Výsledky léčby nemocných s mnohočetným myelomem a současným renálním postižením

Overview

Cíl:
Analýza výsledků léčby pacientů s mnohočetným myelomem se zaměřením na renální postižení, potřebu dialyzační léčby a mortalitu této skupiny pacientů.

Typ studie:
Retrospektivní analýza dat z jednoho centra.

Metody:
Analýza dat z registru monoklonálních gamapatií. Do analýzy byli zařazeni pacienti s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem v období 06/2007- 06/2015.

Výsledky:
Diagnóza myelomu byla stanovena u 443 pacientů. Renální postižení bylo zjištěno u 101 (22,8 %) pacientů. Hemodialyzační léčbu potřebovalo 58 pacientů (13 %). U třetiny pacientů léčených bortezomibem bylo možno ukončit dialyzační léčbu. V případě léčebného režimu bez bortezomibu nedošlo k ukončení dialyzační léčby u žádného pacienta.

Závěr:
Zařazení bortezomibu do léčebného režimu vede k restituci renálních funkcí s ukončením dialyzační léčby u třetiny pacientů. Mortalita pacientů s mnohočetným myelomem a potřebou dialyzační léčby je ve srovnání s ostatními dialyzovanými pacienty nadále vysoká.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom, hemodialýza, bortezomib. 

Úvod

Závažné poškození funkce ledvin je u pacientů s mnohočetným myelomem časté. Již při stanovení diagnózy myelomu je vzestup koncentrace sérového kreatininu nad 177 µmol/l přítomen přibližně u 20 % pacientů. Renální poškození je přítomno u pacientů s pokročilejším onemocněním a je spojeno s vysokou mortalitou již v prvních měsících [1, 2]. Současné režimy léčby, které zahrnují bortezomib a další moderní léky významně zlepšily léčebné úspěchy. Cílem naší studie byla analýza dat z našeho centra zaměřená na současné renální poškození, potřebu dialyzační léčby a mortalitu těchto pacientů s ohledem na použitý léčebný režim.

Metodika

Retrospektivní analýza dat z registru monoklonálních gamapatií. Do analýzy byli zařazeni pacienti s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem v období 06/2007- 06/2015, kteří byli nebo jsou léčeni ve Fakultní nemocnici Hradec Králové.

Renální poškození bylo definováno dle kritéria International Myeloma Working Group (2003) jako koncentrace sérového kreatininu nad 177 µmol/l [3]. U pacientů splňujících toto kritérium byla doplňována data stran vývoje renálních funkcí a potřeby dialyzační léčby z programů Nefris a AMIS_H. Pacienti, u kterých bylo použito dialyzátorů s HCO membránou k odstraňování volných lehkých řetězců z krve, nebyli do této analýzy zařazeni.

Ke statistickému zpracování byl použit program Statistica. Statistická významnost nastavena na 0,05. Data uváděna jako medián a interkvartilové rozpětí.

Výsledky

Diagnóza mnohočetného myelomu byla během sledovaného období stanovena u 443 pacientů. Zastoupení obou pohlaví bylo v tomto souboru vyrovnané: 223 (50,3 %) žen a 220 (49,7 %) mužů. Mnohočetný myelom byl diagnostikován u 37 pacientů (8,4 %) ve stádiu I. dle Durieho a Salmona, u 126 pacientů (28,4 %) ve II. stádiu a u 280 pacientů (63,2 %) ve III. stádiu [4]. Většina pacientů (342, 77,2 %) byla vstupně bez renálního poškození. Již při stanovení diagnózy splňovalo kritéria B 101 pacientů (22,8 %). Tabulka 1 ukazuje typ monoklonálního imunoglobulinu v celém souboru, u pacientů splňujících kritéria B a u dialyzovaných pacientů.

Dialyzační léčba byla ve sledovaném období zahájena u 58 pacientů (13 % pacientů s diagnózou myelomu, 55 % ze skupiny pacientů s myelomem ve stádiu B při stanovení diagnózy). U všech byla volena hemodialyzační léčba. Pouze u dvou pacientů byla jako převažující příčina selhání ledvin určena jiná diagnóza. U všech ostatních byl hlavním etiologickým faktorem selhání ledvin mnohočetný myelom. Délku hemodialyzační léčby, její potřebu již při stanovení diagnózy a další parametry ukazuje Tabulka 2, a to po rozdělení na dvě skupiny podle toho, zda léčebný režim zahrnoval bortezomib. Tabulka 3 ukazuje délku života pacientů s mnohočetným myelomem po zahájení hemodialyzační léčby.

Diskuse

Poškození a selhání ledvin při mnohočetném myelomu zhoršuje prognózu pacientů. Mělo by proto být vždy vynaloženo úsilí tomuto poškození předejít, eventuálně ho intenzivně léčit. Proto jsou dle doporučení „Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu 2012“ pro iniciální léčbu mnohočetného myelomu s renálním poškozením doporučovány režimy s rychlým nástupem účinku, dobrou tolerancí a vysokou šancí na léčebnou odpověď [5]. Jako optimální se jeví režimy s bortezomibem. Ty jsou základem léčby pacientů s renálním poškozením způsobeným mnohočetným myelomem i podle letos publikovaných mezinárodních doporučení pro léčbu pacientů s myelomem souvisejícím renálním poškozením [6]. Tabulka 2 demonstruje efekt těchto režimů na renální funkci pacientů. Při zařazení bortezomibu do léčebného režimu se jedna třetina pacientů během léčby zbavila závislosti na hemodialyzační léčbě. V případě léčby bez bortezomibu nedošlo k ukončení dialyzační léčby u žádného pacienta.

Roční mortalita pacientů, kteří byli se selháním ledvin jakékoli etiologie léčeni v roce 2015 v České republice pravidelnou hemodialyzační léčbou, byla 18,7 % [7]. V našem souboru pacientů s mnohočetným myelomem léčených hemodialýzou dvě třetiny pacientů zemřely v průběhu prvních tří měsíců po zahájení dialyzační léčby. To ukazuje, že závažné poškození ledvin s nutností dialyzační léčby se objevuje až v pozdních stádiích mnohočetného myelomu. Jde o pacienty s velmi pokročilým onemocněním v závažném stavu s krátkou očekávanou délkou života. I ve skupině pacientů, kteří byli zařazeni do pravidelné dialyzační léčby déle nežli tři měsíce, byl medián přežití kratší nežli jeden rok. Ve srovnání s pacienty léčenými dialýzou pro selhání ledvin z různých příčin mají pacienti s mnohočetným myelomem několikanásobně kratší očekávanou délku života.

Závěry

Výskyt poškození ledvin u pacientů s mnohočetným myelomem se dlouhodobě nemění. Zařazení bortezomibu do léčebného režimu ale umožňuje ukončení dialyzační léčby u třetiny pacientů. Mortalita pacientů s mnohočetným myelomem a potřebou dialyzační léčby je ve srovnání s ostatními dialyzovanými pacienty nadále vysoká.

Do redakce došlo 10. 7. 2016

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Šafránek, Ph.D.

Hemodialyzační středisko,

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: roman.safranek@fnhk.cz