Akútne príčiny náhlych úmrtí u pacientov so závažnou hypoglykémiou

Souhrn

Hypoglykémia je závažnou udalosťou, ktorá je asociovaná s neurologickými a kardiovaskulárnymi príhodami. Hypoglykémia môže byť spojená s náhlym úmrtím, pričom prevalencia týchto náhlych úmrtí nie je presne známa. Hypoglykémia je spojená s rizikom náhlej smrti tak u pacientov s diabetes mellitus 1. a 2. typu, ako aj u kriticky chorých pacientov. Náhle úmrtie môže byť následkom kardiovaskulárnych, neurologických, či metabolických zmien asociovaných s hypoglykémiou. Článok poskytuje prehľad súčasných vedomostí o prevalencii závažnej hypoglykémie, jej asociácii s náhlymi úmrtiami a príčinách náhlych úmrtí u pacientov so závažnou hypoglykémiou.

Kľúčové slova:
hypoglykémia – prevalencia náhlych úmrtí – závažná hypoglykémia

Úvod

Viaceré práce popisujú početné prípady náhlej smrti zapríčinenej závažnou hypoglykémiou u pacientov s diabetes mellitus 1. a 2. typu. Za závažnú hypoglykémiu podľa DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) považujeme epizódu, keď glykémia klesá na hodnoty, pri ktorých pacient nie je schopný postarať sa sám o seba a vyžaduje asistenciu druhej osoby, prípadne hospitalizáciu [1]. Prevalencia závažnej hypoglykémie u neselektovanej skupiny pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) sa pohybuje okolo 30 % za rok, t. j. približne 1 z 3 pacientov s DM1T prežije epizódu ťažkej hypoglykémie ročne. O výskyte závažnej hypoglykémie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je menej dostupných údajov. Výskyt závažnej hypoglykémie vo Švajčiarsku je 0,24/1 000 pacientov/rok, kým vo Švédsku je to u 0,19/1 000 pacientov/rok [1]. V Baskicku bola incidencia závažnej hypoglykémie dokonca až 5,6/1 000 pacientov/rok [2]. Medzi najčastejšie príčiny smrti asociované so závažnou hypoglykémiou patrí akútny koronárny syndróm, fatálne poruchy rytmu, cerebrovaskulárne ochorenia, dopravné nehody, úrazy; existujú však aj niektoré ďalšie zriedkavejšie príčiny. Tento článok podáva podrobnejší prehľad najčastejších príčin náhlych úmrtí u pacientov so závažnou hypoglykémiou.

Patofyziológia hypoglykémie

Hypoglykémia sa spája s kontraregulačnou aktiváciou sympatoadrenálneho systému. U zdravých jedincov sa počas hypoglykémie pozoruje zvýšenie frekvencie srdca a systolického tlaku krvi, kým diastolický krvný tlak klesá. Zvýšenie frekvencie srdca pravdepodobne vyplýva z priamej sympatikovej neurálnej stimulácie srdca a predchádza maximálny vzostup plazmatickej koncentrácie adrenalínu. Ako potenciálne možný mechanizmus vzniku ventrikulárnych arytmií počas závažnej hypoglykémie sa uvádza zmenená ventrikulárna repolarizácia s predĺžením QT intervalu. Potvrdilo sa, že diabetes mellitus a pridružené kardiovaskulárne (KV) komplikácie sa spájajú s preexistenciou predĺženého QT intervalu a zvýšeným obsahom vápnika v myokarde. Hypoglykémia spolu so sympatoadrenergnou odpoveďou vedú k ďalšiemu predĺženiu QT intervalu a preťaženiu myokardiálnych buniek iónmi vápnika. Zvýšená myoplazmatická koncentrácia vápnika sa prejaví predĺžením akčného potenciálu spolu s dlhšou depolarizačnou fázou a blokáda draslíkových repolarizačných kanálov vedie k poruche repolarizačnej fázy, čím dochádza k redukcii repolarizačnej rezervy. Hypoglykémia môže vyvolávať závažné bradyarytmie aj znížením hladiny katecholamínov pri fenoméne neuvedomenia si hypoglykémie, mechanizmom „downregulácie“ kardiálnych adrenergných receptorov, zmenou funkcie štítnej žľazy a zmenou autonómnych odpovedí [1]. Počas hypoglykémie iné substráty nie sú schopné kompenzovať redukciu plazmatickej koncentrácie glukózy ako náhradný zdroj energie. Takže defektný energetický metabolizmus srdca pri diabetes mellitus môže byť patologickým základom pre diabetickú kardiomyopatiu a hypoglykémia by mohla zhoršovať uvedený stav prostredníctvom redukcie glukózy a voľných mastných kyselín ako zdrojov energie pre srdcový sval. Pravdepodobný mechanizmus zahŕňa aj kontraregulačne vylúčené katecholamíny a ich bezprostredný účinok na myokard. Tie sú schopné bezprostredne zvyšovať požiadavky myokardu na kyslík, ale môžu tiež znižovať koronárne cievne zásobenie vyvolaním vazokonstrikcie v miestach koronárnych stenóz, čo predisponuje diabetických pacientov už s prítomným ochorením koronárnych artérií k možnému vývoju tichého infarktu myokardu ako následku hypoglykémie [1].

Najčastejšie klinicky významné príčiny hypoglykémie vo vnútornom lekárstve

Výskyt hypoglykémie býva tradične spájaný s diabetes mellitus. Základným príčinným faktorom hypoglykémie u pacientov s DM1T je relatívny alebo absolútny nadbytok inzulínu, ktorý vždy a v prípade nadmerného množstva vedie k vývoju hypoglykémie. Pacienti s DM1T sa kontinuálne pohybujú v riziku 2 pólov: hypoinzulinémie s hyperglykémiou alebo hyperinzulinémie s hypoglykémiou [1].

U diabetikov 2. typu sú najčastejšie popisované epizódy závažnej hypoglykémie, zapríčinenej sulfonyluerovými preparátmi. Dlho účinkujúce prípravky sulfonylurey iatrogénnu hypoglykémiu častejšie ako krátko účinkujúce sulfonylureové prípravky a iné krátko účinkujúce inzulínové sekretagogá [1].

Teoreticky monoterapia liekmi, ktoré zvyšujú senzitivitu endogénneho inzulínu (napr. bigvanidy, tiazolidindióny) alebo oneskorujú vstrebávanie sacharidov (napr. inhibítory α-glukozidázy), by nemali zapríčiňovať hypoglykémiu. Ak tieto lieky znížia plazmatickú hladinu glykémie na úroveň fyziologického nízkeho rozsahu, sekrécia inzulínu by mala poklesnúť, a teda by sa malo zabrániť vývoju hypo­glykémie. Predsa sa však pozorovalo 6-násobné zvýšenie frekvencie závažnej hypoglykémie u pacientov liečených metformínom v porovnaní s pacientmi s DM2T liečenými diétou. Uvedené lieky môžu zvýšiť riziko hypoglykémie, keď sa používajú v kombinácii s inzulínom alebo inzulínovými sekretagogami [1,3].

Avšak, závažná hypoglykémia môže sprevádzať aj iné ochorenie vo vnútornom lekárstve. Naša recentná retrospektívna analýza [4] preukázala, že pacienti bez DM hospitalizovaní na interných oddeleniach majú 0,5% prevalenciu závažnej hypoglykémie. Ako najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hospitalizačnej hypoglykémie boli v tejto štúdii identifikované ochorenia pečene (40,2 %), ďalej nádory (38,1 %), prítomnosť nefropatie (25,4 %) a podanie inzulínu v rámci parenterálnej výživy pacienta (22,2 %).

Závažná hypoglykémia a náhle kardiovaskulárne úmrtia

Prevládajúcou príčinou úmrtí u pacientov s DM2T sú kardiovaskulárne ochorenia [3]. Znižovanie rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení bolo cieľom 3 veľkých štúdii: ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [5], ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) [6] a VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) [7]. V týchto štúdiách bolo randomizovaných takmer 24 000 pacientov s DM2T so štandardnou a intenzívnou kontrolou glykémie, ktorí boli sledovaní po dobu viac ako 5 rokov. Priemerná hodnota HbA_1c v ramene s intenzívnou kontrolou glykémie bola v štúdii ACCORD 6,4 %, v štúdii ADVANCE 6,5 % a v štúdii VADT 6,9 % v porovnaní s priemernými hodnotami HbA_1c 7,5 % (ACCORD), 7,3 % (ADVANCE) a 8,5 % (VADT) v štandardných ramenách. Táto prísna kontrola glykémie však nepriniesla signifikantný benefit, ani pozitívny efekt na kardiovaskulárne príhody a mortalitu. Štúdia ACCORD bola dokonca predčasne ukončená pre nadmerný výskyt kardiovaskulárnych úmrtí v intenzívnom ramene štúdie. Vo všetkých 3 štúdiách bol zaznamenaný signifikantne vyšší výskyt závažnej hypoglykémie v intenzívnych ramenách v porovnaní so štandardnými ramenami (ACCORD: 16,2 vs 5,1 %; VADT: 21,2 vs 9,9 %; ADVANCE: 2,7 vs 1,5 %). Niekoľko post hoc analýz [8] preukázalo, že závažná hypoglykémia je asociovaná s vyšším rizikom kardiovaskulárneho úmrtia. Závažná hypoglykémia je tiež asociovaná s nepriaznivými príhodami, ako sú poruchy srdcového rytmu, ischemické príhody a náhla srdcová smrť [9].

Hypoglykémia a akútny koronárny syndróm

Viaceré práce popisujú asociáciu závažnej hypoglykémie s akútnymi kardiovaskulárnymi príhodami [9,10]. V sekundárnej analýze štúdie ADVANCE poukázal Zoungas et al na silný vzťah medzi závažnou hypoglykémiou, makrovaskulárnymi a mikrovaskulárnymi komplikáciami diabetu [11]. Počas sledovania bola závažná hypoglyk­émia spojená s výrazným nárastom makrovaskulárnych príhod (HR 2,88; 95% [CI] 2,01–4,12), mikrovaskulárnych príhod (HR 1,81; 95 % CI 1,19–2,74) a úmrtia z kardiovaskulárnych príčin (2,68, 95% CI 1,72–4,19).V prospektívnej, randomizovanej kontrolovanej štúdii ORIGIN (Outcomes Reduction with an Initial Glargine Intervention) [12] s priemernou dobou sledovania 6,2 roka skúmali autori efekt intenzívnej glykemickej kontroly na KV príhody u osôb starších ako 50 rokov s DM2T, s novo diagnostikovaným DM2T a u pacientov s poruchou glukózovej tolerancie so zvýšenými hodnotami glykémie [9]. Táto štúdia preukázala, že z 12 537 účastníkov s dysglykémiou bolo riziko úmrtia z KV príčin, nefatálneho IM alebo porážky vyššie u ľudí s ťažkou hypoglykémiou (HR 1,58 [95% CI 1,24–2,02]). Metaanalýza observačných štúdii [13], ktorá hodnotila vzťah medzi hypoglykémiou a KV ochoreniami, preukázala zvýšené relatívne riziko KV príhod (vrátane akútnych koronárnych syndrómov) u účastníkov so závažnou hypoglykémiou.

Hypoglykémia a poruchy srdcového rytmu

Hypoglykémia spôsobuje elektrofyziologické zmeny spôsobujúce skrátenie PQ intervalu, depresiu ST segmentu, zmeny na úrovni T vlny a predĺženie QTc intervalu. Tieto zmeny môžu viesť k závažným poruchám rytmu, ktoré môžu spôsobiť srdcovú smrť [14]. Starší pacienti s diabetes mellitus majú viac ako 20% riziko vzniku fibrilácie predsiení. U pacientov s hladinou glukózy v krvi menej ako 3 mmol/l, s dĺžkou trvania hypoglykémie viac ako 30 min, sa predĺženie QT intervalu a komorová tachykardia vyskytuje signifikantne častejšie, pričom tieto poruchy zvyšujú riziko komorovej fibrilácie a náhlej smrti. Rýchle výkyvy glykémie môžu podporovať zraniteľnosť elektrickej stability srdca, najmä u pacientov s už existujúcou ischemickou chorobou srdca a s autonómnou neuropatiou [15]. V štúdii Pitroscha et al [16] bolo sledovaných 94 pacientov s DM2T, u ktorých boli zaznamenávané hodnoty glykémie spolu s holterovým EKG záznamom počas 5 dní. Pacienti s hypoglykémiou mali signifikantne vyšší výskyt závažných komorových arytmií než pacienti bez prekonanej hypoglykémie (32,8 ± 60 vs 0,9 ± 4,2, p < 0,05). Patofyziologickým mechanizmom, ktorým hypoglykémia vedie k poruche je blokáda K⁺ kanálov, ktorá následne spôsobí predĺženie intervalu QT. Predĺženie QT intervalu je asociované s rizikom vzniku torsades de pointes a komorovej tachykardie. Hypoglykémia tiež aktivuje sympatikovú reakciu, ktorá môže zvýšiť riziko vzniku arytmií. Nedávne štúdie tiež ukazujú, že hypoglykémia môže spôsobiť bradykardiu a zástavu srdca v animálnych modeloch [17]. Zaujímavou hypotézou o príčine tzv. náhlych úmrtí v posteli (tzv. death in bed syndromes) je spojitosť medzi hypoglykémiou a malígnou srdcovou arytmiou. Významná časť týchto náhlych úmrtí v posteli sa vyskytuje u mladých ľudí bez významnejšieho predchorobia. Tieto úmrtia sú zdanlivo nevysvetliteľné a ich príčina nie je jednoznačne identifikovateľná. Jednou z prijateľných hypotéz je, že predĺženie intervalu QT nasledované komorovou tachykardiou môže byť spôsobené radom faktorov vrátane akútnej hypoglykémie. Akútna hypoglykémia tak môže byť zodpovedná za značnú časť týchto úmrtí [18,19].

Hypoglykémia a srdcové zlyhanie

Vplyv hypoglykémie na mortalitu u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním bol sledovaný v štúdii realizovanej Dunganom et al [20]. Autori tejto práce realizovali retrospektívnu štúdiu zahrňujúcu 748 pacientov s cieľom stanoviť mortalitu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním a s častým nízkymi hodnotami hladiny glukózy krvi. Za hypoglykémiu boli v tejto štúdii považované hodnoty glykémie < 3,8 mmol/l. Celkový výskyt pacientov s hypoglykémiou bol v štúdii 6,3 %. Hypoglykémia bola u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním spojená s vyššou mortalitou. Napriek uvedenému faktu, bude na definitívne vyhodnotenie vzťahu medzi hypoglykémiou a rizikom srdcového zlyhávania potrebná realizácia prospektívnych štúdií [20].

Hypoglykémia a úmrtia v dôsledku poruchy centrálneho nervového systému

Asociácia hypoglykémie s poruchou funkcie centrálneho nervového systému je v súčasnosti tradične akceptovaná, pričom uvedená asociácia bola recentne verifikovaná u zdravých jedincov pomocou zobrazenia magnetickou rezonanciou a pomocou pozitrónovej emisnej tomografie [21]. Hypoglykémia môže okrem poruchy vedomia zapríčiniť aj ložiskový neurologický deficit prejavujúci sa hemiparézou alebo hemiplégiou. Predpokladaným patologickým mechanizmom je, že závažná hypoglykémia môže spôsobovať akútne poškodenie mozgu, vazospazmus mozgových artérii a asymetrický prietok krvi mozgom [22]. Yu et al realizovali štúdiu, v ktorej vyhodnocovali vplyv závažnej hypoglykémie na riziko vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody u pacientov s chronickým ochorením obličiek [23]. V tejto retrospektívnej kohortovej štúdii bolo sledovaných 46 135 pacientov s chronickým ochorením obličiek, z ktorých 2 117 (4,9 %) bolo hospitalizovaných a bola u nich zachytená závažná hypoglykémia. Rekurentné epizódy závažnej hypoglykémie boli asociované so signifikantne vyšším rizikom úmrtia (p < 0,001). V uvedenej štúdii bolo tiež pozorované vyššie riziko náhlych cievnych mozgových príhod a celkovej mortality u pacientov so záchytom hypoglykémie v porovnaní s pacientmi bez hypoglykémie bez ohľadu na to či to boli pacienti s DM [23].

Hypoglykémia ako príčina nehodovosti a úrazov

V súčasnej literatúre sú k dispozícii viaceré prípady popisujúce ako základnú príčinu nehodovosti závažnú hypo­glykémiu. Sturner a Sullivan v roku 1983 popísali prípad hypoglykémie ako možnej príčiny fatálnej dopravnej nehody kamionistu [24]. Vplyv hypoglykémie na ovplyvnenie schopnosti vedenia vozidla bol popísaný aj v štúdii Coxa et al [25], v ktorej sledovali glykémie pomocou glukometrov u 100 dospelých a 100 detí s DM1T liečených inzulínom počas 6 mesiacov. Počas štúdie tragicky zahynuli 2 muži pri dopravných nehodách: 47-ročný muž s 30-ročným trvaním DM1T, u ktorého svedkovia nehody popísali, že subjekt vybočil z jazdného pruhu, išiel nepravidelnou rýchlosťou, nereagoval na trúbenie ostatných vodičov a narazil do stromu. Druhý subjekt bol 15-ročný muž so 7-ročným trvaním DM1T, ktorý utrpel smrteľné zranenie pri prevrátení svojho auta počas jazdy lesom. Index nízkej hladiny glukózy v krvi (low blood glucose index – LBGI) odráža frekvenciu a hodnotu nízkej hladiny glukózy počas mesiaca pri selfmonitoringu glykémie v krvi. LBGI > 5 signifikantne zvyšuje riziko závažnej hypoglykémie v porovnaní s pacientmi, ktorí majú LGBI < 2,5. V uvedenej štúdii bol vyhodnocovaný LBGI u oboch prípadov a zistilo sa, že v prvom prípade bol LBGI od 6,2 do 7,5 a v druhom prípade od 3,3 do 6,6. Uvedené hodnoty svedčia pre frekventný výskyt hypoglykémie u oboch pacientov. Pred nehodou boli v prvom prípade zistené 4 záchyty závažnej hypoglykémie a v druhom prípade 1 záchyt závažnej hypoglykémie týždeň pred smrteľnou haváriou [25].

Skutočnosť, že pacienti s DM môžu byť vystavení vyššiemu riziku nehôd, bola potvrdená v analýze škótskej traumatologickej databázy, ktorú uskutočnili Kennedy et al [26]. Táto databáza obsahovala údaje všetkých pacientov, ktorí boli prijatí do nemocnice na 3 a viac dní alebo zomreli v nemocnici v dôsledku nehody. Štúdia obsahovala 11 244 prípadov pacientov starších ako 15 rokov; z toho bolo 151 pacientov s DM liečených inzulínom. Celkový počet nehôd u pacientov liečených inzulínom bol odhadnutý na 291,2 na 100 000 obyvateľov ročne v porovnaní so 148,4 na 100 000 obyvateľov u pacientov bez DM (p < 0,001). Signifikantný rozdiel bol tiež zistený v počte poranení vzniknutých pádom z výšky, ktoré predstavovali 62,3 % poranení v skupine pacientov liečených inzulínom v porovnaní so 47,1 % v kontrolnej skupine (p < 0,01). Nesignifikantný rozdiel medzi sledovanými skupinami bol zaznamenaný v počte pacientov prijatých pre autonehody. V štúdii realizovanej Kachroom et al boli sledované 2 kohorty pacientov s DM2T: 21 613 pacientov malo záchyt hypoglykémie a 21 613 pacientov bez záchytu hypoglykémie. V kohorte pacientov s výskytom hypoglykémie bol signifikantne vyšší výskyt pádov v porovnaní s kohortou pacientov bez záchytu hypoglykémie (p > 0,001), a to tak po 30, 90, 180 a 365 dňoch sledovania [27].

Liekmi indukovaná fatálna hypoglykémia

V súčasnosti je všeobecne akceptované, že ku klinicky významnej hypoglykémii môže viesť podanie perorálnych antidiabetík (PAD) a inzulínu [28]. Potencionálnym nebezpečenstvom smrti pri liečbe DM môže byť liekmi indukovaná hypoglykemická kóma. Už v roku 1986 bol popísaný prípad závažnej hypoglykemickej kómy indukovanej inzulínom u pacienta s hypoglycaemia factitia [29]. Uvedená skutočnosť bola potvrdená v retrospektívnej štúdii, do ktorej bolo zaradených 102 pacientov (92 pacientov s DM2T a 10 pacientov s DM1T). Medián zaznamenanej glykémie bol v tejto štúdii 1,77 mmol/l. Liekmi indukovaná hypoglykemická kóma bola zaznamenaná u 99 pacientov po prepustení z nemocnice a u 3 pacientov počas hospitalizácie. Hypoglykemická kóma bola identifikovaná u pacientov liečených inzulínom alebo glyburidom, ako aj pri kombinovanej liečbe (inzulínom s glyburidom, inzulínom s metformínom, glyburidom s metformínom). Z tohto súboru malo 93 pacientov aspoň 1 rizikový faktor: vek > 60 rokov, renálnu dysfunkciu, znížený prísun energie a infekciu. Liekmi indukované úmrtie bolo identifikované u 5 pacientov [30]. Asociácia medzi liečbou inzulínom a rizikom vzniku závažnej hypoglykémie u pacientov s DM1T ako aj DM2T bola súhlasne potvrdená aj v novšej retrospektívnej analýze neselektovaného súboru pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach [31]. Carlsen popísal 5 prípadov závažnej liekmi indukovanej hypoglykémie, z čoho 1 bola fatálna. Tieto hypoglykémie boli indukované liečbou derivátom sulfonylurey – glibenklamidom [32]. Na druhej strane, riziko hypoglykémie a fatálnej hypoglykémie sa zdá byť nízke v prípade použitia nových PAD [28,31]. Furukawa et al [31] nedávno popísali prípad medikamentóznej intoxikácie (v suicidálnom úmysle) 17-násobnou dennou dávkou sitagliptínu (plazmatické koncentrácie sitagliptínu v čase prijatia 4,5-násobne prekračovali koncentrácie dosahované liečbou maximálnou dennou dávkou sitagliptínu), ktorá neviedla k vzniku hypoglykémie.

Hypoglykémia je tiež vzácnou, ale závažnou komplikáciou pri liečbe fluorochinolónmi. Singh popísal prípad fatálnej hypoglykémie navodenej liečbou levofloxacínom. V uvedenom prípade sa jednalo o staršieho pacienta bez anamnézy DM s renálnym ochorením, prijatého pre podozrenie na duodenálnu perforáciu. Po úspešnej operácii, bola pacientovi empiricky podávaná liečba levofloxacínom, po ktorej sa v pooperačnom období u pacienta vyskytla epizóda závažnej hypo­glykémie, ktorá viedla k ireverzibilnému poškodeniu mozgu a následne k smrti. Možným mechanizmom vzniku hypoglykémie pri liečbe levofloxacínom je potenciálna inhibícia K⁺-ATP kanála v B-bunkách pankreasu týmto liekom [33,34].

Závažná hypoglykémia u kriticky chorých pacientov

Asociácia stredne závažnej a závažnej hypoglykémie s úmrtiami u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti bola sledovaná v štúdii, v ktorej bolo zahrnutých 6 026 kriticky chorých pacientov [35]. Za stredne závažnú hypoglykémiu bola v tejto štúdii považovaná glykémia 2,3–3,9 mmol/l a za závažnú hypoglykémiu glykémia ≤ 2,2 mmol/l. Pri analýze tejto štúdie bolo zistené, že 2 714 (45,0 %) pacientov malo stredne závažnú hypoglykémiu a závažnú hypoglykémiu malo 223 pacientov (3,7 %). Z pacientov (celkovo 3 089 = 55,0 % pacientov), ktorí nemali záchyt hypoglykémie zomrelo 23,5 % v porovnaní s 28,5% úmrtnosťou v skupine pacientov so stredne závažnou hypoglykémiou a 35,4% úmrtnosťou v skupine pacientov so závažnou hypoglykémiou. U pacientov ktorí mali stredne závažnú hypoglykémiu > 1 deň a u tých, ktorí mali závažnú hypoglykémiu bez liečby inzulínom, bolo tiež zaznamenané signifikantne vyššie riziko smrti spôsobenej distribučným šokom (p < 0,001).

Záver

Uvedené fakty poukazujú na úzku asociáciu závažnej hypoglykémie s rizikom náhlej smrti tak u pacientov s DM1T a DM2T, ako aj u kriticky chorých pacientov. Navyše, prísna kontrola glykémie vo veľkých randomizovaných štúdiách ACCORD, ADVANCE a VADT nepriniesla signifikantný mortalitný benefit ani pozitívny efekt na kardiovaskulárne príhody. Ako najpravdepodobnejšia príčina tohto neúspechu sa javí práve zvýšené riziko vzniku závažnej hypoglykémie. Pri voľbe liečebných režimov, a to nielen u pacientov s DM, je teda nevyhnutné na riziko závažnej hypoglykémie myslieť a toto riziko čo najviac minimalizovať.

MUDr. Tomáš Bolek

ato.bolek@gmail.com

I. interná klinika Jesseniovej LF UK a UN Martin, Slovenská republika

www.unm.cz

Doručeno do redakce 28. 1. 2016

Přijato po recenzi 4. 4. 2016