Nová diagnostická kritéria mnohočetného myelomu

Již koncem roku 2014 byla publikována mezinárodní myelomovou pracovní skupinou nová diagnostická kritéria. Zejména změny u mnohočetného myelomu (MM) a jeho tzv. „smoldering“ formy jsou tak zásadní, že s jejich uveřejněním nebylo možné čekat na další vydání celkových doporučení. Proto Česká myelomová skupina zareagovala vydáním doplňku č. 2 svých guidelines. Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře s nově doporučenými kritérií pro diagnostiku MM včetně jejich srovnání s kritérii předchozími.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom, diagnostická kritéria, nová doporučení.

Úvod

Již koncem minulého roku vydala Mezinárodní myelomová pracovní skupina (IMWG) aktualizovaná kritéria pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu [1]. Úpravu do té doby platných kritérií z roku 2003 si vyžádaly zejména další pokroky v léčbě mnohočetného myelomu, dále průkaz přínosu nových zobrazovacích technik u MM a snaha zabránit poškození organismu v rámci asymptomatické fáze onemocnění při identifikaci nových rizikových faktorů. Česká myelomová skupina na vydání nových kritérií zareagovala v minulém roce vydáním doplňku č. 2 svých guidelines, jejichž poslední vydání je z roku 2012 [2]. V následujícím textu jsou shrnuty změny, ke kterým došlo, nová kritéria jsou potom přehledně uvedena v Tabulce 1.

Ke změnám došlo již v názvosloví, když symptomatický mnohočetný myelom nahradil pojem mnohočetný myelom a asymptomatický mnohočetný myelom se vrátil k původnímu názvu doutnajícího („smoldering“) mnohočetného myelomu. Ve snaze zabránit poškození organismu bylo v rámci dosud platných CRAB kritérií doplněno k dosavadnímu posouzení renální insuficience pomocí koncentrace sérového kreatininu ještě stanovení kreatininové clearence. Tu je možné stanovit jak klasickým měřením, tak pomocí validovaného výpočtu. Ze stejného důvodu byla nově do diagnostických kritérií zařazena možnost průkazu kostního postižení pomocí moderních metod, kromě dosud standardního rtg zobrazení lze dnes využít CT, CT/PET i MRI. Velmi vhodnou a v rámci České republiky preferovanou metodou se proto do budoucna stane nejspíše tzv. „low dose-CT“, a to z důvodu vyšší citlivosti oproti klasickému rtg zobrazení, které umožňuje i detekci extramedulárního postižení, a současně z důvodu dnešní dostupnosti CT vyšetření na většině pracovišť. V rámci sledování nemocných se „smoldering“ (asymptomatickým) MM byly nově identifikovány tři rizikové faktory, jejichž identifikace znamená pro nemocné riziko jejich časné progrese do symptomatické formy onemocnění a opravňují tak i u nich zahájení léčby, která byla dosud indikována pouze u nemocných se známkami poškození koncových orgánů vyvolanými MM. Zde se významně prosadily výsledky randomizované studie španělských autorů, které prokázaly prodloužení celkového přežití při časném zahájení léčby u nemocných se „smoldering“ MM a vedly tak k oprávnění léčby nemocných s vysoce rizikovým „smoldering“ MM [3]. Za takové nemocné jsou tedy nově považováni nemocní s více jak 60 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni, s poměrem postižených/nepostiženým volným řetězcům v séru ≥ 100 a více jak jedním ložiskem skeletu větším než 5 mm při vyšetření pomocí MRI. Novým diagnostickým kritériím MM byla přizpůsobena i kritéria jeho „smoldering“, dříve asymptomatické formy (viz Tab. 1).

Nová diagnostická kritéria tak dále přiblížila mnohočetný myelom běžnému stavu u ostatních nádorových onemocnění, kdy k zahájení léčby již není nutný průkaz poškození koncových orgánů. Tato strategie zřejmě dojde svého dalšího rozšíření v následujících letech, kdy bude pravděpodobně při identifikaci pacientů s rizikem časné manifestace onemocnění využito i dalších prognostických faktorů, např. víceparametrové imunofenotypizace kostní dřeně resp. periferní krve nebo specifických cytogenetických abnormalit. Jistě zajímavou skutečností z pohledu předchozích diagnostických kritérií mnohočetného myelomu je snížení významu přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu, a to bez ohledu na jeho kvantitu. V rámci současných diagnostických kritérií je přítomnost monoklonálního imunoglobulinu využívána pouze v rámci dělení onemocnění na jeho secernující a nesecernující typ, není však již nutná z pohledu vlastní diagnózy onemocnění.

Do redakce došlo 20. 3. 2016

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA

IV. interní hematologická klinika FN a LF UK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: maisnar@fnhk.cz