Mezinárodní doporučení pro postup u pacientů se sepsí a septickým šokem 2021

Download PDF

Authors: D. Astapenko ¹; V.- Černý ^{1 5}
Authors‘ workplace: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové ¹; Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ²; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem ³; Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada ⁴; Technická univerzita v Liberci ⁵
Published in: Anest. intenziv. Med., 32, 2021, č. 4-5, s. 249-255
Category: New Guidelines

Poznámky

text přináší aktualizaci doporučení z roku 2016 a pozdějších upravených verzí
formulace jednotlivých doporučení byla založena na vyhodnocení stavu odborného poznání v čase vzniku dokumentu a na názorech/hlasování členů panelů pracovní skupiny
vznik dokumentu nebyl ovlivněn žádným komerčním subjektem
na jednáních pracovní skupiny dokumentu nebyl přítomen žádný představitel komerčního subjektu
členové pracovní skupiny neobdrželi žádný honorář související s prací na dokumentu
síla jednotlivých doporučení byla formulována jako:
- silné doporučení (SR)
- slabé doporučení (WR)
kvalita evidence pro jednotlivá doporučení byla klasifikována následovně:
- vysoká (VE)
- střední (SE)
- nízká (NE)
- velmi nízká (VNE)
silné doporučení bez odpovídající/související evidence bylo formulováno jako tzv. best practice statement (BPS), za kritéria pro formulování BPS byly použity otázky:
- je stanovisko jasné a proveditelné?
- je stanovisko nutné?
- je stanovisko jednoznačné?
- je s daným BPS související evidence obtížně zjistitelná a vyhodnotitelná?
- není lepší formulovat dané BPS s využitím systému GRADE?
implikace jednotlivých doporučení byla formulována pro:
- pacienty
- lékaře
- organizátory zdravotní péče (policy makers)
členění a číslování níže uvedených vybraných doporučení odpovídá originálnímu textu
formulace vybraných doporučení jsou volným překladem originálního dokumentu
originální text obsahuje řadu názorných tabulek a dvě infografiky

Seznam v textu použitých zkratek

AKI – akutní selhání ledvin (Acute Kidney Injury)
AKIN – klasifikace pro akutní selhání ledvin
ARDS – akutní respirační selhání dospělých (Acute Respiratory Distress Syndrome)
ECMO – mimotělní membránová oxygenace (Extra‑Corporeal Membrane Oxygenation)
i.v. – nitrožilní
JIP/ICU – jednotka intenzivní péče (Intensive Care Unit)
MDR – rezistence na mnoho léků (Multi‑Drug Resistance)
MEWS – modifikované skóre časného varování (Modified Early Warning Score)
MRSA – methicilin rezistentní Staphylococcus aureus
NEWS – národní skóre časného varování (National Early Warning Scale)
NMBA – periferní myorelaxancia (Neuro‑Muscular Blocking Agents)
qSOFA – rychlé sekvenční skóre selhání orgánů (quick Sequential Organ Failure Assessment)
VTE – žilní tromboembolie (Venous Thrombo‑Embolism)

Vyhledávání pacientů se sepsí, systémová opatření a časné zahájení léčby

Doporučení 1

Pro nemocnice a zdravotnické systémy doporučujeme použít program pro zlepšení péče o sepsi, včetně vyhledávání u akutně nemocných vysoce rizikových pacientů a standardních provozních postupů pro léčbu.
SR, SE pro vyhledávání pacientů
SR, VNE pro standardní postupy

Doporučení 2

Nedoporučujeme používat qSOFA v porovnání se SIRS, NEWS nebo MEWS jako jediný nástroj pro detekci sepse nebo septického šoku.
SR, SE

Doporučení 3

U dospělých s podezřením na sepsi navrhujeme měřit laktát v krvi.
SE, NE

Iniciální resuscitace

Doporučení 4

Sepse a septický šok jsou naléhavé klinické situace a doporučujeme okamžitě zahájit léčbu a resuscitaci.
BPS

Doporučení 5

U pacientů s hypoperfuzí vyvolanou sepsí nebo se septickým šokem navrhujeme v rámci iniciální tekutinové resuscitace podání alespoň 30 ml/kg krystaloidu i.v. během prvních 3 hodin.
WR, NE

Doporučení 6

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme používat
dynamické parametry k vedení tekutinové resuscitace, nikoliv pouze
fyzikální vyšetření nebo statické parametry.
WR, VNE

Doporučení 7

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme u pacientů se zvýšenou hladinou laktátu vést resuscitaci tak, aby se hladina laktátu v séru snížila, než hladinu sérového laktátu k vedení resuscitace vůbec nepoužívat.
WR, NE

Doporučení 8

U dospělých se septickým šokem navrhujeme používat kapilární návrat k vedení resuscitace jako doplněk k dalším metodám měření tkáňové perfuze.
WR, NE

Hodnota středního arteriálního tlaku

Doporučení 9

U dospělých se septickým šokem na podpoře vazopresory doporučujeme preferovat počáteční cílový střední arteriální tlak 65 mmHg před vyššími cílovými hodnotami.
SR, SE

Přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče

Doporučení 10

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem, kteří vyžadují přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP), navrhujeme přijmout pacienty na JIP do 6 hodin.
WR, NE

Postupy týkající se antimikrobní terapie infekce a kontroly zdroje infekce

Doporučení 11

U dospělých s podezřením na sepsi nebo septický šok, ale nepotvrzenou infekcí, doporučujeme průběžně přehodnocovat a hledat alternativní diagnózy a přerušit empirickou antimikrobiální léčbu, pokud existuje alternativní příčina onemocnění nebo na ní existuje silné podezření.
BPS

Doporučení 12

U dospělých s možným septickým šokem nebo vysokou pravděpodobností sepse doporučujeme podat antimikrobiální léčbu okamžitě, ideálně do 1 hodiny od rozpoznání.
SR, NE pro septický šok
SR, VNE pro sepsi

Doporučení 13

U dospělých s možnou sepsí bez přítomnosti šoku doporučujeme rychle zhodnotit pravděpodobnost infekčních příčin oproti neinfekčním příčinám aktuálního akutního klinického stavu.
BPS

Doporučení 14

U dospělých s možnou sepsí bez přítomnosti šoku navrhujeme časově omezený průběh rychlého vyšetřování, a pokud přetrvává podezření na infekci, podání antimikrobiálních látek do 3 hodin od okamžiku, kdy byla sepse poprvé rozpoznána.
WR, VNE

Doporučení 15

U dospělých s nízkou pravděpodobností infekce a bez přítomnosti šoku navrhujeme odložit podávání antimikrobiálních přípravků, a zároveň pacienta nadále pečlivě sledovat.
WR, VNE

Doporučení 16

U dospělých s podezřením na sepsi nebo septický šok navrhujeme nepoužívat prokalcitonin spolu s klinickým hodnocením k rozhodnutí, kdy zahájit antimikrobiální léčbu, ve srovnání se samotným klinickým hodnocením.
WR, VNE

Doporučení 17

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem s vysokým rizikem výskytu MRSA doporučujeme používat empirická antimikrobiální léčiva s pokrytím MRSA místo antimikrobiálních léčiv bez pokrytí MRSA.
BPS

Doporučení 18

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem s nízkým rizikem MRSA navrhujeme nepoužívat empirická antimikrobiální léčiva s pokrytím MRSA ve srovnání s použitím antimikrobiálních léčiv bez pokrytí MRSA.
WE, NE

Doporučení 19

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem a vysokým rizikem infekcí multirezistentními (MDR) organismy navrhujeme pro empirickou léčbu použít dvě antimikrobiální látky s gramnegativním pokrytím místo jedné gramnegativní látky.
WR, VNE

Doporučení 20

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem s nízkým rizikem výskytu MDR kmenů navrhujeme nepoužívat k empirické léčbě dvě látky s gramnegativním pokrytím ve srovnání s jednou látkou.
WR, VNE

Doporučení 21

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme nepoužívat dvojité gramnegativní pokrytí, jakmile je znám mikrobiální původce a jeho citlivost.
WE, VNE

Doporučení 22

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem s vysokým rizikem mykotické
infekce doporučujeme použít empirickou antimykotickou léčbu,
než tuto léčbu vůbec nenasazovat.
WR, NE

Doporučení 23

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem s nízkým rizikem mykotické
infekce navrhujeme nezahajovat empirickou antimykotickou léčbu.
WR, NE

Doporučení 24

Neposkytujeme žádné doporučení k používání antivirotik.
bez doporučení

Doporučení 25

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme použít prodlouženou infuzi beta‑laktamů k udržovacímu podání (po úvodním bolusu) místo běžného bolusového podání.
WR, SE

Doporučení 26

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme optimalizovat strategii dávkování antimikrobiálních látek na základě přijatých farmakokinetických/farmakodynamických zásad a specifických vlastností léčiv.
BPS

Doporučení 27

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme rychle identifikovat nebo vyloučit specifický anatomický zdroj infekce, který vyžaduje urgentní kontrolu, a provedení adekvátního zásahu ke kontrole zdroje, jakmile je to z lékařského a organizačního hlediska možné.
BPS

Doporučení 28

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme po zavedení jiného žilního přístupu neprodleně odstranit žilní přístup, který je možným zdrojem sepse nebo septického šoku.
BPS

Doporučení 29

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme denní hodnocení deeskalace antimikrobiálních látek namísto používání fixní doby trvání terapie bez denního přehodnocování deeskalace.
WR, VNE

Doporučení 30

U dospělých s počáteční diagnózou sepse nebo septického šoku a adekvátní kontrolou zdroje navrhujeme použít kratší než delší dobu antimikrobiální léčby.
WR, VNE

Doporučení 31

U dospělých s počáteční diagnózou sepse nebo septického šoku a adekvátní kontrolou zdroje, kde není jasná optimální délka léčby navrhujeme použít prokalcitonin a klinické hodnocení k rozhodnutí, kdy ukončit podávání antimikrobiálních látek, namísto samotného klinického hodnocení.
WR, NE

Hemodynamická podpora

Doporučení 32

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme jako tekutiny první volby pro resuscitaci oběhu používat krystaloidy.
SR, SE

Doporučení 33

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme při tekutinové resuscitaci používat místo fyziologického roztoku balancované krystaloidy.
WR, NE

Doporučení 34

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme použít albumin u pacientů, kteří dostali velké objemy krystaloidních roztoků.
WR, SE

Doporučení 35

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem nedoporučujeme používat k tekutinové resuscitaci roztoky škrobů.
SR, VE

Doporučení 36

U dospělých se sepsí a septickým šokem navrhujeme nepoužívat roztoky želatiny k tekutinové resuscitaci.
WR, SE

Doporučení 37

U dospělých se septickým šokem doporučujeme jako lék první volby preferovat noradrenalin před jinými vazopresory.
SR, VE pro dopamin, SE pro vazopresin, NE pro adrenalin,
NE pro selepresin, VNE pro angiotenzin II

Doporučení 38

U dospělých se septickým šokem na podpoře oběhu noradrenalinem s nedostatečným středním arteriálním tlakem navrhujeme místo zvyšování dávky noradrenalinu přidat vazopresin.
WR, SE

Doporučení 39

U dospělých se septickým šokem a nedostatečným středním arteriálním tlakem navzdory podávání noradrenalinu a vazopresinu navrhujeme přidat adrenalin.
WR, NE

Doporučení 40

U dospělých se septickým šokem navrhujeme nepoužívat terlipresin.
WR, NE

Doporučení 41

U dospělých se septickým šokem a srdeční dysfunkcí s přetrvávající hypoperfuzí tkání navzdory adekvátní náplni oběhu a arteriálnímu krevnímu tlaku navrhujeme buď přidat dobutamin k noradrenalinu, nebo použít samostatně adrenalin.
WR, NE

Doporučení 42

U dospělých se septickým šokem a srdeční dysfunkcí s přetrvávající hypoperfuzí tkání navzdory adekvátní náplni oběhu a arteriálnímu krevnímu tlaku navrhujeme nenasazovat levosimendan.
WR, NE

Doporučení 43

U dospělých se septickým šokem navrhujeme invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku namísto neinvazivního, jakmile je to možné, a pokud je k dispozici adekvátní technické vybavení.
WR, VNE

Doporučení 44

U dospělých se septickým šokem navrhujeme zahájit podávání vazopresorů cestou periferního žilního katetru s cílem obnovit adekvátní střední arteriální tlak a neodkládat jejich zahájení až do zajištění centrálního
žilního přístupu.
WR, VNE

Doporučení 45

Neexistuje dostatek důkazů, aby bylo možné vydat doporučení ohledně použití restriktivní nebo liberální strategie podávání tekutin v prvních 24 hodinách resuscitace u pacientů se sepsí a septickým šokem, kteří mají po úvodní tekutinové resuscitaci stále známky hypoperfuze tkání a deplece objemu.
bez doporučení

Ventilační podpora

Doporučení 46

Neexistuje dostatek důkazů, aby bylo možné doporučit použití konzervativních oxygenačních cílů u dospělých s hypoxemickým respiračním selháním způsobeným sepsí.
bez doporučení

Doporučení 47

U dospělých s hypoxemickým respiračním selháním způsobeným sepsí navrhujeme místo neinvazivní ventilace použít nosní kanylu s vysokým průtokem kyslíku.
SW, NE

Doporučení 48

Neexistuje dostatek důkazů pro doporučení použití neinvazivní ventilace ve srovnání s invazivní ventilací u dospělých s hypoxemickým respiračním selháním vyvolaným sepsí.
bez doporučení

Doporučení 49

U dospělých s ARDS vyvolaným sepsí doporučujeme používat strategii ventilace s nízkým dechovým objemem (6 ml/kg) místo strategie s vysokým dechovým objemem (> 10 ml/kg).
SR, VE

Doporučení 50

U dospělých s těžkým ARDS vyvolaným sepsí doporučujeme používat horní hranici cílového plató tlaku 30 cm H2O.
WE, SE

Doporučení 51

U dospělých se středně těžkým až těžkým ARDS vyvolaným sepsí navrhujeme používat vyšší hodnotu PEEP.
WE, SE

Doporučení 52

U dospělých s respiračním selháním vyvolaným sepsí (bez ARDS) navrhujeme používat ventilaci s nízkým dechovým objemem ve srovnání s ventilací s vysokým dechovým objemem.
WR, NE

Doporučení 53

U dospělých se středně těžkým ARDS vyvolaným sepsí navrhujeme použít tradiční otevírací manévry.
WE, SE

Doporučení 54

Při použití otevíracích manévrů nedoporučujeme používat vzestupnou strategii titrace PEEP.
WE, SE

Doporučení 55

U dospělých se středně těžkým ARDS vyvolaným sepsí doporučujeme používat pronační polohu po dobu delší než 12 hodin denně.
SR, SE

Doporučení 56

U dospělých se středně těžkým a těžkým ARDS vyvolaným sepsí navrhujeme používat intermitentní bolusy NMBA místo kontinuální infuze NMBA.
WR, SE

Doporučení 57

U dospělých s těžkým ARDS vyvolaným sepsí navrhujeme použít veno‑venózní ECMO v případě selhání konvenční umělé plicní ventilace ve zkušených centrech s infrastrukturou, která podporuje jeho použití.
WR, NE

Další terapie

Doporučení 58

U dospělých se septickým šokem a trvalou potřebou léčby vazopresory navrhujeme použít intravenózní kortikosteroidy.
WR, SE

Doporučení 59

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme nepoužívat hemoperfuzi s polymyxinem B.
WR, NE

Doporučení 60

Pro doporučení použití jiných technik čištění krve není dostatek důkazů.
bez doporučení

Doporučení 61

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme používat restriktivní (namísto liberální) transfuzní strategii.
SR, SE

Doporučení 62

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme nepoužívat intravenózní imunoglobuliny.
WR, NE

Doporučení 63

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem, kteří mají rizikové faktory pro gastrointestinální krvácení, navrhujeme použít profylaxi stresových vředů.
WR, SE

Doporučení 64

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme použít farmakologickou profylaxi hluboké žilní trombózy (VTE), pokud k takové léčbě neexistuje kontraindikace.
SR, SE

Doporučení 65

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme pro profylaxi VTE používat nízkomolekulární heparin místo nefrakcionovaného heparinu.
SR, SE

Doporučení 66

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme nedávat přednost mechanické profylaxi VTE před samotnou farmakologickou profylaxí.
WR, NE

Doporučení 67

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem a akutním selháním ledvin (AKI) navrhujeme používat buď kontinuální, nebo intermitentní náhradu funkce ledvin.
WR, NE

Doporučení 68

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem a AKI bez definitivníindikace k náhradě funkce ledvin navrhujeme tuto orgánovou podporu nezahajovat.
WR, SE

Doporučení 69

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme zahájit inzulinovou terapii při hladině glukózy ≥ 10 mmol/l (180 mg/dl).
SR, SE

Doporučení 70

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme nepodávat intravenózní vitamin C.
WR, NE

Doporučení 71

U dospělých se septickým šokem a hypoperfuzí vyvolanou laktátovou acidózou navrhujeme nepoužívat léčbu hydrogenuhličitanem sodným ke zlepšení hemodynamiky nebo ke snížení nároků na vazopresory.
WR, NE

Doporučení 72

U dospělých se septickým šokem a těžkou metabolickou acidózou (pH ≤ 7,2) a AKI (skóre AKIN 2 nebo 3) navrhujeme použít léčbu hydrogenuhličitanem sodným.
WR, NE

Doporučení 73

U dospělých pacientů se sepsí nebo septickým šokem, kteří mohou být živeni enterálně, navrhujeme časné (do 72 hodin) zahájení enterální výživy.
WR, VNE

Dlouhodobé výsledky a cíle péče

Doporučení 74

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme diskutovat s pacienty a jejich rodinami cíle péče a prognózu.
BPS

Doporučení 75

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme řešit cíle péče časně (do 72 hodin).
WE, NE

Doporučení 76

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem není dostatek důkazů pro doporučení konkrétního standardizovaného kritéria, na jehož základě by bylo možné diskutovat o cílech péče.
bez doporučení

Doporučení 77

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem doporučujeme začlenit principy paliativní péče (která může zahrnovat konzultaci paliativní péče na základě úsudku lékaře) do léčebného plánu, pokud je to vhodné, s cílem řešit symptomy a utrpení pacienta a jeho rodiny.
BPS

Doporučení 78

U dospělých pacientů se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme neprovádět rutinní formální konzultaci v oblasti paliativní péče u všech pacientů.
WR, NE

Doporučení 79

Dospělým, kteří přežili sepsi nebo septický šok a jejich rodinám navrhujeme komunikovat se zástupci tzv. pomocných skupin (pozn. překladatele: pomocné skupiny jsou skupiny s tzv. peer pracovníky, kteří se specializují na pomoc v oblasti psychologické a sociální).
WR, VNE

Doporučení 80

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem navrhujeme používat proces předávání kriticky důležitých informací při přehodnocování cílů péče.
WR, VNE

Doporučení 81

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem nejsou k dispozici dostatečné důkazy, aby bylo možné doporučit použití konkrétního strukturovaného nástroje pro předávání pacientů, oproti běžným postupům při předávání.
bez doporučení

Doporučení 82

Dospělým se sepsí nebo septickým šokem a jejich rodinám doporučujeme provést šetření ekonomické a sociální podpory (včetně podpory v oblasti bydlení, výživy, finanční a duchovní podpory), a v případě potřeby je nasměrovat na místa, kde je možné tyto podpory získat.
BPS

Doporučení 83

Dospělým se sepsí nebo septickým šokem a jejich rodinám navrhujeme nabídnout písemnou a ústní edukaci o sepsi (diagnostika, léčba a post‑ICU/post‑septický syndrom) před propuštěním z nemocnice a v rámci následné péče.
WR, VNE

Doporučení 84

Dospělým pacientům se sepsí nebo septickým šokem a jejich rodinám doporučujeme, aby klinický tým poskytl možnost podílet se na společném rozhodování při plánování propuštění z JIP a z nemocnice, aby se zajistilo, že plány následné péče budou přijatelné a providitelné.
BPS

Doporučení 85

Dospělým se sepsí a septickým šokem a jejich rodinám navrhujeme při přeložení z JIP použít program přechodu z kritické péče.
WR, VNE

Doporučení 86

U dospělých se sepsí a septickým šokem doporučujeme sladit léky při propuštění jak z JIP, tak i z nemocnice.
BPS

Doporučení 87

Dospělým, kteří přežili sepsi a septický šok a jejich rodinám doporučujeme zahrnout informace o pobytu na JIP, sepsi a souvisejících diagnózách, léčbě a běžných poruchách po sepsi do písemného a ústního shrnutí při propuštění z nemocnice.
BPS

Doporučení 88

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem, u kterých se objevily nové poruchy, doporučujeme, aby plány propuštění z nemocnice zahrnovaly sledování u lékařů schopných podporovat a zvládat nové a dlouhodobé následky.
BPS

Doporučení 89

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem a jejich rodin není dostatek důkazů pro doporučení ohledně časného sledování po propuštění z nemocnice ve srovnání s běžným sledováním.
bez doporučení

Doporučení 90

U dospělých se sepsí nebo septickým šokem není dostatek důkazů, aby bylo možné doporučit nebo nedoporučit časnou kognitivní terapii.
bez doporučení

Doporučení 91

U dospělých, kteří přežili sepsi nebo septický šok, doporučujeme po propuštění z nemocnice vyhodnotit a sledovat fyzické, kognitivní a emocionální problémy.
BPS

Doporučení 92

Dospělým, kteří přežili sepsi nebo septický šok, navrhujeme napsat doporučení na program sledování po kritickém onemocnění, pokud je k dispozici.
WR, VNE

Doporučení 93

Pro dospělé, kteří přežili sepsi nebo septický šok s umělou plicní ventilací po dobu > 48 hodin nebo po dobu pobytu na JIP > 72 hodin, navrhujeme napsat doporučení do programu navazující (posthospitalizační) rehabilitace.
WR, VNE

Sources

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley‑Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Hylander Møller M, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner
A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med.
2021 Nov 1;49(11):e1063-e1143. doi: 10.1097/CCM.0000000000005337. PMID: 34605781.