Úvodní studie měření FGF 23 metodou LIAISON FGF 23

Cíl:
Stanovení diferencí výsledků měření intaktního FGF 23 v séru, EDTA plazmě a heparinové plazmě.

Metoda:
Automatizovaná metoda LIAISON FGF 23 firmy DiaSorin. Vzorky jedinců bez chronické ledvinové choroby, pacientů na hemodialýze a pacientů po transplantaci ledvin.

Výsledky:
Hodnoty FGF 23 v séru jsou v průměru 3x nižší, než v plazmě. Hodnoty FGF 23 v EDTA a heparinové plazmě jsou srovnatelné. Hodnoty fosfátů jsou srovnatelné v séru, EDTA a heparinové plazmě. Ve vzorcích EDTA plazmy nelze stanovit Ca fotometrickými metodami. Hodnoty FGF 23 u pacientů na hemodialýze jsou téměř vždy nad horní hranicí referenčního intervalu, často až o dva řády vyšší a pohybují se ve velmi širokém intervalu. U pacientů po transplantaci mělo téměř 50  % pacientů výsledky FGF 23 nad horní hranicí referenčního intervalu.

Diskuse:
Alternativně lze použít ke stanovení FGF 23 metodou DiaSorin EDTA a heparinové plazmy. Při použití EDTA plazmy podle doporučení výrobce není možné současné stanovení Ca z jednoho vzorku, při použití heparinové plazmy by to možné bylo.

Klíčová slova:
FGF 23, sérum, EDTA plazma, Li-heparinová plazma.

Úvod

Biologie a patofyziologie fibroblast růstového faktoru FGF 23 jsou předmětem intenzivního studia souvisejícího s jeho zásadním významem pro ledvinové funkce a pro kostní metabolismus [1]. Produkce FGF 23 v osteocytech a osteoblastech je podmíněna činností membránového proteinu KLOTHO. Cílovou oblastí osy klotho/FGF 23 jsou proximální ledvinové tubuly. Regulační účinky vlivem této osy jsou zprostředkovány inhibicí kalcitriolu, expresí Na/K kotransportérů, vlivem na hladiny PTH a fosfátů. Podrobně je pojednáno o biologii a patobiologii FGF 23 například v práci [2].

Materiál a metoda

Ke studii byla použita nová metoda plně automatizovaného stanovení FGF 23 (fibroblast growth factor) chemiluminiscenční imunoanalýzou (CLIA) s využitím diagnostické soupravy LIAISON® FGF 23 firmy DiaSorin, recentně testovaná autory práce [3]. U pacientů bez CKD (chronické ledvinové nemoci) a pacientů na hemodialýze byly paralelně analyzovány vzorky sér, EDTA plazmy a Li-heparinové plazmy. K hodnocení bylo použito výsledků souboru 20 pacientů bez CKD s hodnotami eGFR > 1 ml/s/1,73 m2, 115 pacientů na hemodialýze a 47 pacientů po transplantaci ledvin.

Výsledky

Preciznost (reprodukovatelnost) měření byla stanovena analýzou kontrolních materiálů soupravy LIAISON® FGF 23 firmy DiaSorin. Byly zjištěny hodnoty CV % 5,8 % pro koncentrace kolem 240 ng/l a 6,7 % pro koncentrace kolem 550 ng/l. Souberbielle a spol. uvádějí hodnoty CV % v intervalu 4 - 6,1 % [3].

Výsledky jsou sumarizovány v tabulkách 1 až 3. Tabulka 1 ukazuje, že naměřené hodnoty v plazmě jsou několikanásobně vyšší než v séru a že výsledky v EDTA a heparinové plazmě (heparinát lithný) nejsou významně rozdílné. EDTA plazma, doporučovaná dodavatelem DiaSorin neumožní paralelní měření koncentrace Ca fotometrickými metodami. Nevýznamné diference byly zaznamenány u Ca a P u séra a heparinové plazmy. Horní hranice referenčního intervalu v práci [3] byla stanovena na 93 ng/l.

Z údajů v tabulce 2 je zřejmé, že nebyly zjištěny významné diference mezi výsledky EDTA a heparinové plazmy při měření FGF 23 ani u pacientů bez chronické renální choroby (CKD), ani u pacientů na hemodialýze.

Tabulka 3 ukazuje diference velikosti jednoho až dvou řádů mezi hodnotami FGF 23 u pacientů na hemodialýze a také po transplantaci ledvin. Zatímco u pa-cientů na hermodialýze byl zjištěn pouze jeden výsledek (0,9 %) s hodnotou FGF 23 pod horní mez referenčního intervalu 93 ng/l, u pacientů po transplantaci jich bylo 55 %. Podrobnější klinické analýze této diference bude jistě vhodné v budoucnosti věnovat pozornost. V tabulce jsou uvedeny i hodnoty Ca a P, přičemž u pacientů na HD je podle očekávání pozorovatelný trend k hypokalcemii a hyperfosfatemii a u pacientů po transplantaci trend k normalizaci výsledků Ca a P.

Diskuse

Problém metod ELISA pro měření FGF 23 spočívá zejména v jejich nesrovnatelnosti a taky v rozdílech mezi samotnými měřenými analyty, tedy v tom, zda se měří intaktní (biologicky aktivní) FGF 23 nebo c-terminální (biologicky neaktivní) FGF 23 [4,5]. Nesrovnatelnost dat získaných různými metodami je příčinou velkých rozpaků a velmi omezené upotřebitelnosti v diagnostice a terapii. Poslední doporučení KDIGO – BMD z roku 2017 [6] zatím neuvádí žádné zásadní údaje o FGF 23, ale pouze okrajové zmínky o jeho použití v posouzení metabolismu P a Ca.

Základními laboratorními nástroji diagnózy a terapie CKD - BMD jsou měření Ca, P a PTH. Další doplňkové pak vitamin D, kalcitriol a až v blízké budoucnosti patrně i intaktní FGF 23. To předpokládá plně automatizovanou a harmonizovanou metodu a také volbu správného typu vzorku. Výrobcem navržený vzorek EDTA plazma má problém s paralelním stanovením Ca. Z posledních deseti recentních prací, nalezených na Medline v roce 2017, devět používalo k měření séra, které se ukazuje v podstatě pro měření FGF jako materiál nevhodný, poskytující velmi nízké výsledky.

Zatímco metoda pro stanovení intaktního FGF 23 je již k dispozici díky systému DiaSorin Liaison, nad matricí vzorků k analýze mohou být ještě otázky. Sérum se nezdá být vhodné, protože jeho výsledky jsou s plazmou zcela neporovnatelné a z hlediska dlouhodobého skladování a stability je méně vhodné než plazma. EDTA plazma neumožní paralelní měření Ca. Heparinová plazma se nabízí jako možná alternativa, umožňující paralelní analýzu FGF 23, Ca, P a také PTH [7], což je výhodné z hlediska diagnostiky a terapie chronické ledvinové choroby (CKD) a poruch elektrolytů (MBD).

Závěr

Popsaná metoda měří intaktní FGF 23, vyznačuje se dobrou precizností. Zásadním problémem je harmonizace biologického materiálu. Z pohledu předpokládaného spektra vyšetření u pacientů s CKD-MBD se jeví vhodnější používání plazmy. Výrobce doporučuje EDTA plazmu, nám se jeví výhodnější možnost použití Li-hepa-rinové plazmy. V literatuře jsme nenalezli důvod diferencí mezi sérem a plazmou.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Podpořeno MZ ČR - RVO (FNHK, 00179906).

Do redakce došlo 18. 10. 2017

Adresa pro korespondenci

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

Střelničná 1680

182 00 Praha 8

e-mail: friedecky@sekk.cz