. transversus abdominis na redukciu diastázy priameho brušného svalu u ženy po pôrode prostredníctvom 2D ultrazvukového vyšetrenia.

V prípadovej štúdii sme sledovali pacientku po prvom spontánnom nekomplikovanom pôrode vo veku 32 rokov, s hmotnosťou 69 kg a výškou 170 cm, s diastázou priameho brušného svalu a občasnou SUI. Zahájenie liečby bolo od 3 mesiacov po pôrode.

Podľa dotazníka ICIQ – UI SF bol prítomný mierny stupeň SUI. Prostredníctvom 2D ultrazvuku v pokoji a pri záťažovom teste bol potvrdený stredne závažný stupeň DRAM.

V rámci inšpekcie bolo diagnostikované ochabnuté držanie tela v sede a v stoji, protrakcia ramenných kĺbov, drieková hyperlordóza, anteverzia panvy, prítomný bol horný stereotyp dýchania. V rámci palpácie bola prítomná bolesť pri vyšetrení ligamentózneho aparátu. Pacientka udávala občasné bolesti lumbosakrálnej oblasti chrbtice bez vyžarovania. Uvedené bolesti sa vyskytovali počas tehotenstva a pretrvávali aj po pôrode. Pri vyšetrení bolo zistené, že ich výskyt je viazaný na nesprávnu ergonómiu.

Pacientka absolvovala individuálny cvičebný program na redukciu diastázy priameho brušného svalu s aktiváciou m. transversus abdominis so súčasnou aktiváciou svalov panvového dna. Dohľad fyzioterapeuta bol 5-krát, následne s kontrolou fyzioterapeuta 1-krát mesačne. Uvedený program pozostával z viacerých cvičebných jednotiek, cviky boli pravidelne obmieňané. Súčasťou cvičebného programu bolo aj cvičenie na redukciu bolesti chrbtice a ligamentózneho aparátu. Obsahoval aj edukáciu o správnej ergonómii sedu, stoja, dvíhania, manipulácie s dieťaťom, ako aj informácie o nevhodných cvičeniach. Počas celej liečby je dôležité dodržiavanie správnej ergonómie.

V uvedenej prípadovej štúdii došlo po 1-mesačnej liečbe k úprave držania tela a k redukcii DRAM o 1 cm, obvod pása sa zredukoval o 5 cm. Došlo k zmierneniu symptómov SUI. Pacientke bolo odporučené zvýšiť frekvenciu cvičenia a boli doplnené cviky s väčšou náročnosťou. Po 3-mesačnej liečbe došlo k redukcii DRAM zo stredne závažného stupňa na mierny stupeň, obvod pása sa zúžil o 10 cm. Symptómy SUI neboli prítomné. Pacientke bolo odporučené ďalej pokračovať v nízkych dávkach udržiavacieho cvičenia dlhodobo, minimálne ďalšie 3 mesiace. Úspešnosť liečby DRAM súvisí so stupňom jej závažnosti. V našej prípadovej štúdii sme mali pacientku so stredne závažným stupňom DRAM a s normálnou hmotnosťou. Pokiaľ by sme ale pracovali s pacientkami so závažným stupňom DRAM a nadváhou, bolo by potrebné cvičiť omnoho dlhšie obdobie a je otázne, či by došlo aj k významnej úprave DRAM. Frekvencia, intenzita a dávkovanie cvičenia musia byť modifikované vzhľadom k závažnosti DRAM a aj k ďalším poruchám pohybového aparátu.

Podobnou problematikou sa zaoberalo viacero autorov. Gluppe et al [20] hodnotili v systémovom prehľade štúdií, či rôzne cvičebné programy sú účinné pri redukcii DRAM po pôrode. Bolo zahrnutých sedem randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT – randomized controlled trial) s celkovým počtom 381 žien. Výsledky poskytli dôkazy nízkej kvality, že aktivácia m. transversus abdominis a aj izometrická aktivácia m. rectus abdominis znížila DRAM. V súčasnosti neexistujú kvalitné vedecké dôkazy na odporúčanie špecifických cvičebných programov v liečbe DRAM po pôrode. Je potrebné vyvíjať nové pohybové programy pre pacientky s DRAM a overovať ich efekt.

Benjamin et al [4,14] hodnotili efekt cvičení na výskyt DRAM v prenatálnej a postnatálnej perióde v systémovom prehľade štúdií. Hodnotili štúdie z databáz: EMBASE, Medline, CINAHL, PubMed, AMED and PEDro. Osem štúdií s 336 ženami v prenatálnej a postnatálnej perióde bolo analyzovaných. Intervenciou boli rôzne druhy stabilizačných cvičení. Cvičenia počas tehotenstva a po tehotenstve redukovali diastázu o 35 %. Potrebné sú ale ďalšie kvalitné štúdie, ktoré by hodnotili efekt špecifických cvičení na redukciu DRAM. Dôležité je však edukovať každú ženu po pôrode ohľadom komplexnej fyzioterapie vrátane liečby DRAM.

Nie všetky konzervatívne fyzioterapeutické intervencie vedú ku klinicky významnému zmenšeniu IRD vzdialenosti u žien po pôrode. Špecifické pohybové programy pre ženy po pôrode sú však dôležité pre zmiernenie bolesti, zlepšenie kondície a psychického stavu.

Pascoal et al [21] hodnotili IRD u žien po pôrode a jej redukciu izometrickou kontrakciou svalov brucha. Probandmi bolo 10 žien po pôrode a 10 nulipár. Aktivácia priameho brušného svalu prostredníctvom ultravzukového vyšetrenia z oblasti prednej brušnej steny bola snímaná v pokoji, počas izometrickej kontrakcie a počas ľah sedu. IRD bola signifikantne zvýšená u žien po pôrode v porovnaní s nuliparami. IRD bola signifikantne nižšia počas izometrickej kontrakcie priamych brušných svalov v porovnaní s meraním v pokoji. To naznačuje, že izometrická kontrakcia m. rectus abdominis je efektívna pre zmenšenie IRD v rámci prevencie, alebo liečby diastázy priameho brušného svalu u žien po pôrode. Vhodné by bolo porovnať cvičenie prostredníctvom izometrickej kontrakcie priameho brušného svalu s aktiváciou hlbokých priečnych svalov.

Záver

V prípadovej štúdii u ženy s diastázou priameho brušného svalu a občasnou stresovou inkontinenciou moču po pôrode bol potvrdený významný efekt cvičenia s aktiváciou m. transversus abdominis na redukciu diastázy priameho brušného svalu s postupným zlepšovaním po 1 mesiaci a následne po 3 mesiacoch liečby. Efekt cvičenia bol potvrdený aj objektívne prostredníctvom 2D ultrazvukového vyšetrenia.

ORCID autora

R. Dudič 0000-0003-0574-8344

Doručené/Submitted: 10. 3. 2023

Prijaté/Accepted: 25. 4. 2023

MUDr. Rastislav Dudič, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UPJŠ a UNLP

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

rastislav.dudic@upjs.sk