Klinická farmakologie inhalačních anestetik – co je nutno znát k atestační zkoušce Oxid dusný

Overview

Oxid dusný je plynné inhalační anestetikum. Používá se pro anestezii od druhé poloviny 19. století. Jeho výhodou je analgetický a anxiolytický účinek. Oxid dusný nevytváří dostatečný anestetický účinek, pokud se používá samostatně. Používá se zejména jako adjuvantní anestetikum v kombinaci s ostatními inhalačními anestetiky. Potencuje účinek dalších anestetik a snižuje jejich spotřebu. Není metabolizován, ale narušuje metabolismus enzymů závislých na vitaminu B12. Je eliminován hlavně plícemi. Mechanismus účinku je inhibiční interakce s GABA a NMDA receptory. Je zvláště vhodný pro snížení bolesti při porodu nebo pro vedení sedace u krátkých operací. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou pooperační nevolnost a zvracení.

Klíčová slova:

inhalační anestetika – analgezie – porodnictví – vitamín B12

1. Farmakokinetické vlastnosti

a) Farmakologická skupina

Oxid dusný (N₂O) je plynné inhalační anestetikum.

b) Fyzikálně chemické vlastnosti

Oxid dusný je nasládle vonící, bezbarvý, nehořlavý plyn.

Rozpustnost

Je limitovaně rozpustný v krvi a ve tkáních, jeho adsorpce je tudíž rychlá. V plazmě je transportován fyzikálně rozpuštěný. V závislosti na vdechované koncentraci se rychle ustanoví rovnováha mezi jeho parciálním tlakem v alveolech a v mozku.

Potence a MAC

N₂O je slabé anestetikum, MAC je 105. Podáváním samotné směsi N₂O s kyslíkem nelze pacienta uvést do anestezie.

Dávkování a systémy pro aplikace

Podává se inhalačně. Je distribuován v modrých tlakových lahvích. V klinické praxi jsou používány koncentrace v rozmezí 35–75 % objemu ve směsi s kyslíkem. Maximální inspirační koncentrace by neměla přesáhnout 70–75 % z důvodu hrozící hypoxie.

Eliminace

Vzhledem k nízké rozpustnosti je eliminován beze změny plícemi a v malém množství kůží a stolicí.

Znečištění životního prostředí

N₂O patří mezi tzv. skleníkové plyny poškozující ozonovou vrstvu.

Low flow, minimal flow anestezie

Použití low flow/minimal flow anestezie přispívá k ochraně životního prostředí.

c) Metabolismus a toxicita

N₂O není metabolizován, ale negativně zasahuje do metabolismu B12-dependentních enzymů ireverzibilní oxidací vitamínu B12. Déletrvající expozice anestetickým dávkám může vést ke vzniku megaloblastické anémie, útlumu kostní dřeně s agranulocytózou nebo k periferním neuropatiím.

2. Farmakodynamické účinky

a) Mechanismus účinku, účinek na centrální nervový systém

Anestetický mechanismus účinku je založený na interakci s GABA a NMDA receptory, na které působí inhibičně. Analgetický účinek je dán působením na opioidní receptory.

Mírně zvyšuje intrakraniální tlak zvýšením krevního průtoku mozkem a zvýšením objemu krve v mozkovém cévním řečišti. Zvyšuje metabolickou spotřebu kyslíku mozkem.

b) Dýchací systém

N₂O zvyšuje dechovou frekvenci a snižuje dechový objem. Snižuje ventilační odpověď na hypoxii a hyperkapnii.

c) Kardiovaskulární systém

N₂O zvyšuje aktivitu sympatiku. In vitro má negativně inotropní účinek, s ohledem na stimulaci sympatiku je účinek klinicky nevýznamný. Výrazněji se efekt projeví pouze u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo těžkou hypovolémií.

d) Gastrointestinální systém, játra, ledviny

N₂O zvyšuje riziko pooperační nauzey a zvracení. Způsobuje mírný pokles průtoku krve játry. Z důvodu zvýšení renální vaskulární rezistence mírně snižuje průtok krve ledvinami, což vede k poklesu glomerulární filtrace a výdeje moči. Nezatěžuje metabolickou činnost jater a ledvin.

e) Neuromuskulární systém

N₂O nemá myorelaxační účinky. Není spouštěčem maligní hypertermie.

f) Imunitní systém, chronická expozice na pracovišti

N₂O může změnit imunitní odpověď na infekci ovlivněním chemotaxe a motility polymorfonukleárních leukocytů. Na zvířecích modelech byl zjištěn negativní vliv na fertilitu a vznik kongenitálních abnormit. V současné době není dostatek poznatků o reprodukční a vývojové toxicitě u člověka, ale je doporučeno vyhýbat se přímé inhalaci vzduchu, který je vydechován pacientem.

3. Klinické použití

a) Indikace

Dětská anestezie

N₂O je využíván zejména k inhalačním úvodu v kombinaci se sevofluranem, což se klinicky projevuje zrychlením úvodu do CA.

Porodnická anestezie

K tlumení porodních bolestí se využívá směs N₂O s kyslíkem v poměru 1:1. N₂O mění emoční vnímání porodních bolestí.

Anestezie v neurochirurgii, pacient s nitrolební hypertenzí

Použití N₂O u pacientů podstupujících operaci mozku není doporučováno, mj. může zhoršit klinický výsledek pacientů při vzduchové embolii a způsobit pooperační pneumocefalus.

Anestezie v kardiochirurgii

Použití N₂O u pacientů podstupujících operaci na srdci není doporučováno z důvodu kardiopresivního účinku. Oxid dusný může zvětšovat intravaskulární vzduchové bubliny a případně zvět šit vzduchový embolus v koronárních arteriích.

Anestezie pacientů vyššího věku

Použití N₂O není asociováno s vyšším výskytem pooperačního deliria.

Pacient s vysokým BMI

Pro rychlou eliminaci a analgetické vlastnosti představuje N₂O vhodnou volbu, ale jeho použití je limitováno vysokou spotřebou kyslíku.

Sedace

Směs N₂O s kyslíkem je vhodná pro sedaci při krátkých bolestivých výkonech jako jsou např. repozice fraktur, stomatologické ošetření, punkce kostní dřeně aj. Z důvodu inaktivace vitamínu B12 není vhodný pro sedaci na jednotkách intenzivní péče.

Ambulantní anestezie

Použití N₂O je vhodné v ambulantní anestezii pro velmi rychlé psychomotorické zotavení.

b) Kontraindikace

N₂O snadno difunduje z krve do tělních dutin vyplněných vzduchem, proto je použití kontraindikováno u ileózních stavů, pneumothoraxu, pneumoperikardu, pneumocefalu, emfyzému. Jako prevence distenze střeva není vhodný k použití u pacientů s diafragmatickou hernií, gastroschízou a omfalokélou. Dalšími kontraindikacemi jsou vzduchová embolie, deficit vitamínu B12, intraokulární injekce plynu, nitrolební hypertenze a kesonova nemoc.

c) Nežádoucí účinky

Mezi nežádoucí účinky N₂O patří pooperační nevolnost a zvracení, bolesti hlavy, závrať a účinky spojené s deficitem vitamínu B12. N₂O zvyšuje tlak v manžetě tracheální rourky, což zvyšuje tlak na sliznici subglotického prostoru.

d) Lékové interakce

N₂O snižuje MAC inhalačních anestetik. Zesiluje analgetickou složku celkové anestezie a působí jako synergista nedepolarizujících myorelaxancií. Může zvyšovat toxicitu meto-trexátu a nitroprusidu sodného deaktivací vitamínu B12.

e) Těhotenství a laktace

Pro možný teratogenní efekt je vhodné se N₂O vyhnout v 1. a 2. trimestru těhotenství. Neexistují data o vylučování oxidu dusného do mateřského mléka.