Extraglotické pomůcky a jejich role v zajišťování dýchacích cest na bitevním poli

Overview

Role extraglotických pomůcek v zajištění dýchacích cest na bojišti nebyla i řadu let po jejich rutinním využití v prostředí operačních sálů nebo přednemocniční péče zcela jasná. Až v posledním desetiletí se jejich pozice v systému péče o poraněné v poli vyjasnila a zdá se, že pokud vybereme určitou skupinu poraněných, stávají se jednou z důležitých pomůcek k zajištění dýchacích cest.

Klíčová slova:

extraglotické pomůcky – Tactical Combat Causalty Care

Úvod

Obstrukce dýchacích cest byla druhou nejčastější příčinou úmrtí v posledních konfliktech v Iráku a Afgánistánu. Poprvé se dostaly extraglotické pomůcky do Tactical Combat Causalty Care (TCCC) v roce 1996. Byly doporučeny jako pomůcka na zajištění dýchacích cest ve fázi Tactical Evacuation Care (TACEVAC). Během dalších 20 let byla k tomuto účelu využívána celá řada extraglotických pomůcek. V americké armádě (armáda v nejvíce bojových operacích) byl nejpoužívanější pomůckou k zajištění dýchacích cest King LT (laryngeální tubus). McManus et al. [1] prokázal jeho rychlé a snadné zavedení u „combat mediců“ v konfliktech v Iráku a Afgánistánu. Proto se tento typ pomůcky objevuje v doporučeních pro TCCC jako první. Nicméně Adamsova studie [2] upozornila na důležitý fakt, a to, že v polních podmínkách, kdy je činnost zdravotnického personálu posunuta daleko před brány polních zdravotnických zařízení existuje značná variabilita mezi kvalitou a výsledky jednotlivých operátorů, protože neexistuje jednotný standard a trénink
této heterogenní skupiny poskytující péči poraněným v poli. 

V květnu 2012 jeden ze spoluautorů výše zmíněné studie přednesl před členy komise pro TCCC (orgán, který vytváří podobu doporučení pro poskytování péče v polních podmínkách a skládá se z lékařů a nelékařů se zkušenostmi z urgentní medicíny z převážně západních armád) zkušenosti vyplývající z výsledků dostupných prací. Na základě těchto dat se komise poprvé rozhodla generalizovat doporučení o extraglotických pomůckách a termín „užití LMA (laryngeal mask)“ pomůcek během TACEVAC fáze nahradila termínem „užití SGA (supraglotic airway)“ pomůcek.

Pojem extraglotické pomůcky (EGA), který je používán v dnešní době pro celé spektrum pomůcek zajišťující průchodnost dýchacích cest, je z anatomického pohledu nejpřesnější a stává se nejběžněji používaným. Nicméně hlavním důvodem ke změně doporučení byla skutečnost, že ze získaných dat vyplynulo, že EGA jsou v určitých situacích nejlepší možnou volbou k zajištění dýchacích cest, a proto by mělo být jejich používání standardizováno i v bojových podmínkách [3].

K tomu, aby bylo možné doporučit konkrétní EGA v záplavě nabídky pomůcek, bylo nutné vytvořit přesnější hodnotící kritéria. Pro bojové podmínky jsou to především jednoduché použití a jednoduchý výcvik operátorů, rychlé zavedení pomůcky, minimální komplikace při používání, malé a skladné balení, dlouhá skladovatelnost, vhodnost použití ve všech podmínkách, nízká cena, a to vše ideálně podpořeno evidencí v dostupných studiích.

Používání EGA – jejich zavedení a trénink – je relativně snadné a použitelné i v bojových podmínkách, což bylo potvrzeno v několika pracích. Jedna z prvních prací Studera prokázala, že stačí 20minutová prezentace s praktickým nácvikem u Combat Lifesaverů a úspěšnost zavedení pomůcky King LT‑D na modelech byla přes 95 % [4]. Počáteční nadšení z prací podobného zaměření ovšem kazí fakt, že je nejspíše naprosto odlišné a obtížně srovnatelné zavádění EGA na modelech a na reálných pacientech v reálných situacích. Mimo jiné i proto byl i přes masivní užívání King LT‑D v americké armádě nahrazen i‑gel (viz níže).

Proč využívat EGA a neintubovat u traumatu v podmínkách bojiště

Endotracheální intubace byla a stále je „zlatým standardem“ definitivního zajištění dýchacích cest v jakémkoliv scénáři. Pokud ovšem vybereme určitou specifickou situaci, v bojových podmínkách např. trauma, vylepšíme scénář o poranění struktur dýchacích cest a operátorem s malými zkušenostmi a nemožností rutinního tréninku na živých pacientech, je
úspěšnost této metody nepřijatelně nízká [5, 6]. Hlavními příčinami této malé úspěšnosti jsou nedostatečný trénink v reálných scénářích, relativně malé zkušenosti operatérů, nedostatečná sedace a relaxace pacientů a v neposlední řadě okolnosti nehostinného prostředí v bojové situaci (nedostatek času, světla, vybavení) [7–9]. Navíc existují vážné pochybnosti o tom, že i správná a rychlá intubace je zárukou dobrého výsledku, jak bylo dokumentováno v pracích, které prokázaly horší přežití intubovaných pacientů [10]. Dále je zřejmé, že pokud je válečné zranění spojeno s poraněním struktur dýchacích cest, je v tomto případě úspěšnost orotracheální intubace ještě daleko menší. Jedna z mála prací analyzující preventabilní příčiny úmrtí vojáků v konfliktech v Iráku a Afgánistánu dokladovala, že poranění s obličejovým traumatem zmírali v důsledku neschopnosti provést tracheální intubaci.

EGA byly reportovány vojenskými zdravotníky jako záložní/záchranný prostředek při selhané endotracheální intubaci především při transportu zraněných na palubách vrtulníků. Ze 65 zraněných nebylo možné zaintubovat 18 z nich. Jako rescue pomůcku užili zdravotníci EGA a úspěšně ji aplikovali u 16 pacientů [11, 12]. 

EGA dnes nahradily standardní tracheální intubaci v mnoha chirurgických procedurách na operačních sálech, v některých případech i na urgentních příjmech nemocnic, ale i v přednemocniční péči [4, 13–29]. Výhody EGA oproti standardní tracheální intubaci v polních podmínkách jsou především ve snadnějším a rychlejším zavedení pomůcky, jednodušším
a rychlejším tréninku. Další výhodou je nepřítomnost funkčního laryngoskopu, a zejména snižují riziko poškození pacienta při malpozici. EGA jsou prokazatelně pomůckou, která má vyšší úspěšnost při zavedení u vojenských zdravotníků než tracheální intubace, jak během počátečního tréninku, tak i po 3 měsících [5]. V americké armádě byly v posledních
letech většinově užívány pouze dvě pomůcky, a to King LT a i‑gel. King LT byl historicky první pomůckou, kterou byli vybaveni „combat medici“ americké armády, zejména proto, že její úspěšnost ve studiích na modelech byla i u velmi nezkušených velmi vysoká a i ve studiích u pacientů se srdeční zástavou byla oproti endotracheální intubaci taktéž velmi úspěšná (88 % vs. 58 %) [30]. Druhá pomůcka – i‑gel byl použit u pacientů se srdeční zástavou v přednemocniční péči (pomůcky zaváděli záchranáři nebo lékaři) a byl prvním pokusem zaveden v 90 % případů [22, 43].

Proč může být nafukovací manžeta problém…

Poškození nervů je méně častá komplikace použití a zavedení EGA. Nejvíce jsou poškozením pochopitelně ohroženy koncové větve hlavových nervů zajišťující inervaci kolem vchodu do hrtanu. Publikována byla poškození funkce větví nervus trigeminus, glossopharyngeus, vagus a hypoglossus [31–34, 53]. Nejčastěji poškozený nerv, popsaný v kazuistikách nebo přehledových pracích, je nervus lingualis. Nejčastější příčiny poškození nervových struktur jsou nevhodně vybraná velikost masky, špatná pozice pomůcky nebo pacienta, přefouknutí těsnicí manžety, špatná technika zavedení a délka aplikace pomůcky. Poškození koncových větví těchto nervů je kromě nervus laryngeus recurrens
naštěstí méně klinicky významné. Poškození nervů v souvislosti s užitím EGA je nejčastěji popisováno jako neuropraxie způsobená tlakem. Přetlak v obturační manžetě může nastat, pokud ji přefoukneme nebo pokud dojde ke změně okolního tlaku (např. při vzestupu nadmořské výšky) [31]. Popsané kazuistiky dokumentují i neuropraxii v oblasti hlasivek, která velmi pravděpodobně vznikla sekundárním přestupem oxidu dusného do manžety během anestezie. Autoři, kteří výše uvedený problém popsali, doporučují často během anestezie kontrolovat tlak v obturační manžetě [34]. Většina popsaných neuropraxií v oblasti vchodu do hrtanu a horního jícnového svěrače je dočasných. Nicméně paréza hlasových vazů po poškození recurrentu může být i trvalá [34].

Pokles atmosférického tlaku, který je vždy spojen s leteckým transportem zraněných, vede k tomu, že tlak uvnitř těsnicí manžety stoupne a zvýší tím riziko nervového poškození. Studie provedené k ověření klinické závažnosti tohoto problému potvrdily, že tlak v manžetě nafouknuté před letem dosáhne během letu kritických hodnot. Pokud je manžeta nafouknuta během letu, dochází naopak k netěsnosti před a po přistání [36, 37]. Tato zjištění vedla k doporučení, že pokud se během transportu na palubě leteckého prostředku vyskytuje pomůcka naplněná vzduchem, musí se tlak uvnitř pomůcky často kontrolovat a korigovat. Pokud chceme předejít nutné časté manipulaci s tlakem uvnitř těsnicí manžety, máme několik možností. První je užít automatický prostředek k vyrovnávání okolního tlaku, který zajistí ufouknutí v případě jeho zvýšení. Nicméně nezajistí dofouknutí při přistání. Druhou možností je naplnit manžetu tekutinou. Tekutiny se rozpínají jenom velmi málo a jejich tlak je během letu v podstatě neměnný. Bohužel pokud naplníme těsnicí manžetu fyziologickým roztokem (nebo jinou tekutinou), je jejich iniciální tlak příliš vysoký [38]. Poslední možností je využít
pomůcku, která nemá nafukovací těsnicí manžetu nebo pomůcku, která využívá ventilu k vyrovnávání tlaku uvnitř manžety se svým okolím.  

Role i‑gel v TCCC

I‑gel je pomůcka, která má těsnicí manžetu tvořenou měkkým gelem (termoplastický elastomer). Tento materiál svým tlakem utěsní okolí laryngu a přilne ke tkáni. Tento mechanismus umožnil vyhnout se potřebě vybavit pomůcku nafukovací manžetou a s ní spojenými komplikacemi [56].

Při hodnocení jednotlivých EGA pro potřeby TCCC brala hodnotící komise v potaz tyto parametry pomůcek – rozměr, hmotnost, potřebu tréninku operátorů, cenu, trvanlivost, atd. Jedním z dalších kritérií byl mimo jiné také fakt, že pomůcka by měla umožňovat zavedení v jakékoliv pozici těla a zachránce, např. na břiše. Zkušenosti, které měli „combat medici“ z užívání King LT, neodpovídaly všem těmto požadavkům.

Komise zhodnotila výhody i‑gel pro TCCC takto [6, 19, 29, 39–41]:

• oddělený kanál pro ventilaci a drenáž žaludku
• anatomicky preformovaná gelová těsnicí manžeta místo nafukovací
• snadné zavedení, trénink a mělká výuková křivka
• malé riziko aspirace
• možné užití ve všech podmínkách a výškách
• nevyžaduje monitoraci tlaku v obturační manžetě
• tříletá skladovatelnost
• snadná fibroskopická intubace přes pomůcku
• cena

EGA v Tactical Field Care a Tactical Evacuation Care

Potvrzení správné polohy extraglotické pomůcky

Závěr