Psychogenní erektilní dysfunkce

Poruchy erekce jsou nejčastější sexuální dysfunkcí mužů. V dia­gnostickém a terapeutickém přístupu k této dysfunkci je třeba respektovat bio­psychosociální povahu sexuálních poruch. Nejen u typicky psychogenních, ale též u organicky podmíněných poruch erekce je třeba uplatňovat psychoterapeutické postupy. Mezi nejčastější psychogenní příčiny poruch patří poruchy partnerských vztahů, deprese a komplexy méněcennosti. Doporučuje se zlepšovat schopnosti lékařů otevřeně se svými pacienty o jejich sexuálním životě hovořit.

Klíčová slova:
poruchy erekce –  psychogenní příčiny –  psychoterapie

Nejčastější mužskou sexuální dysfunkcí je nedostatečná tuhost pohlavního údu. S tímto problémem se alespoň někdy v životě setká naprostá většina mužů. Ojedinělé a situační selhání erekce nelze označovat za dysfunkci. Jako klinicky relevantní hodnotíme tuto se­xuální poruchu tehdy, když erekce opakovaně nedosahuje úrovně, která by byla dostatečná k uspokojivému průběhu spojení pohlavních orgánů.

Centrální mechanizmy erekce jsou v limbickém systému zprostředkovány dopaminergními a melatoninovými regulacemi. Uplatňují se zde také další působky, zejména oxytocin. Psychogenní impulzy pro erekci zprostředkovávají vertebrální centra v segmentech Th_11– 12 a L_2– 3. Další spinální erekční centrum je uloženo v distální míše, v segmentech S_2– 4. Z tohoto centra je možné erekci vyvolat reflexním mechanizmem také v situaci, kdy je míšní lézí přerušeno spojení mozkových center s periferií.

Porucha erekce může být izolovaná. Pak jde jen o problém tuhosti (či spíše „tvrdosti“) pohlavního údu. Všechny ostatní sexuální funkce probíhají spolehlivě. Takto izolovaných poruch erekce je v klientele sexuologických oddělení jen asi čtvrtina. Často konstatujeme kombinaci poruch ztopoření s dalšími sexuálními problémy. Především se sníženou sexuální apetencí, sníženou vzrušivostí nebo s předčasnou či retardovanou ejakulací. Porucha erekce může být kombinována též s dyspareunií (při balanitidě, plastické induraci, fimóze nebo parafimóze), s bolestivou ejakulací (při prostatovesikulitidě, uretritidě) nebo anejakulací [1]. Rozlišujeme poruchy erekce kompletní a inkompletní. Při kompletní poruše je tvrdost pohlavního údu nedostatečná za všech okolností. Měkká jsou tedy také ztopoření spontánní (erekce noční a ranní), erekce masturbační a ztopoření při nekoitálních stimulacích. Právě pro takovou kompletní poruchu erekce lze sémanticky správně použít termín „erektilní impotence“.

Neúplné poruchy erekce jsou v klinické praxi nejčastější. Problémy s nedostatečnou tvrdostí erekce se u těchto pacientů vyskytují jen někdy a v ně­kte­rých situacích. Potíže s erekcí jsou při koitu, nejsou však významně narušeny erekce spontánní a masturbační. Ani v této kategorii však nelze bez dalších vyšetření vyloučit organické příčiny. Zatímco u kompletní poruchy erekce není zpravidla o organicitě pochyb, nekompletní dysfunkce jsou typicky multifaktoriální povahy. Prolínají se u nich vlivy bio­logické, psychické, partnerské a sociální. Každý případ je nutné hodnotit dia­gnosticky a terapeuticky individuálně.

Velký klinický význam má rozlišení poruch erekce primárních a sekundárních. Primární poruchy se vyskytují od samého začátku pohlavního života. Pokud nejde o prosté debutantní selhávání přechodného charakteru, mají prognózu horší než poruchy sekundární povahy. Vzácně jsme pozorovali těžké primární poruchy organického charakteru u velmi mladých mužů. Poruchy erekce při zahájení pohlavního života nemusí tedy být přechodné a nemusí souviset jen s partnerskou nezkušeností pacientů [2,3].

Sekundární poruchy erekce jsou podstatně častější. Jejich výskyt se plynule zvyšuje s věkem. Ve věku do 30 let trpí poruchami erekce jen několik málo procent mužů. Kolem 60. roku věku již více než desetina mužů trpí těžkými poruchami erekce a jejich výskyt dále s věkem roste. Ve věkových skupinách nad 70 let téměř polovina mužské populace častěji selhává při pokusu o pohlavní spojení. Zdaleka ne všichni muži v těchto situacích vyhledávají sexuologické vyšetření. Mnohé poruchy erekce, a to i ty kompletní, tak zůstávají bez lékařského vyšetření. Někdy jsou kompenzovány nekoitálním sexem v rámci partnerského vztahu, jindy muži na partnerský sex rezignují. Přes popsanou závislost výskytu dysfunkce na věku tvoří asi čtvrtinu všech mužů s poruchami erekce pacienti ve věku mladším než 40 let [4].

Ještě poměrně nedávno se obecně předpokládalo, že většina poruch erekce má psychogenní povahu. Hovořilo se o pouhých několika procentech organických příčin. Zdůrazňovaly se především cévní, hormonální a neurogenní příčiny. V této oblasti byl učiněn v posledním desetiletí velký pokrok. Zlepšily se naše schopnosti dia­gnostikovat poruchy cévního zásobení penisu a poruchy funkčního stavu topořivých těles. Také neurogenní mechanizmy selhání erekce jsou dostupnější medicínskému poznání. Pokroky lékařských věd způsobily v 80. letech 20. století zvýšený zájem lékařů na celém světě o organické příčiny sexuálních dysfunkcí.

Z jednoho extrému se snadno přechází ke druhému. A tak se v posledních letech ve sděleních ně­kte­rých specialistů můžeme dočíst, že více než tři čtvrtiny poruch erekce mají organický podklad. Podobné statistiky je třeba brát s rezervou. Podíl organických a funkčně podmíněných dysfunkcí je závislý na věku pacientů a zejména na povaze poruchy. Podléhá výkyvům podle složení popisovaných souborů. Vyšší podíl psychogenních poruch je jistě v klientele manželských poraden a nižší na urologických klinikách.

V tab. 1 jsou uvedeny orientační diskriminující charakteristiky „organických“ a „psychogenních“ poruch erekce. Z tabulky je zřejmé, že psychopatologické příznaky ani partnerské konflikty samy o sobě ještě neznamenají, že porucha erekce je „funkční“. Koncepce plíživého začátku organicky podmíněných dysfunkcí platí samozřejmě pro cévně podmíněné poruchy erekce a pro ně­kte­ré poruchy plynoucí ze systémových nervových onemocnění. Řada organicky podmíněných poruch má náhlý začátek. Například posttraumatické poruchy a poruchy po chirurgických zákrocích v retroperitoneu. I na té nejpřesněji definované organické poruše se mohou spolupodílet psychogenní faktory. Také za zdánlivě jednoznačně psychogenní poruchou může být diskrétní organická patologie. Naše dia­gnostika a terapeutické snažení by tedy u každé poruchy erekce měly respektovat psychosomatickou jednotu pacientova problému.

Psychogenní faktory u poruch erekce

Psychické a sociální vlivy se u těchto dysfunkcí uplatňují univerzálně. Svým vlivem mohou poruchu erekce příčinně podmiňovat nebo u zřejmých organicky podmíněných poruch hrají roli podpůrného faktoru. Psychosociální problémy hrají významnou roli nejméně v polovině případů poruch erekce. U psychosomatické jednotky typu sexuální dysfunkce je vždy vhodné postupovat v intencích bio­psychosociálních souvislostí [5].

Každá negativní emoce, která ruší prožitek sexuálního vzrušení nebo která snižuje se­xuální vzrušivost a apetenci, může způsobit sel­hání erekce. Důležité je, že čistě psychogenní poruchy erekce nikdy nejsou úplné a izolované. Prakticky není možné, aby psychogenní mechanizmus zablokoval ze sexuálních funkcí jen ztopoření. Naopak vždy působí také snížení úrovně sexuálního vzrušení. Z patologických emocí se v této oblasti uplatňuje především deprese, úzkost a strach ze selhání. Také hostilní postoje vůči partnerce při partnerských konfliktech.

Ně­kte­ré poruchy erekce mají spíše povahu partnerského sexuálního nesouladu. Muži s nespolehlivou erekcí bývají v přístupu k partnerce nejistí. Tuto nejistotu může chování partnerky dále zvýšit. Hlavním negativním vlivem bývá jednostranné zdůrazňování falické komponenty v párové erotické interakci. Podle principu „všechno nebo nic“ někdy odmítají partnerky mužů s poruchou erekce jakékoli nekoitální interakce. Přitom právě regulované nekoitální pohlavní styky jsou základním principem sexoterapeutických technik, které mají dysfunkci překonat. Poruchy erekce mohou být důvodem k žárlivecké produkci. Ať na straně pacienta nebo jeho partnerky. Taková situace pak dále zhoršuje emoční bilanci páru a přispívá k fixaci dysfunkce. Nepřekvapuje tedy, když se ukazuje, že mezi faktory, které zásadním způsobem ovlivňují prognózu sexuálních dysfunkcí, patří kvalita partnerského vztahu [2,6,7].

Vyšetřování poruch erekce

Pro správnou dia­gnózu sexuální poruchy je nezbytná důkladná sexuální anamnéza. V první fázi je třeba především důkladně popsat povahu poruchy. Navázat s dysfunkčním pacientem kvalitní terapeutický vztah není snadné. Někdy až při opakovaných kontaktech získáme podrobnější informace o sexuálním životě a sexuálních preferencích našich pacientů. Přestože lékaři jsou veřejností pokládáni za odborníky také v citlivé oblasti lidské sexuality, mnozí z nich mají nemalé problémy v komunikaci s pacienty a pacientkami o sexuálních tématech. Zábrany a tabuizace ve vztahu k sexu mohou mít samozřejmě nejen etické, ale také sociální, etnické, religiózní a ideologické souvislosti. Není ostatně snadné, a to ani pro zkušené lékaře, naučit se citlivou oblast partnerských a intimních vztahů s pacientem bez zábran komunikovat [8].

Z praktických důvodů doporučujeme na počátku dia­gnostického procesu chápat každou poruchu erekce jako funkční záležitost. Teprve v podmínkách fungujícího partnerského vztahu a při pravidelných pohlavních stycích můžeme dokonale zhodnotit stupeň poruchy. Také proces párové sexoterapie poskytuje kromě terapeutického potenciálu významný zdroj dia­gnostických informací.

Zvláštní pozornost zasluhují osamělí muži. V těchto případech je obtížné snažit se o harmonický partnerský vztah. Z hlediska klasické párové sexoterapie je vlastně situace muže bez partnerského vztahu řešitelná jen „přidělením“ surogátní partnerky. Taková řešení nejsou ovšem medicínská. Povinností lékaře je poskytnout dia­gnostickou i léčebnou péči pacientovi v každé jeho sociální situaci. Pacienty s poruchami erekce, kteří nemají partnerský vztah, můžeme rozdělit do několika kategorií:

1. Muži s nedostatky v partnerských schopnostech. Jde o muže, kteří z různých důvodů selhávají v opakovaných párových vztazích. Příčiny bývají v povahových zvláštnostech, nižším intelektu, někdy přímo v duševních poruchách a onemocněních. Poruchy erekce pak jsou jen jedním z mnoha sexuologických příznaků. Tito muži někdy racionalizují svá partnerská selhávání právě stesky na nespolehlivou erekci.
2. Muži traumatizovaní konfliktním partnerským vztahem. Klasickým příkladem jsou rozvedení muži, u nichž bývalá manželka dokázala vypěstovat pevně fixované komplexy sexuální insuficience. Takové trauma někdy vede k déletrvající sexuální abstinenci a někdy i k několikaletým absencím v partnerské sexualitě.
3. Muži po delší vynucené sexuální abstinenci. Například vdovci, kteří pro vážné onemocnění manželky mnoho měsíců i roků žádný partnerský sex neměli. Sem lze zařadit i muže po delších trestech odnětí svobody
4. Muži s tělesným nedostatkem. Například po těžších úrazech, při vleklých onemocněních a podobně. Zde hlavní příčina absence partnerky spočívá v nutnosti adaptovat se na nové podmínky limitované neuspokojivým zdravotním stavem. Sem patří také muži s tělesným nedostatkem jen domnělým. Zejména tedy muži s více či méně výraznou dysmorfofobií, zejména s „komplexem malého penisu“.

Také osamocený muž může dokonale prozkoumat své schopnosti erekce. Důležitým vodítkem jsou zde erekce noční, ranní a zejména erekce při masturbaci.

Partnerské problémy nemusíme být vždy schopni analyzovat s oběma členy páru. Podle našich zkušeností jen méně než jedna třetina mužů s poruchami erekce si přeje, aby do dia­gnostického a léčebného procesu byla zaangažována také jejich partnerka nebo manželka. U psychogenních a organických poruch se velmi často setkáváme s tím, že se na jejich fixaci do určité míry podílí negativizmus nebo odmítavý postoje žen. Řada pacientů z těchto důvodů před svými partnerkami úzkostlivě tají skutečnost, že vyhledali sexuologickou péči. V těchto případech nepokládáme za rozumné trvat za každou cenu na spolupráci ženy. V průběhu terapeutického kontaktu se nám často podaří postoje pacienta modifikovat a k párové práci se dostaneme. Pro vlastní dia­gnostický proces je spolupráce s partnerkou vysloveně přínosná především u špatně komunikujících pacientů. Zejména muži s anomální strukturou osobnosti a muži neurotičtí podávají o své sexuální výkonnosti někdy zcela zkreslené informace.

V klinické praxi se můžeme setkat s muži, kteří neselhávají v manželském sexuálním životě, ale přicházejí pro nespolehlivou erekci při sexu s extramatrimoniálními partnerkami. Vyšetřování a léčba těchto pacientů představují jistý etický problém.

Zvláštní kapitolou jsou poruchy erekce u mužů s homosexuální orientací. Lze na ně aplikovat stejnou dia­gnostickou rozvahu a stejnou terapii jako u většinové populace Někdy je subjektivní trápení těchto mužů ještě vyšší než u heterosexuálů. Jakoby pro homosexuální minoritu byla falická simplifikace sexu významnější [9].

Psychopatologické faktory u poruch erekce

Z psychopatologických fenoménů se u poruch erekce nejčastěji diskutují depresivní stavy. Deprese v lehčí formě vede k sexuální anhedonii a poklesu sexuálního zájmu. Narušeno bývá také sebevědomí depresivního pacienta. Občasná sexuální selhání mohou potencovat postoje hypochondrické. Problémy mohou zhoršovat i vedlejší účinky ně­kte­rých psychofarmak. Antidepresiva SSRI jsou známa svými negativními vedlejšími účinky na sexuální funkce mužů i žen. Podobně negativně mohou působit ně­kte­rá antipsychotika či anxiolytika.

S depresemi spojené, ale také izolovaně se vyskytující anxiozní stavy se uplatňují zejména ve formě debutantní trémy na začátku pohlavního života mladých mužů. Anxieta se uplatňuje jako etiologický faktor u těch poruch erekce, které se rozvíjejí na základě ztráty jistoty a sebedůvěry v souvislosti s náhodným selháním. Těžší poruchy osobnosti mohou výrazně zhoršit schopnost mužů navázat a udržet partnerské vztahy. Podobně negativně se v tomto směru uplatňují mentální defekty. Psychotické stavy, zejména chronicky probíhající, představují rovněž rizikový faktor ve vztahu k rozvoji sexuálních dysfunkcí. Také zde se mohou negativně projevovat vedlejší účinky psychofarmak. Přehled sexuálních problémů u pacientů a pacientek s psychickými poruchami přehledně podává Žourková [10].

Léčení psychogenních poruch erekce

Základem, jako při všech sexuálních dysfunkcích, je zde psychoterapie. Důležitá je zejména u inkompletních a kombinovaných poruch. Ne vždy je nutná klasická párová sexoterapie. Někdy stačí racionální a explikativní přístup u samotného muže. Jak již bylo řečeno, mnozí z těchto pacientů nejsou schopni zajistit spolupráci manželky či partnerky v léčení. Ani moderní medikamentózní léčba poruch erekce neznamená, že je možné úplně ignorovat psychoterapeutické postupy. Naopak, psychoterapeutické působení by mělo být nedílnou součástí moderních léčebných postupů [11,12].

Cílem individuální psychoterapie je snaha po racionálním sexuálním chování. Často je nutné zdůrazňovat pravidelnost v sexuálních aktivitách, a to i v situaci, kdy se pohlavní styky nedaří. Pravidelnosti lze dosáhnout nekoitálními pohlavními styky s partnerkou. Nepodaří‑li se k tomu ženu získat, radíme pravidelnou masturbaci. Již proto, abychom měli přehled o stupni poruchy erekce při pravidelných nekoitálních aktivitách. Vyšší sebevědomí může pacient vybudovat především na pozorování dobrých erekcí nočních, ranních a erekci při masturbaci.

Párová sexoterapie je důležitým terapeutickým přístupem, a to též u kompletních poruch erekce. Vždyť často se dobře spolupracující dvojici podaří přesvědčit, že i bez dobré erekce lze jakýkoli sex provozovat a že složité vyšetřování a léčení organických poruch erekce není vždy optimálním řešením. Podobně jako u předčasné ejakulace a jiných dysfunkcí je zde úloha sexoterapie nejen v pravém smyslu slova léčebná. Může sehrát důležitou roli adaptační. Pohlavní život ně­kte­rých stabilně žijících dvojic není příliš pestrý co do repertoáru sexuálního chování. Slouží‑li dobře erekce a je‑li žena dobře vaginálně vzrušivá, nemá takový pár třeba desítky let žádný důvod k tomu inovovat své jednoduché kopulační stereotypy. Přinášely jim vždy dobré uspokojení. Při poruše erekce taková dvojice potřebuje pomoc při „převedení“ na nekoitální pohlavní styky.

Ani rozsáhlá metaanalýza dostupných dat o psychoterapii sexuálních dysfunkcí neukazuje výraznou superioritu ně­kte­ré ze zavedených psychoterapeutických metod. Zdá se tedy, že tou nejúčinnější složkou psychoterapie je terapeutický vztah mezi lékařem a pacientem, stejně jako poskytnutí racionálních informací [13].

Také při medikamentózní léčbě poruch erekce není možné psychoterapeutické působení na pacienta opomenout. Terapeutický efekt i tak specificky působících medikamentů, jakými jsou inhibitory PDE‑ 5, je do značné míry odvislý od terapeutického vztahu [14].

Doručeno do redakce: 16. 7. 2014

Přijato po recenzi: 5. 8. 2014

doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

www.vfn.cz

jaroslav.zverina@vfn.cz