Agresivní léčba intracerebrální hemoragie se snižováním krevního tlaku a indikací operace - ANO

Intracerebrální hemoragie (ICH) je dia gnóza zatížená vysokou mortalitou, neuspokojivým výsledným stavem většiny pacientů, absencí plně vyléčených inicálně těžkých pacientů a v neposlední řadě i nižší incidencí ve srovnání s ischemickou CMP. Proto je jí někdy věnována menší pozornost, nicméně i zde můžeme aktivním přístupem na začátku léčby prognózu pacienta pozitivně vlivnit.

Podkladem časné deteriorace klinického stavu po ICH je progrese objemu hematomu, ke které dochází u většiny pacientů, a to zejména v prvních hodinách po vzniku krvácení. Mezi terapeuticky ovlivnitelné příčiny růstu objemu hematomu patří arteriální hypertenze a porucha koagulace.

Vysoké hodnoty krevního tlaku (TK) má při přijetí až 90 % pacientů s ICH a jeho snížení vede snížením gradientu céva/ hematom k zastavení progrese objemu hematomu a lepšímu výslednému klinickému stavu. U pacientů se vstupním systolickým TK mezi 150 a 220 mm Hg je cílem snížení na
140 mm Hg, což může zlepšit jejich výsledný stav [1]. Další snižování TK pod tuto hodnotu není žádoucí. Důležitá je zejména rychlost snížování TK – dosažení cílové hodnoty do 1 h od začátku léčby je spojeno s menším růstem objemu hematomu ve srovnání s pozdějším dosažením uspokojivých hodnot [2]. K rychlé korekci hodnot TK jsou indikována intravenózně podávaná antihypertenziva (urapidil, enalapril, labetalol, nitráty jako ultimum refugium) za častých kontrol TK, eventuálně za kontinuálního monitorování po zavedení arteriálního katetru.

Další komponentou urgentní péče o ICH je korekce případné poruchy koagulace, nejčastěji iatrogenně navozené (až 20 % pacientů s ICH je na antikoagulační terapii). Vyšetření koagulačních parametrů a krevního obrazu je tedy nezbytnou součástí iniciálního vyšetření. U warfarinizovaných pacientů s hodnotami INR nad 1,3 podáváme koncentrát koagulačních faktorů (Prothromplex) pro jeho prakticky okamžitý nástup účinku. Snížení INR pod 1,3 do 4 h je spojeno s lepším klinickým výsledkem oproti pozdější normalizaci koagulace [3]. Po podání koncentrátu kontrolujeme, zda došlo k uspokojivé úpravě hodnoty INR. V organizmu probíhá postupná konsumpce podaných koagulačních faktorů, INR tedy kontrolujeme s odstupem 6 h znovu a v případě nutnosti dávku opakujeme. Aternativa v podobě podání mražené plazmy přináší oproti výše popsanému postupu ně kte ré nevýhody, zvláště časovou prodlevu (zajištění plazmy, její rozmražení, podání infuze) a možné objemové přetížení oběhu zejména u starších pacientů. Substituce vitaminem K (Kanavit) je součástí terapie, ale v koagulační kaskádě začíná účinkovat až s odstupem mnoha hodin.

Pro pacienty léčené dabigatranem máme k dispozici specifické antidotum idarucizumab (Praxbind), který prakticky okamžitě po podání ruší antikoagulační účiněk dabigatranu. V případně ICH na terapii xabany je specifické antidotum adnexanet alfa (AnexXα) zatím nedostupné, proto je variantou off -label podání Prothromplexu.

Neurochirugická operace ně kte rých pacientů s ICH je i přes nižší úroveň evidence nedílnou součástí terapeutického algoritmu. Kandidáti operačního řešení jsou pacienti s krvácením v oblasti mozečku o objemu větším než 10 ml (průměr nad 3 cm), kterým hrozí komprese mozkového kmene,
rozvoj obstrukčního hydrocefalu a následné zhoršení stavu vědomí. U takových pacientů se většinou jedná o urgentní výkon, neurochirurga konzultujeme ihned po CT a nevyčkáváme až do zhoršení stavu vědomí.

Supratentoriální hematomy do 1 cm od povrchu o objemu 30–60 ml mohou být operovány v případě progrese poruchy vědomí nebo neurologického ložiskového deficitu. Evakuace hematomu vede k uvolnění tlaku na okolní mozkovou tkáň a event. může být ošetřen i zdroj krvácení. Podmínkou neurochirurgického výkonu je samozřejmě korekce potenciální koagulopatie.

Základní terapeutickou strategií v akutní léčbě ICH je tedy zabránit progresi objemu hematomu agresivní léčbou arteriální hypertenze, urgentní korekcí možné koagulopatie a časnou indikací k neurochirurgickému řešení ve vybraných případech.

MUDr. Martin Šrámek
Komplexní cerebrovaskulární centrum,
ÚVN – VFN Praha Neurologická
klinicka 2. LF UK a FN Motol,
Praha