Dia­gnostika aortální stenózy

Aortální stenóza se vyskytuje u 2,5 % osob nad 65 let a v rozvinutých zemích je nejčastěji korigovanou chlopenní vadou. Cílem tohoto přehledu je probrat dia­gnostiku aortální stenózy a její úskalí. Hodnocení aortální stenózy se opírá o echokardiografické měření maximální rychlosti aortálního jetu, středního gradientu a vypočtenou plochu aortálního ústí. V případě diskordance jednotlivých parametrů záleží další hodnocení vady zejména na ejekční frakci a tepovém objemu levé komory. Echokardiografie byla roku 2007 obohacena o možnost trojrozměrného jícnového zobrazení v reálném čase. Tato metoda přináší výhodu akvizice trojrozměrné sady dat z vybrané oblasti aortální chlopně, kořene a ascendentní aorty a spolehlivého měření rozměrů z multiplanární rekonstrukce. Při vyšetření kandidátů katetrizační implantace aortální chlopně, kde je přesné měření kruciální pro správné určení velikosti protézy, dosahuje trojrozměrná jícnová echokardiografie z echokardiografických metod nejvyšší shody s výpočetní tomografií.

Klíčová slova:
aortální stenóza –  trojrozměrná echokardiografie –  multidetektorová výpočetní tomografie –  katetrizační implantace aortální chlopně

Úvod

Aortální stenóza (AS) se vyskytuje u 2,5 % osob nad 65 let a v rozvinutých zemích je nejčastěji korigovanou chlopenní vadou [1]. Základní dia­gnostickou metodou je echokardiografie. Roku 2007 byla do klinické praxe uvedena trojrozměrná transezofageální echokardiografie v reálném čase (RT 3D TEE), která umožňuje zpřesnění dia­gnostiky vady a dále se uplatňuje především v rámci multimodálního přístupu k vyšetření pacientů před katetrizační implantací aortální chlopně (TAVI), během ní i po ní. Cílem tohoto přehledu je probrat echokardiografickou dia­gnostiku AS a její úskalí a podat informaci o možnostech RT 3D TEE pří vyšetřování kandidátů TAVI. Základní součásti echokardiografického hodnocení AS shrnuje tab. 1.

Morfologie aortální chlopně a kořene aorty

Bikuspidní morfologie je přítomna u více než 50 % stenotických kalcifikovaných aortálních chlopní. Degenerace trojcípé aortální chlopně převažuje až od osmé dekády, tedy v nejvyšších věkových skupinách [2]. Morfologii posuzujeme echokardiograficky podle otevírání chlopně v krátké ose. Bikuspidní aortální chlo­peň je ve více než polovině případů spojena s dilatací aorty buď již na úrovni kořene aorty, zejména u pacientů s AS však velmi často až na úrovni proximální ascendentní aorty, 4– 6 cm od anulu [3].

Kvantifikace aortální stenózy

Základními parametry hodnocení AS jsou maximální rychlost aortálního jetu, maximální a střední gradient na aortální chlopni a efektivní plocha aortálního ústí (AVA), tj. vypočtená rovnicí kontinuity (tab. 2) [4,5]. Klasifikaci AS podle těchto parametrů ukazuje tab. 3.

Rychlost proudění, a tedy i tlakový gradient závisí nejen na stupni stenózy, ale i na průtoku. To je třeba brát v úvahu při iniciálním hodnocení vady a také při srovnání hodnot naměřených u téhož pacienta s různým časovým odstupem. Gradient stoupá při zvýšení tepového objemu: např. při zvýšení sympatické aktivity (zátěž, rozčilení, hypertyreóza), ale také při bradykardii. Naopak klesá při sedaci nebo hypovolemii, při nedostatečném plnění, např. při fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor; při zachované ejekční frakci (EF) levé komory (LK). U chronicky sníženého tepového objemu při systolické dysfunkci LK je gradient nízký i při významném stupni stenózy.

Planimetrické měření AVA je limitováno nepravidelností a trojrozměrnou geometrií ústí. Výrazného zpřesnění planimetrie dosáhneme pomocí RT 3D TEE. Ani přesná planimetrie však nemusí odrážet efektivní AVA u osob s nízkým srdečním výdejem.

Úskalí dia­gnostiky aortální stenózy

Hodnocení AS je snadné, pokud všechny měřené parametry odpovídají shodnému stupni vady a je‑li zachovaná EF LK.

AS u pacienta s vysokým transaortálním gradientem a nízkou EF LK má být korigována co nejdříve. Operován má být i pacient se středním transaortálním gradientem odpovídajícím středně těžké stenóze, avšak s nízkou efektivní AVA a s nízkou EF LK s průkazem funkční rezervy pomocí dobutaminové echokardiografie (5– 20 μg/ kg/ min). V obou případech obvykle dochází po operaci k vzestupu EF LK. K vzestupu nemusí dojít u pacientů s nízkou EF např. na podkladě poinfarktové jizvy nebo toxického poškození myokardu bez průkazu funkční rezervy. Rozhodování o dalším postupu v těchto případech je na základě individuálního posouzení rizika, protože jde často o polymorbidní pacienty [5].

V poslední dekádě byla definována nová klinická jednotka, AS s nízkým průtokem a nízkým gradientem při normální EF LK [6]. Jde o pacienty se středním transaortálním gradientem < 40 mmHg, s AVA < 1 cm² při zachované EF LK. Vyskytuje se častěji u starých lidí, s arteriální hypertenzí a malým lumen LK. Abychom mohli AS správně zařadit do této jednotky, musí být kladně zodpovězeny následující otázky:

Je gradient správně změřen a byly hemodynamické podmínky měření standardní?

Je AVA indexovaná na tělesný povrch, AVAi < 0,6 cm²/ m² u osob malého vzrůstu?

Je tepový objem < 35 ml²/ m²?

Je správně změřena plocha výtokového traktu LK, tzn. je cirkulární nebo jsme schopni ji změřit spolehlivě planimetricky [7]?

Pokud ano, pak AS hodnotíme jako těžkou a dle retrospektivních analýz i tito pacienti, jsou-li symptomatičtí, významně profitují z operace vady oproti konzervativnímu postupu [8].

Kalcifikaci aortální chlopně lze kvantifikovat pomocí multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) a stanovit kalciové skóre chlopně, tj. objem kalcia v chlopni. Obecně platí, že čím více je kalcifikovaná chlopeň, tím těžší je vada, avšak korelace mezi trans­aortálním gradientem a kalciovým skóre aortální chlopně byla např. v naší studii 0,53, a nestačí tedy k přesné kvantifikaci vady [9].

Trojrozměrná transezofageální echokardiografie v reálném čase v hodnocení aortální stenózy

Kalcifikacemi aortální chlopně i kalcifikacemi protrudujícími do stěny aorty se tvar oblasti výtokového traktu, aortální chlopně, kořene a ascendentní aorty deformuje a odchyluje se od původního cirkulárního průřezu, takže měření z dvojrozměrného (2D) obrazu nemusí zachytit reprezentativní hodnoty. RT 3D TEE umožňuje zaznamenat a uložit kompletní dataset tvaru kulové výseče, který tyto struktury obsahuje. Používáme nejčastěji tzv. zobrazení „full‑ volume“ vzniklé rekonstrukcí ze čtyř cyklů či zobrazení „zoom“ získané během jednoho cyklu (obr. 1). Z těchto dat lze následně pomocí hodnotícího softwaru provést multiplanární rekonstrukci (obr. 2), tj. současné zobrazení dvojrozměrných řezů dané oblasti ve třech (nejčastěji) na sebe kolmých rovinách, podobně jako u MDCT, a potom v off‑line zpracování ve vybraných 2D řezech lze měřit rozměry či plochy (planimetrii). Tento postup přináší dvě základní výhody oproti 2D TEE:

1. při současném zobrazení ve třech na sebe kolmých rovinách umožní nastavení rovin tak, aby měření byla kolmá na osu aorty;
2. posouváním krátké osy nebo tzv. i‑ slice tomografií (obr. 3) zajistíme, aby měření byla přesně v požadované úrovni aorty.

Takto můžeme získat nejspolehlivější planimetrické měření AVA, postihnout kalcifikacemi zneokrouhlený průsvit aorty, a vyvarovat se tak významných chyb v měření. Kromě toho lze měřit i další parametry, např. vzdálenost koronárního ústí od roviny anulu nebo výšku Valsalvova sinu [10].

Přesné měření rozměrů a tvaru aorty je kruciální zejména u kandidátů TAVI pro správné určení velikosti protézy [11]. Porovnání výsledků měření aorty u 57 pacientů vyšetřených před a po TAVI pomocí MDCT, 3D a 2D TEE uvádějí Ng et al [12]. Plocha anulu pomocí planimetrie MDCT byla větší než pomocí planimetrie 3D TEE i výpočtem z 2D TEE (výpočtem z diametru při předpokladu cirkulárního tvaru anulu) (4,65 ± 0,82 cm² vs 4,22 ± 0,77 cm² vs 3,89 ± 0,74 cm²; p < 0,001 mezi všemi hodnotami). Mezi výsledky získanými MDCT a echokardiograficky tedy existuje definovaný rozdíl daný modalitou, avšak RT 3D TEE vykazuje z echokardiografických metod největší shodu s MDCT.

Závěr

Echokardiografické hodnocení AS se opírá o hodnocení maximální rychlosti aortálního jetu, středního gradientu a vypočtené AVA. V případě diskordance jednotlivých parametrů záleží další hodnocení vady na EF a tepovém objemu LK. RT 3D TEE přináší výhodu kompletního datasetu aortální chlopně a ascendentní aorty s následnou možností multiplanární rekonstrukce. Ta umožňuje u AS spolehlivé měření rozměrů aorty i planimetrii AVA. Při vyšetření kandidátů TAVI dosahuje RT 3D TEE z echokardiografických metod nejlepší shody s MDCT..

Doručeno do redakce: 15. 7. 2013

Přijato po recenzi: 5. 8. 2013

doc. MUDr. Kateřina Linhartová, Ph.D.

Kardiologická klinika

2. LF UK a FN v Motole, Praha

linhartkaterina@seznam.cz