Hypotyreóza u seniorov

Poruchy štítnej žľazy v starobe sú časté, aj keď často ostanú nepoznané. Hypotyreóza je častá a jej výskyt s s vekom zvyšuje. Hypotyreózou je v staršom veku postihnutých asi 5–20% žien a 3–8% mužov. U seniorov nemusia byť klasické príznaky hypotyreózy vyjadrené a pri ich diagnostike je potrebná veľká miera klinických skúseností. U hypotyreóznych seniorov nemusí byť prítomný nárast hmotnosti, intolerancia chladu či svalové kŕče. Hypotyreóza je prehliadaná najmä u pacientov s vysokým výskytom chronických ochorení, s polypragmáziou a zmenami kognitívnych funkcií. U starších pacientov s hypotyreózou môžu dominovať psychiatrické symptómy – depresia, delírium a demencia. Prognózu pacienta ovplyvňujú najmä zmeny kardiovaskulárneho systému, ktoré zahŕňajú bradykardiu, hypertenziu, dyslipidémie, koronárnu chorobu srdca a perikardové výpotky. Diagnostický problém môže predstavovať tzv. syndróm eutyreoidovéch chorého, ktorý častý u kriticky chorých seniorov a subklinická hypotyreóza. Liečba manifestnej hypotyreózy v starobe musí byť opatrná a dôkladne monitorovaná. Pri subklinickej hypotyreóze je jej liečba stále kontroverzná a rozhodnutie o liečbe musí byť striktne individuálne.

Kľúčové slová:
hypotyreóza – staroba – syndróm eutyroidového chorého – subklinická hypotyreóza

Úvod

Vo vyspelých krajinách neustále rastie absolútny i relatívny počet starých ľudí ako následok predĺženia očakávanej dĺžky života a znižovania pôrodnosti. Preto sa do popredia dostávajú otázky o fyziologických a patologických aspektoch starnutia a v odbornej i populárno‑náučnej literatúre sa neustále skloňujú pojmy ako ageing (starnutie) alebo anti‑ageing (snaha o spomalenie fyziologických dejov starnutia) či ageizmus (diskriminácia starých ľudí). Veľká pozornosť sa sústredila na poruchy endokrinných orgánov, ktoré môžu prispievať k urýchleniu procesov starnutia, zvyšovať morbiditu a mortalitu starších ľudí alebo zhoršovať kvalitu ich života. Ochorenia štítnej žľazy sú vôbec najčastejšími endokrinopatiami v populácii. Navyše, ich incidencia sa s vekom zvyšuje, preto je ochoreniam štítnej žľazy v starobe potrebné venovať náležitú pozornosť. Ich diagnostika v staršom veku však naráža na viacero úskalí. V prvom rade, symptómy starnutia sú ľahko zameniteľné s príznak­mi hypotyreózy a klinická manifestácia ochorení štítnej žľazy je u starších ľudí odlišná ako v mladšej populácii – príznaky tyreopatií v staršom veku sú často nejasné, prchavé alebo skryté v pozadí iných chronických a interkurentných ochorení. Interpretácia laboratórnych testov u starých ľudí je takisto niekedy zložitá a je dôležité odlíšiť fyziologické zmeny spojené so starnutím od zmien v tyreoidálnom statuse spôsobených ochoreniami štítnej žľazy, netyreoideálnymi ochoreniami alebo užívanými liekmi. Neliečené ochorenia štítnej žľazy u starších ľudí signifikantne zvyšujú ich morbiditu a mortalitu, najmä zvýraznením prejavov kardiovaskulárnych ochorení. Avšak liečba tyreopatií v tejto populácii musí byť opatrná vzhľadom k možnému zvýšeniu rizika komplikácií [1].

Objem štítnej žľazy sa v staršom veku môže znižovať, zvyšovať alebo sa vekom nemení. V minulosti bola hypotyreóza považovaná za súčasť starnutia, avšak v súčasnosti prevláda názor, že fyziologické starnutie je spojené s normálnou funkciou štítnej žľazy, avšak s vekom sa zvyšuje incidencia hypotyreózy, najmä na podklade autoimunitnej tyreoiditídy. V starobe je znížené vychytávanie jódu štítnou žľazou aj produkcia tyreoideálnych hormónov. Na druhej strane však dochádza ku zníženej degradácii tyroxínu (tetra­jódtyronín – T4) periférnymi tkanivami, čo v konečnom dôsledku vedie k nezmeneným koncentráciám T4 v plazme. Znížená dejodácia T4 enzýmom 5’‑dejodináza typu 1 vedie k poklesu koncentrácie trijódtyronínu (T3) a voľného (free) trijódtyronínu (fT3) a k zvýšeniu koncentrácie reverzného trijódtyronínu (rT3). Táto redukovaná konverzia T4 na T3 v periférnych tkanivách môže byť priamym dôsledkom starnutia, ale môže byť spojená aj s pridruženými chronickými netyreoideálnymi ochoreniami, napr. nedostatkom selénu apod. [2]. Prehľad charakteristických zmien tyreoidálnych parametrov v starobe je uvedený v tab. 1.

Klinický obraz tyreopatií je v starobe zvyčajne menej rozvinutý a prekrytý výskytom ďalších ochorení v rámci polymorbidity hlavne s:

• ďalšími endokrinopatiami
• metabolickými chorobami
• chorobami kardiovaskulárneho systému
• poruchami imunitného systému

Spektrum ochorení štítnej žľazy v staršej populácii sa prakticky nelíši od ochorení v mladšom veku (tab. 2), s vekom sa však incidencia niektorých ochorení (hypotyreóza, nádory štítnej žľazy apod.) zvyšuje. V starobe sa napr. zvyšuje incidencia hypotyreózy na autoimunitnom i inom podklade, ale zvyšuje sa aj incidencia autoimunitnej tyreoiditídy s eufunkciou, hyperplastických uzlov a benígnych aj malígnych nádorov štítnej žľazy. V tomto období života sa mení aj incidencia príčin hypertyreózy – prevažuje hypertyreóza na podklade toxických uzlov, rovnako ako výskyt tzv. syndrómu nízkeho T3 a možných interakcií a vplyvov liekov pri zvýraznenej polypragmázii v tejto populácii [3].

Syndróm eutyreoidového chorého

Okrem vyššie spomínaných ochorení sa v starobe pomerne často vyskytuje tzv. euthyroid sick syndrome (non thyroidal illness syndrome – NTIS, low thyroxin syndrome, syndróm nízkeho T₄, T₃, syndróm eutyreoidového chorého, syndróm nízkeho T₃ a vysokého T₄). Ide o nadmernú fyziologickú reakciu organizmu na akýkoľvek väčší stres vyvolaný ťažkou chorobou alebo operáciou. Tkanivá sa bránia katabolickému efektu T₃ tým, že T₄ odbúravajú cestou alternatívnej dejodácie a menia na bio­logicky neúčinný reverzný rT₃. Vlastný výkonný hormón T₃ nevzniká. Hĺbka poklesu koncentrácie T₃ je úmerná ťažkosti a dĺžke stresu prognosticky závažnej (netyreoidálnej) choroby [4]. V laboratórnom obraze nachádzame nízke plazmatické koncentrácie T₃, vyššie, normálne alebo mierne znížené koncentrácie T₄ (v závislosti od štádia), normálne, znížené, normálne alebo mierne zvýšené koncentrácie TSH a vyššie koncentrácie rT₃. Okrem vyššie uvedených mechanizmov prispieva ku vzniku NTIS aj redukovaná produkcia TBG (thyroid hormone binding protein – proteín viažuci tyreoidálne hormóny) so zníženou afinitou k T₄, čo môže viesť k zvýšenému klírens tyroxínu. Inhibítory väzby T₄ na TBG, napr. voľné mastné kyseliny, ktorých koncentrácia v plazme sa zvyšuje napr. pri malnutrícii, môžu takisto participovať na vzniku NTIS [5].

Výskyt NTIS u hospitalizovaných je častý, popisuje sa až v 20% [6]. U osôb nad 70 rokov po operačných výkonoch bol prítomný vo viac ako v 50% [7]. Mortalita pri chorobách s NTIS bola okolo 20%, bez tohto syndrómu nulová. Syndróm nízkeho T3 je častý aj u starých ľudí s malnutríciou, ťažšími infekciami, zle kontrolovaným diabetes mellitus, pečeňovými ochoreniami, renálnou insuficienciou apod. Viaceré menšie štúdie nepotvrdili efekt suplementácie nízkymi dávkami T4 alebo T3 na zníženie morbidity alebo mortality u pacientov so syndrómom nízkeho T3, preto sa ich podávanie v praxi neodporúča [8].

V rámci prevencie NTIS v starobe odporúča najmä dôsledná liečba interkurentných infekcií, snaha o čo najlepšiu kontrolu glykemických profilov u diabetikov, prevencia vzniku malnutrície apod. [6].

Hypotyreóza

Prevalencia hypotyreózy sa v starobe zvyšuje. Výskyt manifestnej hypotyreózy sa uvádza v závislosti od štúdie v rozmedzí 0,5–6%, subklinická hypotyreóza, definovaná ako zvýšenie koncentrácií TSH pri normálnych koncentráciách periférnych hormónov, tj. normálne T₄ (alebo fT₄) a T₃ (alebo fT₃), sa vyskytuje až v 10–15% staršej populácie. Hypotyreóza je častejšia u starších žien, u bielej rasy a u hospitalizovaných pacientov. Zaujímavým nálezom bol vyšší výskyt hypotyreózy u starých ľudí v oblastiach s dostatočným príjmom jódu oproti oblastiam s jódovým deficitom [9]. Pravdepodobne tu zohráva úlohu potenciácia autoimunitných mechanizmov jódom. Podľa Whickamskej štúdie stúpa incidencia hypotyreózy u starších žien a vo veku 75–80 rokov sa pohybuje na úrovni 13–14/1 000 obyvateľov a rok [10].

Hlavnou príčinou hypotyreózy v staršom veku sú autoimunitné tyreopatie, najmä Hashimotova tyreoiditída. Pomerne často sa však stretávame aj s iatrogénnou hypotyreózou po podávaní rádiojódu alebo po subtotálnej či totálnej tyreoidektómii. Ožiarenie krku z netyreoidálnych príčin je príčinou hypotyreózy len v ojedinelých prípadoch. Hypotyreózu však môže vyvolať aj užívanie niektorých liekov. Excesívny prísun jódu pri liečbe amiodaronom je častou príčinou hypotyreózy u starších ľudí, a to najmä v oblastiach s dostatočným príjmom jódu v potrave [11].

Príznaky hypotyreózy sú v starobe nezriedka netypické, prchavé alebo slabo vyjadrené. Symptómy ako celková slabosť, ospalosť, intolerancia chladu, suchá koža, obstipácie, poruchy kognitívnych funkcií, poruchy sluchu apod. sú pripisované „normálnemu“ starnutiu a keďže sa rozvíjajú pomaly a postupne, mnohokrát uniknú pozornosti pacientov aj ich príbuzných. Podozrenie na hypotyreózu zvyšuje najmä nález vyšších koncentrácií cholesterolu, preto by každý pacient s poruchou metabolizmu lipidov mal mať realizovaný screening tyreoidálneho statusu [12]. Okrem toho je potrebné na hypotyreózu myslieť u pacientov s pleurálnym alebo perikardovým výpotkom, kongestívnym srdcovým zlyhaním s reštrikčnou kardiomyopatiou alebo s makrocytovou anémiou [13]. Pomerne často je hypotyreóza u starších ľudí spojená s myopatiami so zvýšením koncentrácií celkovej kreatínkinázy (CK), neuropatiami (mozočková ataxia, syndróm karpálneho tunela) a artropatiami [14]. Demencia per se nie je spojená s hypotyreózou. Pre hypotyreózu je však typické spomalené psychomotorické tempo, poruchy pamäti a spomalená reč, ktoré môžu demenciu imitovať. Navyše, pomerne často sa pri hypotyreóze vyskytujú aj príznaky depresie [15]. Starší ľudia sú náchylnejší na vznik myxedémovej kómy, na ktorú je potrebné v diferenciálnej diagnostike porúch vedomia myslieť, najmä ak je bezvedomie spojené s nevysvetliteľnou hypotermiou, hyponatriémiou a hypoglykémiou. V laboratórnom náleze sa okrem zvýšených koncentrácií cholesterolu a kreatínkinázy stretávame aj so zvýšením laktátdehydrogenázy a hyponatriémiou [16].

Laboratórna diagnostika hypotyreózy je založená na stanovení vyšších koncentrácií TSH a znížených koncentráciách fT4, event. fT3. U starších ľudí s hypotyreózou je však potrebné počítať s nižšími bazálnymi koncentráciami TSH. Koncentrácie TSH sú zmenené aj u kriticky chorých pacientov, u ktorých nezriedka dochádza k dočasnému miernemu zvýšeniu TSH v rámci NTIS. Naopak, koncentrácie TSH môžu znižovať niektoré lieky, napr. glukokortikoidy, dopamín a dopamínové agonisty a pod. TSH a v prípade potreby aj fT4 je potrebné vyšetriť u všetkých pacientov s novo zistenou poruchou metabolizmu lipidov a u pacientov s prvozáchytom fibrilácie predsiení (hypertyreóza). V ďalšom screeningu sa uplatňuje najmä sledovanie dynamiky koncentrácií TSH (fT4 sa vyšetruje len v prípade potreby). Vyšetrenie tyreoidálnych autoprotilátok pomôže odlíšiť pa­cientov s autoimunitnou tyreoiditídou [17].

Liečba manifestnej hypotyreózy je založená na substitúcii tyreoidálnych hormónov. V súčasnosti sa používajú prakticky už len preparáty s obsahom levotyroxínu. Priemerná substitučná dávka T4 u dospelých je 1,6 μg/kg telesnej hmotnosti, avšak starší ľudia vyžadujú jej redukciu asi o 20–30%. Úvodná dávka by mala byť 25 μg, ale u pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom je možné začať aj s dávkou 12,5 μg. Dávky sa zvyšujú postupne, vždy o 12,5–25 μg každý 2. až 4. týždeň. V úvode substitučnej liečby je potrebný tesnejší monitoring kardiálnych parametrov, najmä srdcovej frekvencie. Sínusová tachykardia alebo paroxyzmálna fibrilácia predsiení môže byť znakom predávkovania levotyroxínom alebo príliš rýchlej substitúcie [18]. Fyziologická dávka T4 u starších ľudí je približne 75 μg/deň. Keďže polčas T4 je u starších ľudí pomerne dlhý, prerušenie liečby na niekoľko dní väčšinou neznamená väčší problém. Pri monitoringu liečby sa používa kontrola TSH. Veľmi dôležitá je edukácia pacienta a jeho príbuzných, pretože u starších ľudí sú časté poruchy kognitívnych funkcií, ktoré môžu viesť ku zhoršenej compliance pacienta. Ide hlavne o potrebu pravidelného podávania a správneho užívania levotyroxínu (teda ráno nalačno, aspoň pol hodinu pred jedlom a oddelene od ostatných liekov, aby bola zabezpečená štandardná absorpcia hormónu). Neadekvátne liečená hypotyreóza zhoršuje quo ad vitam prognózu starších pacientov [19].

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza je častejšia u pacientov vyššieho veku. Zvýšené koncentrácie TSH má takmer 20% pacientov starších ako 65 rokov. Subklinická hypotyreóza vzniká najčastejšie na podklade autoimunitného procesu alebo po liečbe predchádzajúcej hypertyreózy. Vo Wickhamskej štúdii bolo ročné riziko vzniku manifestnej hypotyreózy u starších žien so zvýšenými koncentráciami TSH aj antityreoidálnych autoprotilátok 4%. Ak mali pacientky so subklinickou hypotyreózou elevované iba koncentrácie TSH, ročné riziko vzniku manifestnej hypotyreózy sa pohybovalo na úrovni 3%, ak mali iba pozitívne protilátky, bolo toto riziko približne 2% [10]. Na túto diagnózu môžu opäť poukázať zmeny v lipidovom statuse. Subklinická hypotyreóza je 3krát častejšia u pacientov so zvýšenými koncentráciami celkového cholesterolu a naopak, pacienti so subklinickou hypotyreózou majú často mierne zvýšené koncentrácie celkového cholesterolu. Často sa u týchto pacientov vyskytuje aj iná forma tzv. aterogénnej dyslipidémie (zvýšený pomer LDL/HDL pri normálnych koncentráciách celkového cholesterolu). Substitúcia nízkymi dávkami levotyroxínu vedie k úprave porúch lipidového spektra, čo môže pozitívne ovplyvniť kardiovaskulárne riziko pacientov [20].

Liečba subklinickej hypotyreózy ostáva stále kontroverzná. Viacerí autori sa prikláňajú k substitúcii nízkymi dávkami levotyroxínu tak, aby došlo k úprave TSH. U pacientov s koncentráciami TSH nad 10 mIU/ml prakticky vždy (výnimku tvoria situácie, kedy ku vzostupu TSH došlo napr. v rámci NTIS alebo ide o vplyv liekov, ktoré je možné vysadiť), u pacientov s TSH v rozmedzí 5–10 mIU/ml je liečba individuálna s prihliadnutím k ďalším faktorom, vrátane kardiovaskulárneho rizika, symptómov, compliance apod. U starších pacientov je však potrebné zvážiť aj riziká vyplývajúce zo substitúcie tyreoidálnych hormónov a najmä ovplyvnenie účinku podávaného levotyroxínu inými liekmi. Preto je potrebné rozhodnúť sa o eventuálnej substitúcii individuálne u každého pacienta a po jej začatí je nevyhnutná dôsledná kontrola klinického stavu [21].

Hypotyreóza navodená liekmi

Keďže v staršom veku je častá polymorbidita spojená s polypragmáziou, je potrebné vždy zvážiť aj možný vplyv podávanej terapie na tyreoideálny status geriatrického pacienta.

Dlhodobá liečba preparátmi lítia vedie k vzniku latentnej hypotyreózy až u 30% pacientov, manifestná hypotyreóza sa vyskytuje až v 20% [22]. Aj keď o amiodaróne je všeobecne známe, že jeho podávanie môže spôsobiť tyreotoxickú krízu, častejší je pri liečbe amiodaronom vznik hypotyreózy, aj keď klinický priebeh v tomto prípade môže byť závislý od príjmu jódu v potrave (v oblastiach s jódovým deficitom je vyšší výskyt tyreotoxikózy ako hypotyreózy) [23–24]. Hypotyreóza môže vzniknúť aj pri liečbe interleukínom 2 (pravdepodobne spustením autoimunitného procesu s tvorbou autoagresívnych protilátok), sulfónamidmi a derivátmi sulfonylurey (priamy toxický efekt na bunky, najmä tie, ktoré produkujú peroxidázu), kyselinou p‑aminosalicylovou (strumigénny účinok), fenylbutazónom (porucha organifikácie jódu) a mnohými inými liekmi, zdá sa však, že podávanie týchto liekov potencuje už pre­existujúcu poruchu štítnej žľazy. Podávanie interferónu alfa môže byť spojené s hypotyreózou ale aj hypertyreózou [25].

Okrem toho, množstvo liekov môže interferovať s tyreoideálnymi testami bez toho, aby výrazne ovplyvnili celkový tyreoideálny status, čo môže spôsobovať určité diagnostické rozpaky.

Záver

Ochorenia štítnej žľazy v starobe sú najčastejšie sa vyskytujúcimi endokrinopatiami v tomto veku vôbec. Ich príznaky však často unikajú pozornosti samotných pacientov, ich blízkeho okolia ale i lekárov. Symptómy hypotyreózy sú príliš často pripisované fyziologickým zmenám v procese starnutia alebo iným, netyreoideálnym ochoreniam. Keďže liečba hypotyreózy je pomerne jednoduchá a jej benefit pri manifestnej hypotyreóze je nesporný, je v klinickej praxi potrebné myslieť na možnosť hypotyreózy a v indikovaných prípadoch realizovať screening. Substitúcia levotyroxínom zlepšuje kvalitu geriatrických pacientov s hypotyreózou a ovplyvňuje aj ich celkovú morbiditu a mortalitu [26]. Aj keď je v tomto období života liečba levotyroxínom spojená s vyšším rizikom nežiaducich účinkov, pri pomalej a dobre kontrolovanej substitúcii efekt liečby vysoko preváži nad jej rizikami. Nevyhnutnou podmienkou je však pravidelný monitoring staršieho pacienta [27].

Rovnako dôležitá je aj prevencia vzniku syndrómu eutyreoidového chorého, ktorý je spojený s vysokou mortalitou. V tomto smere sa uplatňuje najmä dôsledná liečba interkurentných infekcií, snaha o čo najlepšiu kontrolu glykemických profilov u diabetikov, prevencia vzniku malnutrície apod.

Substitučná liečba subklinickej hypotyreózy ostáva stále kontroverzná. Viacerí autori sa prikláňajú k podávaniu nízkych dávok levotyroxínu tak, aby boli dosiahnuté normálne koncentrácie TSH.

Doručeno do redakce 21. 4. 2009

Přijato po recenzi 2. 3. 2010

MUDR. VIOLA VARGOVÁ, PHD.¹

MUDR. MAREK PYTLIAK, PHD.²

PROF. MUDR. VIOLA MECHÍROVÁ, CSC.²

¹ III. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE

² I. INTERNÁ KLINIKA LF UPJŠ A FNLP, KOŠICE

VIOLA_MECHIROVA@YAHOO.COM