Bipolární afektivní porucha a suicidalita

U nemocných s bipolární afektivní poruchou (BAP) je častým jevem suicidální chování. Odhaduje se, že počet dokonaných sebevražd je u pacientů s BAP asi 20krát vyšší než u běžné populace. Faktory, které souvisejí s vyšším rizikem sebevraždy, jsou celková doba, kterou pacient tráví v depresivní epizodě, přítomnost hostility, sebevražedné pokusy v anamnéze a fyzické nebo sexuální zneužívání v dětství. Suicidální riziko může dále zvyšovat přítomnost komorbidního tělesného onemocnění (obezita, metabolický syndrom). Spolehlivé biologické markery suicidálního jednání dosud nemáme. Intenzivně jsou zkoumány hladiny metabolitů monoaminů v cerebrospinálním moku. Z léčiv má jednoznačně prokázaný dostatečný antisuicidální efekt u bipolární poruchy pouze lithium. Naopak podání antidepresiva může u senzitivních pacientů provokovat nebo zvyšovat suicidální tenzi, zejména na počátku podávání. Přídatná psychosociální intervence může efektivně suicidální riziko snížit.

Klíčová slova:
bipolární afektivní porucha, suicidium, suicidální pokus, antidepresiva, lithium, psychoterapie, psychoedukace.

ÚVOD

Bipolární afektivní porucha (BAP) je závažné, chronické, progresivní a epizodické onemocnění. Nejzávažnějším vyústěním BAP může být suicidium. Podle studií mortality mají nemocní s BAP vyšší frekvenci suicidálních myšlenek, suicidálních pokusů a dokonaných sebevražd [4, 15]. Ve srovnání s běžnou populací je riziko suicidia u těchto pacientů vyšší asi 20krát. Zhodnocení tohoto rizika je tedy v klinickém vedení pacienta zásadní. Riziko suicidia je vysoké zejména v průběhu depresivní epizody, ale objevuje se však i při mánii či smíšené epizodě a dokonce i v remisi BAP. Při léčbě akutní fáze poruchy je hodnocení a léčba suicidálního chování mimořádně naléhavým terapeutickým cílem. Nebezpečné bývá zejména období zmírnění těžké deprese, kdy má pacient více energie na to, aby suicidium realizoval. Rovněž při udržovací a profylaktické léčbě patří snížení rizika suicidia mezi základní cíle.

Faktory, které mohou predikovat sebevražedné jednání, se staly předmětem výzkumu posledních let [13, 23]. Pozornost je zaměřena na patofyziologii a jsou zkoumány biomarkery, které by mohly mít spojitost se suicidálním chováním.

Při akutní léčbě jednotlivých fází BAP prokázaly účinnost jak farmakologická léčba, tak i doprovodné psychosociální intervence [34]. Ale poměrně málo studií se zabývalo důkladnějším sledováním antisuicidálního, eventuálně prosuicidiálního efektu těchto přístupů. Jednoznačný antisuicidální efekt byl u bipolární poruchy prokázán pouze u lithia. Zároveň bylo vysloveno podezření, že antidepresiva mohou u vnímavých jedinců provokovat nebo zesilovat suicidální tenzi a zvyšovat tak riziko sebevražedného chování [27, 44].

VÝSLEDKY STUDIÍ MORTALITY

Výsledky klinických a epidemiologických studií nasvědčují tomu, že pacienti trpící BAP mají ve srovnání s běžnou populací vyšší riziko úmrtí jak z přirozených (většinou kardiovaskulárních), tak nepřirozených (suicidálních) příčin [4]. Pacienti s BAP ve srovnání s běžnou populací umírají dříve a nejčastější příčnou jejich úmrtí je sebevražda. Standardní index mortality (SIM) je vyšší pro suicidium [20, 33].

Celoživotní riziko suicidia u pacientů s BSP se pohybuje mezi 10 a 15 %, což je třicetkrát více než u běžné populace. Toto riziko je stejně vysoké u bipolární poruchy I (mánie a deprese) a II (hypománie a deprese). Nálezy z různých studií se však mohou trochu lišit. Goodwin a Jamison [15] uvádějí, že dokonce až 18,9 % bipolárních nemocných ukončí svůj život suicidiem. Vysoké uváděné procento se patrně týká těžších, neléčených pacientů. Další práce z roku 1990 hodnotila 100 pacientů, kteří se pokusili spáchat sebevraždu v rámci již předtím diagnostikované depresivní poruchy. Bylo zjištěno, že 53 % pacientů ze souboru splňovalo kritéria pro depresivní poruchu, 47 % ale splňovalo kritéria pro BAP (46 % pro BAP II, 1 % pro BAP I) [33]. Tento jev autoři vysvětlují tím, že pacienti s BAP II mají často komorbidní poruchu osobnosti, abúzus psychoaktivních látek a další doprovodné psychické poruchy. Isometsa a spol. [19] objevili mezi 1397 osobami, kteří zemřeli na suicidium ve Finsku v průběhu jednoho roku, 31 lidi, kteří trpěli BAP. 78 % z nich spáchalo sebevraždu během depresivní epizody BAP, 11 % v průběhu smíšené a 11 % v průběhu manické epizody s psychotickými rysy. V metaanalýze z roku 1998 byly srovnávány SIM u 8000 pacientů s periodickou depresivní poruchou se SIM u 3700 pacientů s bipolární poruchou. Pacienti s BAP měli vyšší SIM z nepřirozených příčin (sebevražda, sebezabití, autonehoda) [18]. Pacienti s depresí vykazovali SIM 20, pacienti s BAP 15. Suicidální riziko bylo vyšší u pacientů s komorbidním abúzem alkoholu. Nejčastěji se pacienti pokoušeli o sebevraždu během několika málo týdnů po ukončení hospitalizace. Hodnocení Švédského národního registru dokládá, že SIM je vyšší u mladších bipolárních pacientů [30]. V roce 2002 byl publikován přehled šesti studií dokumentujících srovnání suicidálního rizika u pacientů s depresí a pacientů s BAP I, event. BAP II. Suicidální chování bylo o 19 % častější u bipolárních pacientů [4]. Dle tohoto přehledu má pacient trpící BAP, na rozdíl od běžné populace, větší pravděpodobnost, že zemře předčasně z jakýchkoli příčin (SIM 1,5-2), riziko, že zemře následkem sebevraždy je na rozdíl od běžné populace ještě výraznější (SIM 20-30).

BIOMARKERY SUICIDALITY

Biomarkery suicidality byly nejprve podrobněji studovány u pacientů s periodickou depresivní poruchou (unipolární depresí). Důkladně byly zkoumány hladiny monoaminů v cerebrospinálním moku (CSM) a up-regulace serotoninových receptorů (5HT-1A, 5HT- 2A), která vzniká jako důsledek snížené aktivity serotoninergního systému [23, 36]. Až později následovaly studie u BAP. Sher a spol. [36] měřili koncentrace kyseliny hydroxyindoloctové (5-HIAA), kyseliny homovanilové (HVA) a 3-methoxy-4-hydroxyfenygycolu (MHPG) v cerebrospinálním moku u pacientů s BAP (n=27), kteří aktuálně spáchali neúspěšný suicidální pokus. Na základě tohoto sledování stanovili hladiny koncentrací, o kterých se domnívali, že predikují letalitu suicidálního jednání. Pacienty sledovali další 2 roky. Během tohoto období se 6 pacientů pokusilo o sebevraždu. Tito pacienti měli ve srovnání s pacienty, kteří suicidální pokus nespáchali, vyšší skóre hostility a agresivity. Výsledky studie naznačují, že existuje pozitivní korelace mezi hladinami HIAA, HVA a MHPG v cerebrospinálním moku. Byla potvrzena negativní korelace mezi hladinami HVA, HIAA, MHPG a letalitou suicidálního pokusu. Nebyly zaznamenány rozdíly hladin metabolitů monoaminů u pacientů s BAP, kteří se o suicidium pokusili, a u těch, kteří se nepokusili.

Studie s rodinami, dvojčaty a adoptivní studie naznačují, že by se suicidálním chováním mohly souviset některé genetické faktory. Přehled dvaceti studií rodin zaznamenal, že příbuzní prvního a druhého stupně pacientů, kteří dokonali sebevraždu, mají v porovnání s kontrolami vyšší riziko suicidálního chování. Často je sice u nich přítomná porucha afektivity, ale ta ne vždy vysvětlí suicidální chování [43].

Proměnné, které predikují suicidální pokusy u BAP

Faktorů, které mají vliv na suicidální chování, je mnoho, mají heterogenní povahu a často si navzájem odporují. V praxi je tato různorodost zdrojem klinikovy nejistoty. Chybí smysluplnější návody pro zhodnocení závažnosti, eventuálně stratifikace suicidálního rizika. Demografické faktory s jasným potencujícím vlivem na suicidalitu (věk, rasa, pohlaví) jsou užitečnější spíše v rámci komplexních programů péče o populaci. V péči o konkrétního pacienta nám jejich vliv tolik nepomůže. V individuální péči o konkrétního pacienta se do popředí dostávají faktory, které v přehledu uvádí tabulka 1.

Prediktory suicidálního chování u pacientů u 64 pacientů s BAP sledovala dva roky trvající studie. Ve sledovaném období se pokusilo o sebevraždu 12 pacientů (19 %). Podle statistické metody (neparametrická křivka přežití) se podařilo vytvořit dva okruhy prediktorů suicidálního chování. V tzv. časné fázi - 2 měsíce po zvládnutí epizody - jsou pro suicidální chování rizikové především: anamnéza sebevraždy v rodinně a  komorbidní hraniční porucha osobnosti. V následné fázi to jsou: nízký věk, vysoké skóre hostility, proběhlý suicidální pokus v anamnéze, hostilita, pesimistické vyhlídky, málo životních stimulů. Hostilita je vůbec nejrizikovějším prediktorem suicidálních chování u obou fází [13]. Jiná práce hodnotila odděleně bipolární pacienty s anamnézou suicidálního pokusu a pacienty bez anamnézy suicidálního pokusu. Nejrizikovějším faktorem suicidálního chování byly u první skupiny: nepříznivé osobnostní dispozice, protektivně působila extrovertní osobnost a překvapivě úzkostnost. Nejrizikovějším faktorem pro suicidální skupiny byla u druhé skupiny deprese a úzkost; faktory s protektivním charakterem nebyly zaznamenány [20].

Zneužívání v dětství, životní události a jejich souvislost se zvýšenou suicidalitou v dospělosti byly diskutována zejména v souvislosti s unipolární depresí, méně pak u bipolární afektivní poruchy. Propojení mezi životními událostmi a BAP ale nepochybně existuje. Podrobně byly sledovány vlivy negativních životních událostí v dětství. Různé formy zneužívání v dětské věku (fyzické, sexuální i psychické) mají pravděpodobně vliv na neurochemické a neuroendokrinní mechanismy, sekundárně na chování dospělých jedinců [1]. Výsledky studií ukazují, že pacienti s BAP, kteří prožili v dětství trauma, mají horší průběh onemocnění, trpí těžšími fázemi a často jsou u nich přítomny psychotické příznaky [12, 14]. Práce, která vyšetřovala celkem 631 bipolárních pacientů, zjistila, že 49 % žen a 36 % mužů mělo v dětství zkušenost s  nějakou formou zneužívání. Co se týkalo fyzického zneužívání, nebyl rozdíl mezi pohlavími. Sexuální zneužívání bylo ale daleko častější u žen. Zajímavostí je, že fyzicky zneužívaní bipolární pacienti páchají sebevraždu spíše v manické fázi, zatímco sexuálně zneužívaní v depresivní fázi onemocnění [21]. Podle statistických analýz existuje lineární závislost mezi procentem pacientů s anamnézou suicidálního pokusu a frekvencí fyzického zneužívání v dětství. U pacientů s anamnézou sexuálního zneužívání taková souvislost nebyla prokázána [14].

Pacienti s BAP mají poměrně často další přidružené tělesné onemocnění. Potvrzují to epidemiologické přehledy a studie rodin. Dále je patrné, že somatické onemocnění zhoršuje průběh BAP, tíži aktuální epizody, prodlužuje nástup remise, zhoršuje celkovou kvalitu života a přispívá k předčasnému úmrtí [4]. Mezi nejčastější tělesné potíže u pacientů s BAP patří nadváha, abdominální obezita a metabolický syndrom. Podle nedávného sledování trpí obezitou 49 %, hypertriglyceridémií 48 %, hypertenzí 39 %, vysokou hladinou HDL (high density cholesterolu (HDL - high density lipoprotein) 23 % a diabetem 8 % pacientů. Bipolární pacienti, kteří jsou zároveň chronicky somaticky nemocní, mají horší průběh BAP, trpí častějšími a těžšími fázemi onemocnění a častěji páchají suicidium než bipolární pacienti, kteří jsou somaticky zdraví (55 % versus 36 %, p=0,05 [25].

PSYCHOEDUKACE

V posledních letech se množí důkazy o tom, že jako doplněk základní farmakologické léčby může významně přispívat ke stabilizaci nemoci psychosociální intervence [16]. V jedné studii byl sledován dopad psychosociální intervence (terapie sociálních rytmů, intenzivní klinická péče) na míru suicidálních pokusů u 175 pacientů s BAP I. Většina z nich (n=164) byla během sledování na lithiu (0,32-1,21 mmol/)l, a většina (n=92) trpěla depresivní nebo smíšenou epizodou (n=43). Počet suicidálních pokusů od vzniku onemocnění až do doby aktuální epizody byl číselně vyjádřen ve formě : počet pokusů/100 pacientů/1 měsíc. Na začátku sledování byl tento počet 1,05/100 pacientů za jeden měsíc. V době sledování (akutní a udržovací epizoda) se tento počet snížil na 0,31 v akutní fázi (hraničně signifikantní) a 0,06 v době udržovací léčby (17,5x snížení, signifikantní) [26].

Psychosociální přístupy pomáhají mírnit depresivní příznaky, zlepšují pacientovy osobní vztahy tím, že jej naučí některé interpersonální strategie a zlepšují celkovou kvalitu života. Výsledky výše uvedených studií nasvědčují tomu, že psychoedukace může redukovat počet suicidálních pokusů i počet dokonaných sebevražd. Hovoří se i o prospěšnosti terapie orientované na rodinu [34]. Vychází se z předpokladu, že adjuvantní psychoedukace, nácvik komunikačních schopností a aktivní řešení problémů může u pacientů snížit suicidální rozvahy.

PSYCHOFARMAKA S VÝZNAMNÝM VLIVEM NA SUICIDALITU U BAP

Antidepresiva

Antidepresiva se v léčbě BAP používají zejména v akutní léčbě depresivní epizody poměrně často. V dobré víře prevence dalších depresivních epizod bývají předepisována i v následujících obdobích. Dá se říci, že se jedná o celosvětovou klinickou praxi. Žádné z antidepresiv nemá při léčbě BAP prokázanou dostatečnou efektivitu a není bez rizika přesmyku do mánie či vzniku tzv. rychlého cyklování (častého střídání epizod mánie a deprese). Tato klinická praxe tedy není podložena žádnými kontrolovanými studiemi. Byla publikována poměrně rozsáhlá studie, která doložila, že paroxetin ani bupropion, které byly použity jako adjuvantní léčba při depresivní epizodě BAP, neprokázaly lepší výsledky proti placebu, naopak v některých případech vyvolaly vznik mánie [35]. V současnosti jsme svědky názorové nejednotnosti pohledu na tento problém. Zastánci obhajují léčbu antidepresivy současnou léčbou stabilizátory nálady (kterou by měli užívat všichni bipolární pacienti) ale odpůrci argumentují tím, že ani stabilizátor nálady nezabrání přesmyku do antidepresivem navozené mánie. V roce 2004 vydal americký FDA (Food and Drug Administration - státní úřad pro potraviny a léky) doporučení týkající se obezřetnosti v podávání antidepresiv u dětí a mladistvých, později bylo toto doporučení rozšířeno i na dospělé pacienty. Byl popsán tzv. „aktivační syndrom“ (iritabilita, agresivita, hostilita, vznik smíšené epizody) u bipolárních pacientů vyvolaný antidepresivy [27].

Pokud se týká prevence suicidia, u žádného z antidepresiv nebyl při léčbě BAP prokázán antisuicidální efekt. Během posledních deseti let se objevily nové diskuse o tom, zda antidepresiva mohou zvyšovat některé z aspektů suicidality (například provokovat suicidální ideace).

Lithium

Dlouhodobá udržovací léčba solemi lithia je spojená s významnou redukcí rizika jak suicidia tak suicidálních pokusů u pacientů s bipolární poruchou [9, 11, 41, 42]. Účinek může být zprostředkován cestou serotonergního systému separátně od antidepresivního a antimanického vlivu [22]. Jedněmi z prvních, kteří na to poukázali, byli naši autoři [17, 38, 39, 40]. Antisuicidální účinek lithia se objevuje i u pacientů, u nichž nevedla terapie lithiem ke stabilizaci nálady [29, 41]. Rovněž výsledky současných metaanalýz potvrzují, že lithium má při dlouhodobém užívání antisucidiální efekt [6, 7, 10, 11]. Bohužel, asi polovina pacientů hůře spolupracuje a lithium neužívá pravidelně.

Baldessarini a spol. [8, 9] analyzovali 34 publikovaných studii, ve kterých nalezli 42 skupin pacientů léčených v průměru 3,4 roku lithiem a 25 skupin bez lithia po 5,9 roku. Srovnávali suicidalitu u 16 221 pacientů a 64 233 kontrolních osob v průběhu jednoho roku. Počet suicidálních pokusu na sto osob ročně byl 3,1 u těch pacientů, kteří neměli medikaci lithiem, 0,21 během léčby lithiem a 0,32 u všeobecné populace. Podávání lithia v udržovací léčbě je spojeno s 80-90% snížením rizika suicidia. Slabší důkazy existují pro podobný efekt u pacientů s rekurentní depresivní poruchou [8]. Na druhé straně je lithium velmi toxické při předávkování, a na to musíme myslet.

Poměr suicidálních pokusů a dokonaných sebevražd během jednoho roku tvoří tzv. „index letality“ suicidálního chování. Ten je u pacientů na lithiu 6,94% (2,5krát vyšší) než u pacientů bez lithia 2,79%. Celkově lithium snižuje počet sebevražedných pokusů i jejich letalitu [3, 5].

Cipriani provedl systematický přehled 32 studií, sledujících suicidálně-protektivní efekt lithia, a pacientů s depresivní poruchou. Celkem bylo léčeno lithiem 1389 pacientů, 2069 pacientů bylo na placebu nebo jiných psychofarmakách. Pacienti na lithiu umírali následkem suicidia o 60 % méně často než v kontrolní skupině. Lithium také v téměř 70 % snižovalo různá měřítka suicidality a sklony k impulzivnímu sebepoškozování [10].

Několik studií hodnotilo dopady přerušení léčby lithiem na riziko suicidia. Například Baldessarini a spol. [7] hodnotili celkem 165 pacientů, kteří přerušili léčbu lithiem. Důvody byly buď zdravotní komplikace, nežádoucí účinky, nebo jim bylo zkušebně lithium vysazeno, protože byli dlouhodobě v remisi. Počet suicidálních pokusů vzrostl 14krát, zvláště v prvních 12 měsících po vysazení. Riziko, že suicidální pokus skončí fatálně, se zvýšilo 13krát. Jestliže bylo lithium vysazováno pozvolna, riziko suicidálního chování bylo redukováno přibližně o 50 % [7]. V praxi to znamená, že lithium by v zásadě nemělo být vysazováno. Vyžaduje-li to situace, je potřebná jistá opatrnost a je-případné pozvolné snižování dávek.

Antikonvulziva

Antikonvulziva, jako je karbamazepin nebo valproát, se podávají u bipolárních pacientů, kteří netolerují lithium nebo jsou na ně rezistentní. Jejich účinek na střídání nálad, zejména redukci mánií, je patrný z řady kontrolovaných studií. Některá antikonvulziva se ukázala být efektivní také v léčbě bipolární deprese (např. lamotrigin). Dostatečné důkazy pro to, že by antikonvulziva snižovala suicidalitu, zatím chybí. Riziko suicidia a suicidálních pokusu bylo asi 1,5x nižší (2,7 : 1,7) při léčbě lithiem než při léčbě divalproátem [16].

Elektrokonvulzivní léčba

Elektrokonvulzivní léčba (EKT) je účinná u pacientů s vážnou depresivní poruchou, s přítomnosti psychotických příznaků nebo bez nich. Je to levný a účinný přístup k léčbě deprese, kde dojde k významnému zlepšení u 80 % pacientů. U pacientů, rezistentních na antidepresiva, je EKT úspěšná u 50 % z nich. Má jak robustní antidepresivní efekt, tak rychlý účinek na snížení asociovaných suicidálních myšlenek [2, 31]. Může být také použitá k léčbě suicidálních pacientů se schizofrenií, schizoafektivní poruchou, smíšenými nebo manickými epizodami bipolární poruchy u suicidálních žen během těhotenství a u těch, kteří špatně tolerují medikaci [3]. Máme jasné důkazy pro krátkodobé snížení suicidality, ovšem zda je účinek EKT ve snížení suicidality dlouhodobý, to se neví. Proto je těžké říci, zda pro snížení suicidálního rizika má smysl kontinuální udržovací léčba elektrokonvulzemi. EKT je indikována u hluboce depresivních pacientů se suicidálními úmysly.

ZÁVĚR

Sebevražedné chování u pacientů s BAP je, bohužel, běžné. Pacienti s BAP mají ve srovnání s běžnou populací vyšší procento suicidálních myšlenek, častěji páchají sebevraždu a vykazují větší počet dokonaných sebevražd. Existuje mnoho faktorů, které suicidální ideace posilují, jsou velmi různorodé a často obtížně ovlivnitelné základní farmakologickou léčbou. Mezi hlavní cíle dlouhodobé léčby BAP patří prevence suicidálního chování a snížení mortality. Plnění tohoto záměru nemusí být jednoduché. K sebevražednému jednání přispívá mnoho proměnných, které jsou ve své podstatě heterogenní a obtížně klinicky uchopitelné. Navíc, pacienti nepáchají suicidium pouze v době depresivní epizody, jak by bylo logicky odvoditelné, ale i v remisi či v době mánie. Antidepresiva se nejeví jako vhodná farmakologická intervence v prevenci suicidálního jednání, jednak u pacientů s BAP nemají prokazatelný antisuicidální efekt, a naopak u vnímavých jedinců mohou suicidální tendence posilovat. Psychofarmakem, který má u bipolárních pacientů jasně prokázaný antisuicidální efekt, je pouze lithium, ale ani jeho efekt však není suverénní. Sledování posledních let nasvědčují tomu, že efektivní cestou je kombinace farmakoterapie a psychosociální intervence. Při udržovací terapii BAP se jeví jako velmi výhodné a účinné spojení farmakoterapie s psychosociální intervencí (psychoedukace, kognitivně behaviorální terapie, interpersonální psychoterapie sociálních rytmů, rodinná terapie atd.).

Práce byla podpořena projektem CNS MŠMT ČR 1M0517.

MUDr. Klára Látalová, Ph.D.

Klinika psychiatrie LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: klaralat@centrum.cz