Diagnostika a léčba arteriitis temporalis, kazuistika

V rámci gerontorevmatologické problematiky uvádíme jako pokračování článku Diagnostika a léčba polymyalgia rheumatica v kazuistikách, publikovaného v časopise Geriatrická revue v září roku 2008, téma blízce příbuzné, a to problematiku onemocnění temporální arteriitidou (TA). Zatímco polymyalgia rheumatica (PMR) je primárně onemocnění svalové s postižením nejvíce svalů pletence ramenního a pánevního, s dobrou prognózou, TA je onemocnění závažné. Jedná se o systémovou vaskulitidu s predominancí pro extrakraniální tepny, hlavně arteria temporalis, která bývá bolestivě zduřelá a zarudlá. Etiologie obou onemocnění je předmětem výzkumu. V různorodosti klinického obrazu onemocnění je třeba zmínit bolest hlavy a závažné oční komplikace, které mohou být příčinou trvalé slepoty. Dále je zmíněna souvislost TA s revmatickou polymyalgií, možnosti diagnostiky a terapie, kde je nutné zdůraznit nutnost včasné biopsie temporální arterie a hlavně urgentní zahájení léčby vysokými dávkami kortikoidů. Pro doplnění uvádíme kazuistiku pacientky s TA.

Klíčová slova:
temporální arteriitida –  revmatická polymyalgie –  gerontorevmatologie –  kazuistika

Definice

Jedná se o systémovou vaskulitidu neznámé etiologie, postihující cévy středního a velkého kalibru s predominancí pro extrakraniální větve karotid, zejména arteria temporalis superficialis (obr. 1) [1].

Incidence nemoci je ve věkové skupině 50 a více let 18,3/ 100 000 obyvatel ročně.

U skupiny pacientů s TA se vyskytuje PMR ve 40– 60 %, naopak TA se vyskytuje u skupin nemocných s PMR v širokém rozmezí 0– 80 %. Obě onemocnění se mohou vyskytovat nezávisle nebo současně. U téhož pacienta mohou začínat současně či jedno předcházet druhému. U ně­kte­rých pacientů s myalgickými projevy a TA se však klinické příznaky TA nemusí vyskytovat [3]. Onemocnění postihuje převážně bílou rasu Evropy a USA, ženy 2– 3krát častěji než muže. Včas zahájená adekvátní léčba může zabránit vzniku komplikací v důsledku ischemie v oblastech zásobovaných postiženou cévou. Oproti PMR se jedná o klinicky závažné onemocnění, jehož léčba by měla být zahájena do několika hodin [4].

Etiologie

Příčina onemocnění není známa. Hlavními etiologickými faktory jsou vlivy genetické a imunologické, přičemž se uplatňují mechanizmy jak buněčné, tak humorální imunity. Zvažují se vnější faktory a vliv stárnutí organizmu (obr. 2) [1].

Klinický obraz TA

Široké spektrum klinických projevů je podmíněno možným postižením cév v kterékoli lokalizaci (tab. 1) [1].

• Silné bolesti hlavy (spánky, týl) se vyskytují u 2/ 3 pacientů, často dochází k záměně za migrénu. Bolest se vyskytuje nejčastěji v temporální oblasti většinou unilaterálně, v ně­kte­rých případech i bitemporálně. Kromě této typické lokalizace může mít pacient bolesti i ve frontální nebo okcipitální oblasti. Bolest je popisována jako povrchová, subjektivně velmi nepříjemná, pálivá nebo trhavá. Nereaguje na běžná analgetika [6]. Na citlivost kštice, zejména při česání, si stěžuje 45– 50 % pacientů.
• Mezi lokální příznaky patří bolestivá, zarudle zduřelá, navenek prominující arteria temporalis s omezenou pulzací. Je potřebné vyšetřit arterie hlavy krku a ramen. Intrakraniální arterie bývají postiženy méně často, častější je postižení arteria vertebralis. Arterie ramen vyšetřujeme pohmatem na citlivost, rozšíření, trombózu, podlitiny a přítomnost šelestů [7,8].
• Při vaskulární insuficienci se vyskytují asi u poloviny pacientů bolesti čelistí, dásní, bolesti v ústech a v krku, bolesti žvýkacích svalů a jazyka při žvýkání nebo mluvení (postižení arteria facialis). Objevit se může ztráta chuti. Relativně časté jsou vertiginózní stavy, méně tinitus, hypakuze nebo bolesti ucha [6].
• Přítomny jsou symptomy PMR, nejčastěji febrilie. Až 15 % nejasných horeček u pacientů nad 60 let má souvislost s TA. Ve stáří je TA spojena s neprospíváním a kognitivními poruchami. Je nutné vědět, že TA je jednou z léčitelných příčin demence a u takových případů může terapie kortikoidy stabilizovat příznaky kognitivní poruchy. Vzhledem k tomu, že sama hormonální léčba zpočátku může zhoršovat psychotické projevy, je potřebné ji kombinovat s anti­psychotickými léky [9].
• Oční komplikace se vyskytují až u 25– 50 % pacientů [4]. Jsou tak závažné, že někteří pacienti nejprve vyhledají oftalmologa. Až u 20 % pacientů nastává úplná ztráta zraku. K oslepnutí může dojít během několika dnů i hodin [10]. Zahájíme‑li léčbu ještě během prvního dne vzniku zrakových obtíží, je možná částečná nebo úplná obnova zraku. Postižení arteria ophtalmica a jejich větví způsobuje dvojité či rozmazané vidění, skotomy, ptózu, přechodnou až ireverzibilní často náhle přes noc a nebolestivě vzniklou jednostrannou slepotu (možnost i oboustranného postižení očí) [11]. Na očním pozadí nejčastěji zjišťujeme ischemický edém papily, někdy s hemoragiemi, v pokročilých stadiích až atrofii papily. Méně častou příčinou ztráty zraku je embolie do arteria centralis retinae. Oční komplikace vznikají v průběhu 1– 3 měsíců trvání nemoci, zřídka po 10 měsících.

Méně časté symptomy jsou neurologické příznaky jako hemipareza, periferní neuropatie, zmatenost, deprese. Poměrně časté jsou ve stáří atypické projevy [11].

V literatuře je popsaný malý počet pacientů s histologicky dokázaným nálezem TA cév horních a dolních končetin, kde je iniciálním příznakem obvykle oboustranná klaudikační bolest [9].

Při postižení velkých arterií, například aorty, může docházet k letálním komplikacím, jako je dissekující aneurysma aorty, ruptura aorty v důsledku aortitidy nebo častěji v důsledku nežádoucích účinků kortikoidů, koronaritida (infarkt myokardu nebo kardiální insuficience), zvýšení senzitivity karotického sinu. Postižení intrakraniálních větví aorty je relativně vzácné [4]. Zmiňuje se i větší riziko cévní mozkové příhody. U méně než 10 % pacientů bývá přítomna hypertyreoza i hypotyreoza. V literatuře je uváděna i renální amyloidoza [12].

Laboratorní a pomocná vyšetření

Přítomna je velmi vysoká sedimentace erytrocytů, její normální hodnoty však onemocnění nevylučují. Dále nacházíme zvýšený C‑reaktivní protein (CPR), zvýšenou hodnotu alkalické fosfatázy, antikardiolipinové protilátky třídy IgG, von Willebrandův faktor VIII, IL‑6 (intereleukin), IL‑2R [8,14].

Biopsie temporální arterie

Jako jediná podá definitivní průkaz o onemocnění (tab. 2), ale je nutné akceptovat, že se jedná o invazivní postup v oblasti hlavy. Lze ji provádět i z okcipitální či faciální arterie [7]. Indikací k biopsii temporální arterie jsou pochybnosti o diagnóze, zvláště dominují‑li systémové příznaky [15]. Histologický nález u TA je celkem typický, je přítomna panarteriitida s postižením všech tří cévních vrstev s obrovskobuněčnými granulomy, lumen cév je zúženo nebo obliterováno, v místech aktivního zánětu dochází k proliferaci intimy a intraarteriálním trombózám, je narušena lamina elastica interna, kde se vyskytuje maximum změn. V adventicii se nalézají mononukleáry, v medii obrovské vícejaderné buňky (obr. 3) [14,15]. Mohou být postiženy pouze krátké úseky arterií, přičemž palpační nález se může časem měnit a nemusí korelovat s nálezem histologickým [16]. Doporučuje se excidovat větší úsek arterie 3– 5 cm. Protože postižení je diskontinuální, je třeba odebrat více vzorků z různých míst [10]. Mezi patologickými úseky arterií se nacházejí úseky bez patologických změn a až 1/ 3 nálezů je negativních. Proto je důležité nečekat na výsledek biopsie a zahájit ihned léčbu. Po přeléčení akutní fáze zánětu mohou v cévní stěně přetrvávat chronické zánětlivé změny, rozvíjí se jizvení medie a fibróza intimy. Rozlišení TA a ostatních vaskulitid většinou není obtížné kvůli odlišné histopatologii, rozložení lézí i orgánovému postižení. Mezi vaskulitidy jiné etiologie patří např. Takayushova arteriitida, polyarteritis nodosa, mikroskopická angiitida [14,15].

Mezi doplňující vyšetření v diagnostice TA řadíme angiografii temporálních arterií, oblouku aorty a dalších úseků. Arteriograie není příliš přínosná a provádí se jen při podezřelém klinickém stavu. Na postižených cévách zjišťujeme stenózu nebo okluze arterií střídající se s normálním nebo rozšířeným lumen cév. Dopplerovské vyšetření cév hraje pouze pomocnou roli [1].

Terapie

Základem jsou, podobně jako při PMR, kortikoidy, ovšem ve vyšších dávkách. Optimální je zahájení terapie po stanovení diagnózy na podkladě biopsie. Pokud však výsledek není dostupný a klinické podezření je významné, terapie musíme zahájit ihned. Riziko ireverzibilní amaurozy je až 20 % [1,4].

A. Terapie TA bez vizuálních příznaků

Iniciální dávka 20– 40 mg prednizonu denně po dobu 1– 2 měsíců, detrakce o 5 mg každé 4 týdny na 10 mg denně, dále jako udržovací režim PMR, což odpovídá 5– 7,5 mg prednizonu denně nejméně 12 měsíců, u ně­kte­rých pacientů je nutné pokračovat do obvyklé doby dvou let, v řídkých případech dokonce 4– 5 let. Průměrná délka léčby, např. ve skupině Lundberga, byla 25,7 měsíců [20].

B. Terapie TA s vizuálními příznaky nebo při silném klinickém podezření

40– 80 mg prednizonu denně, redukce na 20 mg za 4– 8 týdnů, dále jako u nekomplikované formy [21].

Alternativou je zahájení v režimu pulzního podávání 1 000 mg metylprednizolonu intravenózně [22].

Důležitá je velmi pomalá detrakce kortikoidů dle klinického stavu a poklesu sedimentace (cca 20 mg prednizonu každé 4 týdny). V případě nižších dávek je pravděpodobná reaktivace základního onemocnění a zvyšuje se i mortalita pacientů. Reaktivace se nejčastěji vyskytují v prvním roce po ukončení léčby kortikosteroidy [4]. Podle současných názorů na léčbu TA by se kortikoterapie neměla ukončit dříve než po dvou letech. Mezi další používané léky, hlavně pro případ vysoké aktivity vaskulitidy nebo rezistence na léčbu kortikoidy, patří metotrexát, v kombinaci s kortikoidy jsou to imunosupresiva a cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin A, azathioprin) [1,10].

Kazuistika

Pacientka (78 let) byla přijata k hospitalizaci pro bolesti hlavy a dlouhodobé bolesti pravé horní končetiny (obr. 4).

Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, sourozence nemá, jeden žijící syn. Dříve pracovala jako laborantka na Barrandově, bydlí sama v bytě v přízemí, před hospitalizací plně soběstačná. Od roku 2003 je sledována v Endokrinologickém ústavu v Praze pro subklinickou hypotyreózu, léčená Letroxem (levothyroxin) 25 µg. Na kontroly již delší dobu nedochází, Letrox je jí předepisován praktickým lékařem v dávce 100 µg. Od zvýšení dávky Letroxu pociťuje palpitace, proto nasazen beta‑blokátor. V roce 2005 došlo k fraktuře pravého předloktí a následně ke vzniku Sudeckova algodystrofického syndromu. Pro tuto diagnózu byla léčena na revmatologii, užívala kortikoidy a Miacalcic (kalcitonin). Nekuřačka, abuzus léků, alkoholu a kávy nepřiznává.

Současná chronická medikace –  Letrox (levothyroxin) 100 µg 1- 0- 0 tbl., Vasocardin (metoprolol) 50 mg 1/ 2- 0- 1/ 2 tbl., na noc Stilnox (zolpidem), při nervozitě Lexaurin (bromazepam) 1,5 mg dle potřeby.

Důvody k přijetí

Pacientka přichází pro bolesti hlavy a večerní subfebrilie. Praktickým lékařem byla přeléčena Klacidem (clarithromycin) pro laboratorní nález zvýšené sedimentace erytrocytů. Subjektivně si stěžuje pouze na bolesti hlavy a na dlouhodobé bolesti pravé horní končetiny při algodystrofickém syndromu po fraktuře předloktí, je zde omezena hybnost prstů. Chuť k jídlu dobrá, bez váhového úbytku.

Objektivně: Chůze s dopomocí, sama se posadí –  ADL (Activities of Daily Living) při přijetí 75 bodů, astenická, hydratace dobrá, eupnoe, bez ikteru a cyanózy, spolupracující, bez kognitivního deficitu MMSE (Mini‑Mental State Examination) –  28 bodů.

TK 132/ 60 mmHg, TF 77/ min, TT 37,2 °C, DF 14/ min. EKG: sinusový rytmus, 77/ min, osa intermediálně, PR 184 ms, QRS 68 ms, QTc 407 ms, ST izoelektrický, T pozitivní.

Somatický nález v normě až na šíji, kde pohyb vázne. Pacientka neprovede rotaci hlavy pro bolestivé spazmy musculorum sternocleidomastoideorum, pro napjaté musculi trapezii je omezený předklon hlavy. Obě spánkové tepny jsou zduřelé, palpačně bolestivé. Pravá horní končetina je v periferii červenější než levá, je patrné omezení hybnosti prstů a zápěstí.

Provedená vyšetření

RTG hrudníku: Mírná hyperinflace plicního parenchymu, bez ložiskových a infiltrativních změn, pleurální dutiny jsou bez výpotků. Srdce nezvětšeno, hrudní aorta je skleroticky změněná.

RTG krční páteře: Mírná sinistrokonvexní skolióza, hyperlordóza. Difuzní spondylotické změny ve smyslu drobných dorzálních osteofytů, polydiskopatie. Kalcifikace v ligamentu nuchae.

RTG hrudní a bederní páteře: Výrazná esovitá skolióza zobrazeného úseku páteře s torzí obratlových těl bederní páteře. Prohloubená hrudní kyfóza a bederní lordóza. Klínovitá deformace obratlového těla sedmého hrudního obratle, deformující spondylotické změny v oblasti středního úseku hrudní páteře s polydiskopatií.

Ultrasonografie břicha: Pravděpodobně kongenitální defigurace ledvin charakteru například podkovovité ledviny či jiné malformace (?), nález na ostatních vyšetřovaných orgánech v mezích fyziologických.

Laboratorní nálezy: FW (sedimentace erytrocytů) 21. 6. 2007: 100/ 105, 29. 6. 2007: 94/ 105, 10. 7. 2007: 86/ 92, CRP (C‑reaktivní protein) 29,1.

Biochemie: Ionty, jaterní testy, funkce ledvin a štítné žlázy, glykemie, základní tumorozní markery, amyláza a bílkovina v séru včetně základního biochemického vyšetření moči a močového sedimentu –  všechny nálezy v mezích normy. V krevním obraze mírná normocytární anemie s hemoglobinem 118, jinak v normě.

Test na okultní krvácení do stolice 3krát negativní. Serologie borelií negativní.

Konzília

Revmatologický ústav: Temporální arteriitida. Vzhledem k dobrému efektu prednisonu doporučeno snížení na dávku 30 mg denně a po dalším zlepšení na 20 mg, dále bude detrakce pravděpodobně již ambulantně na cca 15 mg, a pak dlouhodobé podávání. Dále vzhledem k vyšší dávce kortikoidů podat preventivně omeprazol, substituci kalciem a vitaminem D.

Oční klinika VFN: Okolí očí beze změn, oči zcela klidné, rohovky lesklé, hladké, průhledné, přední komory přiměřené hloubky, obsah čirý, duhovky klidné, zornice okrouhlé, reagují na osvit, reflex od pozadí výbavný, čočky chybí, artefakie, fundus papily ostře ohraničené, růžové, s centrální exkavací 0,3, na cévách nález přiměřený věku, sítnice bez ložiskových změn, nejsou známky ischemie zrakového nervu, objednána na vyšetření perimetru.

Perimetr: Oboustranný nespecifický výpad v nazálním horním kvadrantu, jinak normální rozsah zorného pole, nemá charakter výpadu u temporální arteriitidy.

Epikriza

78letá pacientka byla přijata pro bolesti hlavy, krční páteře a večerní subfebrilie. Udává dlouhodobé bolesti pravé horní končetiny (PHK) při algodystrofickém syndromu po fraktuře předloktí. Objektivně je při přijetí zjištěna omezená hybnost prstů PHK a zduření spánkových tepen, bolestivá rotace a předklony hlavy. Laboratorně byla zjištěna vysoká FW 100/ 105. Pro podezření ze suspektní Hortonovy arteriitidy byl ihned po přijetí konzultován revmatolog a bylo zahájeno podávání Prednisonu 40 mg s rychlým pozitivním efektem. Dle doporučení byla dávka snížena na 30 mg a dále na 20 mg. Při dávce 20 mg Prednisonu došlo k návratu obtíží, proto opět konzultován revmatolog ke zvážení rychlosti detrakce. Dávka kortikoidu byla zvýšena zpět na 30 mg a doporučeno snížení dávky až po dalších 14 dnech. Oční vyšetření prokazuje oboustranné nespecifické výpadky perimetru v nazálním horním kvadrantu neodpovídající Hortonově arteriitidě.Pro úplnost bylo již v domácí péči provedeno ambulantně CT mozku –  bez patologického nálezu. Pacientka byla bez obtíží a ve stabilizovaném stavu propuštěna po 3 týdnech léčby do domácí péče s následující medikací: Prednison (prednizon) 30 mg 1- 0- 0 tbl., Helicid (omeprazol) 20 mg 1- 0- 1 tbl., Vigantol (cholekalciferol) 2 gtt/ d, Calcium effervescens 0- 1- 0 tbl. 500 mg, Vasocardin (metoprolol) 50 mg 1/ 2- 0- 1/ 2 tbl., Letrox (levothyroxin) 100 µg 1- 0- 0 tbl.

Závěr

Souvislosti a podobnost obou onemocnění (TA i PMR) můžeme vypozorovat nejen v postižení stejné cílové skupiny (věk, pohlaví), ale také v identických systémových příznacích, laboratorních nálezech i dobré odpovědi na kortikoidy. Jejich primární prevence není známa. Sekundární vychází z adekvátní léčby kortikoidy a prevence nežádoucích účinků jejich dlouhodobého užívání hlavně kortikoidy indukované osteoporózy, což bylo podrobněji popsáno v článku o PMR. Diagnóza TA by měla být zvažována u každého pacienta nad 50 let věku s nově vzniklou bolestí hlavy, přechodnou nebo trvalou ztrátou zraku, myalgií, zvýšenou sedimentací a nejasnou horečkou [4]. Prognóza léčené TA je příznivá, neléčená má až 10% letalitu. Příčinou úmrtí bývají cerebrální, koronární nebo jiné vaskulární komplikace [6,15]. Farmakoekonomické a socioekonomické vztahy při PMR/ TA doplňují celkový pohled na tyto dva revmatologické syndromy. Náklady můžeme rozdělit do několika skupin. Jednak se jedná o přímé financování terapie (pro PMR nedosahují náklady vysoké hodnoty, při TA je léčba mírně náročnější), dále náklady na léčbu dekompenzace jiného onemocnění u polymorbidních starých pacientů, nemalou částku také tvoří financování četných vyšetření prováděných v rámci diferenciálně diagnostického šetření (pátrání po tumoru). Nejen zdravotní, ale také finanční otázkou je problematika komplikací nežádoucích účinků léčby (osteoporóza, zlomeniny, …) a v neposlední řadě téma sociálních služeb (potřeba druhé osoby) a příspěvky na péči, které pomáhají zlepšit kvalitu života např. zrakově postižených (podstatně nákladnější než včasná terapie). Sociální kompenzace postiženého se často zúží na základní pomůcku (bílou hůl) a nedostatečné poskytnutí informací očním lékařem. Oslepnutí ve vyšším věku znamená pro většinu pacientů depresivní ladění, izolaci seniora, ztrátu motivace k jakékoli činnosti či komunikaci s okolním světem [23].

Doručeno do redakce 13. 1. 2009
Schváleno k publikování 27. 1. 2009

MUDr. Martina Malcová¹
MUDr. Ivana Doleželová²
prof. MUDr. Eva Topinková^3,4

¹ Městská nemocnice Ostrava, III. interní oddělení
² Fakultní ThomaYerova nemocnice Praha
³ Geriatrická klinika VFN a 1. LF UK Praha
⁴ Subkatedra geriatrie a gerontologie IPVZ Praha

mmalcova@seznam.cz

MUDr. Martina Malcová (1976)

Promovala na LF MU Brno v roce 2001. Atestaci z vnitřního lékařství složila roce 2004, z geriatrie v roce 2008. Po ukončení studia nastoupila na Kliniku interní, geriatrie a prakt. lékařství ve FN Brno, následně v roce 2002 na III. interní oddělení Městské nemocnice Ostrava, kde pracuje dodnes. Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.