REGISTR BRNO – změnila se farmakoterapie po infarktu myokardu v posledních letech?

Overview

Podáváme přehled farmakoterapie nemocných propuštěných z Fakultní nemocnice Brno v dvou na sebe navazujících obdobích 2003–2004 a 2005–2008. První údaje jsou z dizertační doktorské práce, druhé jsou součástí registru Brno. V letech 2003–2004 byla zpracována data 884 nemocných průměrného věku 67 let, 95 % pacientů odcházelo s antiagregační léčbou, kombinovanou antiagregační léčbu (ASA a thienopyridiny) mělo 73,9 %. 89,2 % nemocných mělo v medikaci betablokátor, léčbu ACEI a sartany mělo 85,8 % nemocných, diuretiky 37,9 %, nitráty 20 %, hypolipidemiky 87,1 %. V registru Brno byla zpracována data u 2 005 akutních infarktů myokardu u 1 858 nemocných. 88 nemocných zemřelo za hospitalizace, 1 917 nemocných bylo propuštěno k dalšímu ošetřování doma či v jiném zdravotnickém zařízení. Při propuštění užívalo 89,15 % nemocných ACE‑inhibitor nebo AII antagonistu, 89,51 % betablokátor, 93,74 % antiagregaci a 89,50 % nemocných hypolipidemikum. Všechny čtyři lékové skupiny měly ¾ nemocných, další 1/5 měla alespoň tři základní skupiny dle doporučení.

Klíčová slova:
infarkt myokardu – ACE inhibitor – betablokátor – antiagregace – statin

Úvod

Kardiovaskulární nemoci jsou v rozvinutých zemích hlavní příčinou úmrtí, výrazně se podílejí na invaliditě a nemocnosti populace a ve stále větší míře na rostoucích nákladech zdravotní péče [1]. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že kardiovaskulární onemocnění jsou zodpovědná asi za 30% celosvětové mortality [2].

Úmrtnost na infarkt myokardu se významně snížila v 60. letech 20. století založením jednotek intenzivní péče a koronárních jednotek, kdy se léčily především akutní komplikace infarktu, jako arytmie či hypotenze. Další zlom znamenal objev trombolytik v 80. letech a posledních 20 let je ve znamení intervenční kardiologie – angioplastiky, tromboaspirace, stentů a další. Standardizovaná úmrtnost na infarkt myokardu v České republice klesla za posledních 15 let ze 195 na 95/1 milion obyvatel u mužů a z 90 na 45/1 milion obyvatel u žen.

Interní kardiologická klinika ve Fakultní nemocnici Brno patří mezi specializovaná centra s 24hodinovou službou v katetrizační laboratoři, a podílí se tak na systému centralizace péče o nemocné s akutním infarktem myokardu, který byl v České republice vybudován na přelomu 20. a 21. století. Tento velmi dobře fungující systém umožňuje, že pokud je akutní infarkt myokardu v periferii včas a dobře diagnostikován, tak se nemocný z kteréhokoliv regionu v České republice dostane k možnosti kauzální léčby infarktu myokardu.

Položili jsme si otázku, s jakým doporučením farmakoterapie odcházejí nemocní po infarktu myokardu z takto specializovaného pracoviště a především, zda se nějak změnila tato doporučení v posledních pěti letech.

Metodika

Srovnali jsme dvě prospektivní sledování provedené na Interní kardiologické klinice fakultní nemocnice Brno (IKK FNB). První prováděla MUDr. Radka Adámková, Ph.D. v rámci své doktorské práce (školitel doc. MUDr. Stanislav Janoušek, CSc.). Tuto práci s názvem „Akutní infarkt myokardu a diabetes mellitus“ úspěšně obhájila v roce 2007 a získala titul Ph.D. Jednalo se o prospektivní sběr dat o všech nemocných, kteří byli hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu v letech 2003 a 2004, a porovnávána byla terapie diabetiků a nediabetiků [3].

Na podzim 2004 byl na IKK FNB zaveden registr všech nemocných hospitalizovaných na této klinice – registr BRNO [4]. Zaznamenávány jsou základní diagnózy, medikace při přijetí a při propuštění, základní laboratoře a samozřejmě osud nemocného, tedy především nemocniční mortalita. Díky spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (UZIS) je pak každoročně zjišťována celková mortalita pomocí registru nemocných. Pro srovnání byla použita data při propuštění všech nemocných hospitalizovaných s akutním infarktem myokardu v letech 2005–2008.

Soubor nemocných

V letech 2003–2004 bylo na IKK FNB hospitalizováno celkem 884 nemocných s diagnózou akutní infarkt myokardu (AIM) (tab. 1).

Celkový počet propuštěných pacientů od 1. 1. 2005 do 30. 7. 2008 byl 12 781, z toho bylo zaznamenáno 2 005 akutních infarktů myokardu u celkem 1 858 pacientů, 1 356 (67,6%) tvořili muži a 649 (32,4%) ženy. Za hospitalizace zemřelo 88 nemocných, což je 4,39%. Průměrný věk byl 67,4 ± 11,2 let, průměrná doba hospitalizace 5,99 ± 4,44 dny.

U 1 617 (80,65%) nemocných nebyl v osobní anamnéze infarkt myokardu, 388 (19,35%) přicházelo již s opakovaným infarktem. Anginu pectoris v anamnéze mělo 338 (16,86%) nemocných. 524 (26,13%) nemocných přiznalo, že kouří, 253 (12,62%) se označilo za bývalé kuřáky.

Diabetes mellitus mělo 634 (31,62%) nemocných, hypertenzi 1 335 (66,58%) nemocných a po cévní mozkové příhodě bylo 192 (9,58%) nemocných.

U 236 (11,7%) nemocných nebyla provedena koronarografie za hospitalizace, u 402 (20,5%) byla koronarografie bez angioplastiky (42 nemocných bylo odesláno rovnou na chirurgickou revaskularizaci). Pouze 39 nemocných (1,95%) mělo angioplastiku bez stentu a 1 328 (66,23%) nemocných mělo zavedený stent ať už po angioplastice, nebo po tromboaspiraci.

Výsledky

Výstupní doporučenou farmakologickou léčbu ukazuje tab. 2, statistické srovnání bylo provedeno c kvadrátem.

Diskuze

Moderní léčba spolu s efektivní sekundární prevencí zvýšily dvouleté přežití pacientů po prodělaném infarktu myokardu za posledních 30 let téměř o 75%. Mezi základní kameny léčby po infarktu myokardu patří:

• Blokáda systému renin angiotenzin aldosteron. Používány jsou inhibitory konvertujícího enzymu (ACE-I), blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (ARB) a blokátory aldosteronu.
• Betablokátory. Doporučovány jsou všechny typy, není doporučována ISA aktivita a přednost by měly mít selektivní betablokátory. Při jejich intoleranci je alternativou verapamil.
• Hypolipidemika. Především statiny s cílem dosáhnout hodnot cholesterolu pod 4,5 mmol/l. Fibráty mortalitní data nemají. Ve třetí fázi klinického zkoušení je ezetimib.
• Antiagregace. Základem je kyselina acetylsalicylová v dávce 75–100mg, ke které se po angioplastice či stentu přidává na několik měsíců clopidogrel.

Nedávno byly prezentovány výsledky studie EUROASPIRE III (osm zemí, za Českou republiku FN Plzeň a IKEM Praha), která probíhala v roce 2006 a měla ukázat, jak se zlepšil profil pacienta po infarktu myokardu ve vyspělých zemích, kde jsou vydávány miliony eur (korun) na léčbu akutního infarktu myokardu a kde invazivní kardiologie zachraňuje tisíce životů ročně [5]. Tato studie ukazuje obrovské zlepšení ve farmakoterapii za posledních deset let (obr. 1–4) a základní rozdíl od našich dat je v tom, že se nejedná o doporučenou medikaci při propuštění, ale o léčbu asi šest měsíců po prodělaném infarktu myokardu, tedy o dlouhodobou medikaci.

Naše výsledky ukazují, že farmakologická léčba po infarktu myokardu se v posledních pěti letech zásadněji nezměnila a že všechny čtyři lékové skupiny mající mortalitní data jsou předepisovány ve vysokém počtu, tj. kolem 90%, z čehož vyplývá, že asi 3/4 nemocných odcházejí se všemi čtyřmi skupinami – blokátory RAS, betablokátory, antiagregací a statiny a další 1/5 alespoň se třemi. Zbylých 5% nemocných jsou pravděpodobně nemocní se závažnými komorbiditami či kontraindikacemi, kde nemohou být všechny doporučené léky využity.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ 1A 8606-5.

Seznam lékařů účastnících se tvorby databáze Interní kardiologické kliniky Brno: I. Dohnalová, E. Dvořáková, M. Felšoci, A. Florianová, J. Kaňovský, R. Karlík, L. Kubková, P. Lokaj, O. Ludka, R. Miklík, V. Musil, K. Nezvalová, I. Pařenicová, Z. Pozdíšek, K. Prymusová, M. Sepši, M. Šebo, R. Štípal, A. Tomášek, P. Vysočanová.

Doručeno do redakce 13. 3. 2009

Přijato po recenzi 24. 4. 2009

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

MUDr. Milan Sepši¹

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.¹

Interní kardiologická klinika, FN Brno-Bohunice

jspinar@fnbrno.cz