Selfmonitoring jako prevence komplikací diabetu

Overview

V posledních letech prudce roste nejen počet pacientů s diabetem, ale i počet pacientů léčených pro jeho pozdní komplikace. Jeden ze zásadních faktorů, které se podílejí na jejich vzniku, je hyperglykemie. V prevenci komplikací významně pomáhá zlepšení kompenzace diabetu. Nezastupitelnou součástí léčby diabetu je selfmonitoring (samostatné měření) glykemií a úprava terapie podle naměřených hodnot. Práce shrnuje nejnovější názory na uplatnění selfmonitoringu ve zlepšení kompenzace u pacientů s diabetem 1. i 2. typu a podává přehled současných možností využití technologií v diabetologii.

Klíčová slova:
diabetes mellitus –  pozdní komplikace diabetu –  selfmonitoring –  kontinuální monitorace glykemie

Úvod

V České republice bylo v roce 2012 léčeno 841 227 pacientů s diabetem, což oproti předešlému roku představovalo nárůst prevalence o téměř 16 tisíc diabetiků. Prevalence tohoto onemocnění roste v dlouhodobém trendu, stejně jako roste počet jeho chronických komplikací (obr. 1), které mělo v roce 2012 více než 241 tisíc pacientů [1].

Kompenzace diabetu je důležitým faktorem v prevenci jeho komplikací. Řada studií prokázala, že zvýšené hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) jsou asociovány se zvýšeným rizikem orgánových komplikací jak u diabetu 1. typu, tak 2. typu a že redukce HbA_1c toto riziko snižuje.

Znalost glykemie je základním předpokladem pro kvalitní život nemocných s diabetes mellitus. Význam selfmonitoringu je jednoznačný u pacientů s diabetem 1. typu i u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinoterapií [2]. Názory na význam selfmonitoringu pro pacienty s diabetem 2. typu léčené perorálními antidiabetiky jsou zatím nejednotné. Nicméně pouze na základě znalosti glykemických profilů a jejich změn je pacient schopen správně upravovat dávkování inzulinu. Jak prokazují klinické studie, existuje nepřímá úměra mezi průměrným počtem glykemií změřených během dne a hodnotou HbA_1c. Ani velmi dobře spolupracující pacient však nedokáže zachytit všechny oscilace glykemií. Monitorování glykemie je také pro pacienta značným omezením, takže jakékoli jeho usnadnění vede k lepší compliance pacienta. To vše mohou alespoň částečně řešit nové technologie v monitorování glykemií.

Pozdní komplikace diabetu

Asociace kompenzace diabetu a rozvoje jeho orgánových komplikací je více vyjádřena u pacientů s diabetes mellitus 1. typu [3]. U pacientů s diabetem 2. typu je etiopatogeneza komplikací multifaktoriální, ale hyperglykemie zde také hraje významnou roli [4].

Studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [5] demonstrovala význam kompenzace diabetu u pacientů s diabetem 2. typu. Prokázala, že redukce HbA_1c o 1 % sníží riziko infarktu myokardu o 14 % a riziko mikrovaskulárních komplikací (diabetická nefropatie, retinopatie a polyneuropatie) o 37 %.

U pacientů s diabetes mellitus 1. typu probíhala dlouhodobá studie, jejíž výsledky bylo možno loni zhodnotit s odstupem 30 let [6]. Studie nesla název DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [7] a její pokračování se nazývá EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications). Studie DCCT prokázala, že na každých 10 % snížení glykovaného hemoglobinu připadá 44% redukce mikrovaskulárních komplikací diabetu. Studie EDIC prokázala 42% snížení rizika jakékoli kardiovaskulární choroby a 57% snížení rizika nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a smrti kardiovaskulárního původu.

Metaanalýza Stettlera et al z roku 2006 [8] hodnotila makrovaskulární komplikace. Prokázala, že z lepší kompenzace profitují hlavně pacienti s diabetem 1. typu a mladší pacienti s diabetem s kratším trváním choroby.

Tyto a řada dalších studií vedly k tomu, že je kladen větší důraz na ovlivnění kompenzace diabetu nejen medikamentózní terapií, ale i přístupem ze strany pacienta. Zejména proto, že největší limitací léčby diabetu je vždy hypoglykemie. K tomu pomáhá selfmonitoring (samostatná kontrola) diabetu [9,10].

Selfmonitoring v léčbě diabetu

Selfmonitoring by měl provádět každý pacient s diabetem léčený inzulinem. Pro diabetes 1. typu je dostatek důkazů, že se kompenzace zlepšuje s počtem měření. Maximum zlepšení je mezi 5 a 7 měřeními denně. Selfmonitoring výrazně snižuje riziko hypoglykemie a významně zlepšuje kvalitu života. Doporučení České diabetologické společnosti k provádění selfmonitoringu vycházejí z doporučení evropské a americké diabetologické společnosti:

• a) Pacienti s diabetem léčení konvenčním inzulinovým režimem (1– 2denní dávky inzulinu) –  každý den stanovit alespoň 2× glykemii, dále se doporučuje kontrola cukru v moči alespoň 2× týdně před jídlem a 2 hod po jídle.
• b) Pacienti s diabetem léčení intenzifikovaným inzulinovým režimem (tři a více denních dávek inzulinu) –  denně profil 3– 4 glykemií nejlépe před jídlem. Nejméně 1× měsíčně by měl pacient zkontrolovat i noční profil (v 1 a 4 hod, popř. pouze ve 3 hod).
• c) Pacienti s diabetem léčení inzulinovou pumpou –  denní měření 3– 4 glykemií, nejméně 1× měsíčně i noční profil (v 1 a ve 4 hod, popř. pouze ve 3 hod).

Selfmonitoring u pacientů s diabetem neléčených inzulinem je předmětem diskuze [11,12]. Jeho efektivita je závislá především na schopnosti pacienta reagovat na naměřené hodnoty glykemií a na motivaci zdravotníků naměřené profily s pacientem diskutovat. Na základě metaanalýzy studií selfmonitoringu provedených u pacientů s diabetem 2. typu se doporučuje:

Pravidelné monitorování glykemie před návštěvou lékaře speciálně u pacientů, kteří adekvátně nereagují na naměřené hodnoty glykemie. Např. týden před kontrolou má pacient měřit tzv. velké profily –  glykemie před hlavními jídly, za 1– 2 hod po jídle. Jinou možností je měření glykemie alespoň 2× týdně ráno nalačno a 1– 2 hod po jídle.

Technologie využívané k provádění selfmonitoringu

Selfmonitoring s využitím glukometru

Glukometry stále zůstávají nejběžnějším prostředkem k monitoraci glykemie hlavně díky své ceně a jednoduchosti. Současná nabídka glukometrů je velmi široká. Zahrnuje jak přístroje velmi jednoduché, cenově dostupné i pacientům, kteří nemají nárok na úhradu zdravotní pojišťovnou, tak přístroje s řadou doplňkových funkcí, jako je např. elektronický diář, kde pacient může zaznamenávat k naměřené glykemii i pohybovou aktivitu, množství požitých sacharidů a akutní příhody. Nejnovějším trendem jsou glukometry, které lze připojit k tzv. chytrému telefonu nebo tabletu a zde analyzovat výsledky měření či je třeba odesílat ošetřujícímu lékaři. S přílivem nových přístrojů je v poslední době věnována velká pozornost jejich přesnosti. Dle normy ISO 15197 z roku 2012 se musí výsledek naměřený na glukometru pohybovat v rozmezí ± 15 % hodnoty naměřené ze stejného vzorku v laboratoři [13].

Běžnou výbavou glukometru je dnes možnost stanovení hodnoty glykemie z alternativního místa (jinde než na bříšku prstu) [14]. Zajišťuje větší pohodlí pro pacienta a hlavně menší bolestivost odběru, neboť ke stanovení je nutné menší množství krve. To může často vést i k lepší compliance pacienta. U většiny glukometrů představuje alternativní místo vpichu pouze předloktí. U ně­kte­rých glukometrů je možno využít i jiná místa, a to thenar, hypothenar, paži, stehno a lýtko (obr. 2).

Pro pacienty s poruchou zraku jsou určeny glukometry s hlasovým výstupem. Tyto glukometry zajišťují nezávislost pacienta na pomoci druhé osoby při monitoraci glykemie a jsou běžně k dispozici na našem trhu.

Selfmonitoring s využitím kontinuální monitorace glykemie

Nejnovějším trendem u pacientů s diabetem léčených intenzifikovanými inzulinovými režimy nebo inzulinovou pumpou jsou kontinuální monitory glykemie [15,16]. Kontinuální monitorace glykemií podává maximum informací o jejích výkyvech během dne (obr. 3) a dává pacientům i zdravotníkům možnost optimalizovat léčbu diabetu [17,18]. Správná indikace kontinuální monitorace glykemií je důležitá nejen z hlediska její maximální efektivity pro zlepšení kompenzace diabetu, ale také z hlediska její bezpečnosti a přínosu pro kvalitu života pacienta [19].

Současné studie svědčí o tom, že pomocí kontinuální monitorace lze dosáhnout zlepšení kompenzace diabetu jak u pacientů s výrazně neuspokojivou kompenzací [20], tak u pacientů s mírně zhoršenou kompenzací [21], u nichž dochází především ke snížení počtu hypoglykemií [22]. Riziko hypoglykemií snižuje především monitorace v reálném čase, při níž může pacient reagovat na alarmy a trendy snižování glykemie i na zjištěnou hypoglykemii [23]. Řada studií ukazuje vysokou frekvenci nerozpoznaných hypoglykemií v průběhu noci [24]. Rozpoznání těžkých hypoglykemií, které mohou způsobit závažné komplikace, je jedním z nejdůležitějších přínosů kontinuální monitorace [25]. V tomto bodě jsou velmi dobrými pomocníky nastavitelné limity pro alarmy a možnost projekce vývoje glykemií, kdy je přístroj na základě vývoje aktuálních glykemií schopen pacienta předem upozornit na zvýšené riziko vzniku hypo‑ i hyperglykemií (obr. 4). Oběma těmito funkcemi jsou vybaveny všechny současné přístroje pro kontinuální monitorování glykemie v reálném čase [26]. Jako optimální využití se v této fázi poznání jeví možnost občasného kontinuálního monitorování u spolupracujících nemocných, převážně s diabetem 1. typu, s hypoglykemiemi či s neuspokojivou kompenzací diabetu. Lze také odhalit a řešit rezervy v dodržování diabetického režimu a diety (možnost vidět a zachytit vzestupy a poklesy glykemií a naučit se adekvátně na ně reagovat). Soustavné monitorování glykemie pomocí senzorů je finančně velmi náročné a využívá jej pouze malé procento pacientů. Obecně však platí, že čím delší čas se stráví monitorováním, tím větší pokles HbA_1c lze očekávat. Nejlepších výsledků dosahují pacienti, kteří kontinuální monitoraci využívají ve více než 60 % času [27].

Uzavřený okruh podávání inzulinu

Na výzkum v oblasti kontinuální monitorace glykemie přímo navazuje možnost automatického podávání inzulinu bez zásahu pacienta. Ta by jako jediná zajistila normoglykemii, a tudíž nejlepší prevenci komplikací diabetu. Příkladem takové prevence může být navození normoglykemie u pacientů po úspěšné transplantaci pankreatu, kdy se zastavují či zlepšují mikrovaskulární komplikace diabetu [28].

Již řadu let probíhají různé studie, které se snaží vytvořit tzv. uzavřený okruh podávání inzulinu. Podstatou je kontinuální monitoring glykemie v reálném čase, vyhodnocení výsledku pomocí počítačového algoritmu a následně opět počítačem řízená aplikace inzulinu k udržení normoglykemie. Dostupné systémy zatím dovedou udržet hladinu glykemie v normě během noci, ale s příjmem potravy a pohybem pacienta stávající algoritmy nejsou schopny dosáhnout normoglykemie.

Závěr

Význam selfmonitoringu pro udržení a zlepšení kompenzace diabetu, a tím i prevenci či příznivé ovlivnění komplikací diabetu, je nepopiratelný. Edukace pacienta v selfmonitoringu a samostatných úpravách terapie by měla být nedílnou součástí návštěv pacienta v diabetologické ambulanci. Technologie využívané k selfmonitoringu glykemie zaznamenaly v poslední době sice nebývalý rozmach, ale jejich spolehlivost a hlavně cenová dostupnost jsou zatím limitujícím faktorem jejich praktického použití.

Podpořeno MZ ČR –  RVO („Institut klinické a experimentální medicíny –  IKEM, IČ 00023001“).

Doručeno do redakce 31. 3. 2014

Přijato po recenzi 8. 4. 2014

MUDr. Radomíra Kožnarová

www.ikem.cz

rakz@medicon.cz