Nemalobuněčný karcinom plic s expresí estrogenových receptorů a pozitivitou ALK

Overview

Východiska:

Estrogeny jsou steroidní hormony, které za normálních okolností ovlivňují řadu fyziologických funkcí v buňkách, známá je jejich nezastupitelná úloha v reprodukčním sytému. Jejich účinek je dán vazbou na estrogenové receptory (ER). U ER jsou rozeznávány dva hlavní subtypy – ERα a ERβ. Exprese ER jsou exprimovány nejen v buňkách orgánů reprodukčních systémů. Známá je jejich exprese i v buňkách kostí, mozku, ve střevě, v endotelu, v ledvinách, v plicích a dalších tkáních. Přítomnost ER v buňkách karcinomu plic (lung cancer – LC) byla poprvé popsána počátkem 80. let 20. století. V odborné literatuře jsou popsány také koincidence exprese ERβ s aktivační mutací epidermálního růstového faktoru, zvažován je i aditivní antiproliferační efekt antiestrogenů a inhibitorů tyrozinkináz v léčbě adenokarcinomu plic. Koincidence exprese ER a translokace ALK v dostupné literatuře doposud popsána nebyla. Čtyřleté přežití u generalizovaného nemalobuněčného karcinomu plic ukazuje na literárně diskutovanou možnost, že oba molekulární znaky (exprese ER a ALK pozitivita) mohou být příznivým prognostickým bio­markerem u tohoto nádoru.

Případ:

Je popsán případ 69leté nemocné s generalizovaným adenokarcinomem plic, u něhož byla prokázána pozitivita ER a fúzního genu ALK-EML4. Nádor byl zjištěn ve stadiu IV a dodatečným vyšetřením bylo spolehlivě vyloučeno maligní onemocnění gynekologické oblasti. Nemocná byla léčena chemoterapií a tyrozinkinázovým inhibitorem ALK.

Závěr:

Úloha jednotlivých podtypů ER v kancerogenezi LC a v možnostech jejího léčebného ovlivnění není jednoznačně stanovena. Jedná se o první popsaný případ koincidence ALK-EML4 a ERβ u LC.

Klíčová slova

nemalobuněčný karcinom plic – estrogenové receptory – ALK translokace – prognóza – léčba

Úvod

Nemalobuněčný karcinom plic (non small cell lung cancer – NSCLC) zůstává nádorem s velmi špatnou prognózou, nicméně se vyčleňují jeho podtypy s bio­logickými charakteristikami, které mohou směřovat k úspěšné cílené léčbě. Estrogeny jsou steroidní hormony, které za normálních okolností ovlivňují řadu fyziologických funkcí v buňkách reprodukčního systému, ale mohou ovlivnit i kancerogenezi. Jejich účinek je dán vazbou na estrogenové receptory (ER), u nichž jsou rozeznávány 2 hlavní subtypy – ERα a ERβ. Exprese ER byla nalezena i v buňkách kostí, mozku, střeva, ledvin, v endotelu a dalších tkáních. Exprese ER v plicích byla poprvé popsána v roce 1982 [1]. V roce 1985 bylo poukázáno na expresi ER ve zdravé i nádorové tkáni a byla vyslovena hypotéza, že karcinom plic (lung cancer – LC) je hormon-dependentní tumor, což vedlo k úvaze o možnosti jeho terapeutického ovlivnění antiestrogeny [2]. Fúzní gen ALK-EML4 byl poprvé popsán u anaplastického lymfomu a jeho výskyt u NSCLC byl poprvé zjištěn v roce 2007 a vyskytuje se asi u 3–5 % těchto nádorů [3]. Tato mutace má prokazatelně onkogenní potenciál a stala se vhodnou strukturou pro reálnou cílenou léčbu. Popisujeme kazui­stiku nemocné s generalizovaným plicním adenokarcinomem a současným výskytem ER exprese a ALK transformace v nádoru.

Kazuistika

Prezentujeme případ 69leté pacientky, která byla vyšetřována pro generalizovaný tumor nejasného origa. V listopadu 2013 byl za pomoci video-asistované torakoskopie (VATS) z bio­psie metastatického ložiska pleury dia­gnostikován generalizovaný plicní adenokarcinom TXN1M1a, stadium IV. Další vyšetření ukázalo nepřítomnost mutací receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor – EGFR) a pozitivitu EML4/ ALK translokace, imunohistochemicky byla potvrzena také pozitivita ERα. Pro detekci ER byly použity zaječí monoklonální protilátky, klon SP1. Jednalo se o nekuřačku, s plicemi v minulosti neléčenou. Nemocné bylo ve spádovém zařízení podáno v 1. linii léčby šest cyklů chemoterapie ve složení cisplatina a vinorelbin a následně byla dispenzarizována. Kontrolní vyšetření pozitronovou emisní tomografií/výpočetní tomografií (PET/ CT) v únoru 2015 ve srovnání se vstupním vyšetřením prokázalo stabilizaci onemocnění. V listopadu 2016 CT plic a břicha prokázala progresi onemocnění. Generalizace byla přítomna v lymfatických uzlinách mediastina a peritonea, levém plicním hilu, plicích a játrech. V levé plíci byla vícečetná ložiska velikosti 15–20 mm, metastatické ložisko v játrech v segmentu S8 mělo velikost 27 mm. Před odesláním na naši kliniku k dalšímu vyšetření a terapii bylo realizováno ještě ve spádu v lednu 2017 PET/ CT vyšetření (obr. 1), kde byla popsána také mnohočetná generalizace do žaludku, pankreatu a skeletu. Pro dyspeptické potíže bylo doplněno gastroskopické vyšetření s nálezem přisedlého polypu, histologicky se jednalo o metastatický adenokarcinom (CK7+, TTF-1+ a napsin A+, EML4/ ALK+). Mamografie byla negativní, hysteroskopie popsala sliznici normálního vzhledu bez vizuálních známek malignity, histologicky negativní. Na naší klinice bylo doplněno bronchoskopické vyšetření s obrazem vyklenutí zadní stěny levého hlavního bronchu s nerovnou infiltrovanou sliznicí a stenóza levého dolního bronchu. Z bio­psie histologicky ověřen adenokarcinom středně diferencovaný (CK7+, TTF1+, napsin A+, CD56-, EML4/ ALK+ ve 100 %), opět prokázána pozitivita ER. Pro vertigo a trvající dyspepsie s nauzeou a vomitem provedeno CT mozku s kontrastem, které bylo bez průkazu metastáz.

Vzhledem k pozitivitě ALK translokace bylo rozhodnuto o zahájení 2. linie léčby krizotinibem. Kontrolní skiagram hrudníku v březnu 2017 ukázal parciální regresi zastínění v oblasti levého plicního hilu ve srovnání se vstupním skiagramem. Pro podezření na nežádoucí účinky krizotinibu (zhoršení vertiga, hypacusis) musela být dávka snížena na 250 mg/ den (od 31. března 2017). Byla doplněna ještě magnetická rezonance mozku, která neprokázala přítomnost nádoru. Poslední kontrola v naší pneumoonkologické ambulanci proběhla 11. dubna 2017.

Na skiagramu hrudníku byla zjištěna další regrese onemocnění (obr. 2). Na plánovanou ambulantní kontrolu se pacientka nedostavila a 16. května 2017 zemřela během krátké hospitalizace na plicním oddělení spádové nemocnice. Zde byla hospitalizována pro celkové zhoršení stavu s dominující neurologickou symptomatologií, která nebyla blíže vyšetřena. Čtyřleté přežití (overall survival – OS) nemocné s generalizovaným adenokarcinomem plic je přesto možno považovat za terapeutický úspěch. Příčinou dyspeptických potíží mohla být poměrně vzácná generalizace do stěny žaludku, neurologické potíže nebyly vysvětleny.

Diskuze

Vztah mezi expresí ER, koncentrací estradiolu v nádorové tkáni, pohlavím, velikostí tumoru, odpovědí na protinádorovou terapii a délkou OS je předmětem klinického výzkumu [4]. Úloha estrogenů v etiologii LC není zcela jasná a existuje řada studií s nejednoznačnými výsledky. Přesto se zdá, že může být exprese ER, resp. ERβ prognostickým ukazatelem. Schwartz et al popsali na souboru 280 pacientů expresi ERβ ve zdravé plicní tkáni (u 20 % vyšetřených) a jeho zvýšenou expresi v nádorové tkáni (u 61 % NSCLC, z toho u 70,3 % mužů a 58,3 % žen, u 77,7 % adenokarcinomů) [5]. Přítomnost ERα nebyla prokázána, exprese ER byla kvantitativně řádově nižší než u karcinomu prsu. U mužů s nádorem a pozitivitou ER bylo popsáno statisticky významně delší OS. Rovněž Atmaca et al popsali přítomnost vyšší exprese ER spojenou s delším mediánem OS metastatického NSCLC, a to 10,9 měsíce ve srovnání s pacienty s nízkou expresí ER, kde byl medián OS 5,0 měsíce (p = 0,03), dalším příznivým faktorem bylo mužské pohlaví a věk < 75 let [6]. Naopak studie Skjevstada z roku 2016, provedená na souboru 335 pacientů, popsala zvýšenou koncentraci ERβ jako signifikantně negativní prognostický faktor [7]. Dalším faktorem byla zvýšená produkce aromatázy jako klíčového enzymu bio­syntézy steroidních hormonů. Metaanalýza 11 studií však žádný vliv zvýšené exprese ERβ na prognózu NSCLC nepotvrdila, což mohlo být důsledkem odlišných metod použitých v jednotlivých studiích [8]. U novějších studií se blíže diferencují typy ER exprese a také různé podtypy NSCLC. U adenokarcinomu byla popsána silná cytoplazmická i nukleární exprese ER (ve 49,4, resp. 48,5 %). Vyšší nukleární exprese ER byla asociována s výskytem mutací EGFR [9]. Tato exprese korelovala s delším časem do progrese (disease-free survival – DFS) u nemocných s EGFR mutacemi, zatímco u EGFR nemutovaných nádorů žádný prognostický vliv zjištěn nebyl [9,10]. Největší prospektivní studie z roku 2018 analyzovala soubor 981 pacientů s časnými stadii NSCLC po stránce exprese ER a exprese receptoru pro epidermální růstový faktor 2 (HER-2) [4]. U skvamózního LC byla zjištěna vyšší exprese ERα v cytoplazmě buněk ve srovnání s adenokarcinomem, zatímco adenokarcinom měl vyšší expresi receptoru HER-2. Nukleární exprese ERα byla zjištěna vyšší u žen, nekuřaček a adenokarcinomu. Příležitostné kuřačky, pacientky po menopauze a pacientky s anamnestickým údajem užívání hormonální antikoncepce měly nižší expresi jaderných ERβ a celkově nižší expresi jaderných i cytoplazmatických progesteronových receptorů. Exprese cytoplazmatických ERα a jaderných ERβ byla u žen nižší než u mužů. Kuřáci měli expresi obou ER vyšší než nekuřáci, ale nižší celkovou expresi progesteronových receptorů než nekuřáci. Vyšší cytoplazmatická a jaderná exprese ER byla spojená s horším OS. Nižší exprese jaderného ERβ u žen po menopauze a žen anamnesticky užívajících hormonální antikoncepci podporuje estrogenovou hypotézu u LC [4]. Jiné studie ukazují, že cytoplazmatická a jaderná exprese ER je spojená s horším OS pouze při současné expresi aromatáz [11,12].

Otázkou je, jaké má zvýšená exprese ER u LC terapeutické konsekvence. Tuto možnost podporuje studie o působení inhibitoru aromatáz či antiestrogenů, které navodily in vitro redukci růstu buněk LC [13]. Ně­kte­ré práce uvádějí, že estrogen a ER můžou aktivovat kaskádu nereceptorových tyrozinkináz a ovlivnit tak růst, proliferaci a apoptózu nádorové buňky in vitro i in vivo [14]. Bylo napsáno několik prací o funkčních vazbách mezi ER and EGFR, které vesměs ukazují vzájemnou stimulaci signalizace [14,15]. Kombinace antagonistů ER (tamoxifen) a tyrozinkinázového inhibitoru EGFR (gefitinib) snížila proliferaci buněk a růstu nádoru in vitro i in vivo a lze spekulovat, že by tato kombinace mohla potencovat účinek bio­logické léčby u adenokarcinomu plic s prokázanou expresí ER a mutací EGFR [14]. Je zřejmé, že hormonální rovnováhu ovlivňuje řada faktorů, jako je kouření, pohlaví, věk nebo typ nádoru, ale komplexní vztahy ER v plicích jsou určitě složitější. Například byly popsány ER spojené s G-proteiny, jejichž význam u LC je zatím zcela neznámý [16,17]. Značné rozdíly v jednotlivých závěrech studií s prokázanou expresí ER vedly k vzniku publikace Anderssona et al, zveřejněné v červenci 2017, která popsala detailní validaci 13 protilátek proti ERβ. Na nejednoznačných závěrech dosud publikovaných studií se podepsaly falešně pozitivní výsledky imunohistochemického vyšetření. Za specifickou protilátku je považován pouze klon PPZ0506 [18].

ALK translokace se nachází v naprosté většině pouze u plicního adenokarcinomu. Nemocní jsou častěji nekuřáci mladšího věku, rasově není výskyt ovlivněn, častěji dochází k metastazování do mozku. Léčebně lze kromě krizotinibu využít řadu tyrozinkinázových inhibitorů ALK [19,20]. O interakcích ER a fúze ALK-EML4 nebo bodových mutací ALK zatím literatura chybí. Koincidence exprese ER a translokace ALK uvedená v naší kazuistice v dostupné literatuře doposud popsána nebyla.

Závěr

Byl popsán případ dlouhého OS nemocné s generalizovaným NSCLC, u kterého byla potvrzena exprese ER a ALK translokace. ER jsou u LC zapojeny do komplexní sítě signálních drah a buněčných interakcí. K jejich specifickému uplatnění v léčbě budou potřebné další informace.

Tato práce byla podpořena grantem AZV 16-32318A od Ministerstva zdravotnictví ČR a grantem NPU I LO1304 od Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

Obdrženo: 23. 9. 2018

Přijato: 25. 10. 2018

MUDr. Lýdia Žarnayová

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: lydia.zarnayova@fnol.cz