Erektilná dysfunkcia ako prvý znak systémových cievnych chorôb a orgánovovaskulárnych artériových ischemických chorôb
Odporúčania a výzva Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2015)

Souhrn

Erektilná dysfunkcia, ktorú charakterizuje vysoká prevalencia a progresívny priebeh, znižuje kvalitu života muža a aj jeho sexuálnej partnerky. Jestvuje dostatok poznatkov na to, aby sme erektilnú dysfunkciu považovali u väčšiny pacientov za znak genitálnovaskulárnej choroby. Erektilná dysfunkcia môže byť považovaná za klinickú manifestáciu cievnej choroby penisu (genitálnovaskulárnu artériovú chorobu muža) podobne, ako je angína pektoris typickou manifestáciou cievnej choroby srdca (kardiovaskulárnej artériovej ischemickej choroby). Niekoľko štúdií potvrdilo predpoklad, že symptómy erektilnej dysfunkcie predchádzajú vznik stenokardií u 60–95 % pacientov s kardiovaskulárnou chorobou v intervale 2–3 rokov a obdobne u pacientov aj so všetkými ďalšími orgánovovaskulárnymi chorobami. Európska lieková agentúra (EMA) schválila 4 inhibítory fosfodiesterázy 5 (PDE5-I) pre liečbu erektilnej dysfunkcie. Lekári by sa vyhľadávaniu pacientov s erektilnou dysfunkciou mali systematicky venovať hlavne u pacientov s vaskulárnymi rizikovými faktormi.

Kľúčové slová:
angiológia/vaskulárna medicína – diagnóza – erektilná dysfunkcia – genitálnovaskulárna artériová choroba – manažment – orgánovovaskulárne choroby

Úvod

Základnými anatomickými a funkčnými štruktúrami penisu sú 2 kavernózne erektilné telesá (corpora cavernosa) a jedno spongiózne teleso, ktoré tvorí oporu uretre. M. bulbospongiosus je priečne pruhovaný sval, cirkulárne obklopujúci bulbus uretry a priľahlú časť corpus spongiosum urethrae, ktorý sa na distálnom konci rozširuje do glans penis, do ktorého sa zozadu kvázi ponárajú obidve kavernózne telesá. Oddeľuje ich septum pectiniforme (septum penis), ktoré má v distálnej časti penisu početné otvory, cez ktoré kavernózne telesá voľne komunikujú. Proximálne ramená kavernóznych telies (crura cavernosa) sú pevne fixované k ramenám sedacích kostí a sú prekryté priečne pruhovanými svalmi mm. ischiocavernosi. Kavernózne telesá obaľuje pevná a málo poddajná tunica albuginea, tvorená najmä vláknami tuhého kolagénu s malou prímesou elastínových vlákien. Tunica albuginea pozostáva z 2 vrstiev: longitudinálne orientované kolagénové vlákna vonkajšej vrstvy sú hrubšie, miestami kondenzované do akéhosi ligamentum suspensorium penis, ktoré fixuje penis o dolný okraj symfýzy; jemnejšie vlákna vnútornej vrstvy tunica albuginea sú orientované cirkulárne, zvlášť okolo každého kavernózneho telesa, v stredovej rovine navzájom splývajú a tvoria priehradku medzi obidvoma kavernóznymi telesami – septum pectiniforme. Okrem tunica albuginea obaľujú penis ďalšie dve fibrózne vrstvy: hĺbková (Buckova) a povrchová (Collesova) fascia penisu, ktoré sú pokračovaním fascií brušnej steny [1,2].

Penis zásobujú krvou 2 vnútorné pudendálne artérie – a. pudenda interna dextra et sinistra, ktoré sú vetvami a. iliaca interna. Pri koreni penisu sa každá delí na 3 terminálne vetvy: a. bulbourethralis, ktorá zásobuje krvou spongiózne teleso; a. dorsalis penis, ktorá zásobuje glans penis a obaly penisu; a. cavernosa (a. profunda penis), ktorá je pre erektilnú funkciu penisu najdôležitejšia. Prebieha v centre kavernózneho telesa až do jeho hrotu, pričom pravá i ľavá a. cavernosa často komunikujú navzájom. V celom intrakavernóznom priebehu z nej odstupujú terminálne helicínne tepničky – arteriolae helicinae (v ochabnutom penise majú tvar vývrtky), ktoré sa vlievajú priamo do dutín – lakún (sinusoidov), ktoré sú vystlané endotelom. Steny lakún – trabekuly sú tvorené snopcami hladkého svalstva, kolagénovými, elastínovými vláknami a riedkym spojivovým tkanivom a tvoria základné funkčné jednotky kavernóznych telies. Nachádzajú sa tu aj kapiláry a nervové vlákna.

Malé tenkostenné venuly priamo drénujúce sínusoidy kavernózneho tkaniva tvoria pod tunica albuginea subtunikový venulový pletenec (plexus venularis subtunicalis), ktorý sa pri dostatočnom naplnení sínusoidov artériovou krvou komprimuje medzi sínusoidy a tunica albuginea a tým sa uzavrie. Zastaveniu vénovej drenáže napomáha aj napnutie tunica albuginea, čím dôjde ku kompresii emisárnych vén (vv. emissariae) odvádzajúce krv zo subtunikového venulového plexu, šikmo prerážajúce tunica albuginea a vlievajúce sa do odvodného extrakavernózneho žilového systému (v. dorsalis profunda, v. dorsalis superficialis, vv. cavernosae, v. pudenda). Ide o tributárne vény v. iliaca interna. Vénovo-okluzívny mechanizmus je teda mechanická záležitosť závislá na dostatočnom artériovom prítoku a dobrej funkčnosti kavernózneho tkaniva, hlavne elastickosti trabekúl. Pri poškodení elastickosti kavernózneho tkaniva dochádza k rozvoju erektilnej dysfunkcie aj pri dostatočnom artériovom prítoku a intaktnom nervovom zásobení [1–3].

Pri nervovej regulácii erekcie sa podieľajú viaceré mozgové centrá, ale kľúčovú úlohu zohráva mediálna preoptická oblasť hypotalamu (MPOA), čo je integrujúce mozgové centrum pre sexuálne funkcie a erekciu. Dopamín stimuluje erekciu, serotonín inhibuje sexuálnu aktivitu, erekciu aj ejakuláciu. Do MPOA prichádzajú stimulačné aj inhibičné podnety z mozgovej kôry a odstupujú z nej hypotalamo-spinálne autonómne vlákna pre miechové centrá. Sympatikové nervové vlákna pre penis odstupujú z jadier sivej hmoty Th₁₁–L₂ (torakolumbálne sympatikové spinálne centrum – riadi ejakuláciu a detumenscenciu), parasympatikové vlákna odstupujú z jadier sivej hmoty S₂-S₄ segmentu sakrálnej miechy (sakrálne parasympatikové spinálne centrum – riadi tumescenciu) a stretávajú sa a miešajú v plexus pelvicus, ktorý je dôležitým periférnym centrom autonómnej inervácie penisu. Z plexus pelvicus odstupujú viaceré vetvičky n. cavernosus (nonadrenergné-noncholinergné vlákna – NANC), ktoré inervujú hladké svalstvo helicínnych arteriol a trabekúl lakún kavernóznych telies. Somatickú inerváciu sprostredkuje zmiešaný n. pudendus. Senzorické dráhy idú od taktilných teliesok penisu do CNS, motorické dráhy zabezpečujú vďaka sťahom svalov perinea (hlavne m. bulbospongiosus a m. ischiocavernosus) rigidnú erekciu a tiež externú ejakuláciu [1,2].

Reflexná erekcia je vyvolaná stimuláciou genitálu. Je riadená miechovými centrami erekcie. Aferentné dráhy idú cez n. pudendus do miechových centier erekcie sympatiku – Th₁₀–L₂ – a parasympatiku – S₂–S₄. Eferentné dráhy vedú z plexus pelvicus cez vlákna parasympatiku n. cavernosus.

Psychogénna erekcia. Spôsobuje ju predstavivosť a vizuálne, sluchové, čuchové, taktilné, extragenitálne i ďalšie podnety, ktoré cez CNS a potom torakolumbálnym a sakrálnym miechovým centrom vedú k erekcii. Hlavnú úlohu má parasympatikové sakrálne centrum.

Nočná erekcia je podvedomá a objavuje sa vo fáze snívania a REM spánku vždy po 90–100 min a trvá 20–40 min. U mladých mužov sa vyskytuje aj 4krát za noc. Jej výskyt klesá s vekom. Mechanizmus je odlišný od reflexnej erekcie, nie je však presne známy.

Erekcia je komplexným psychoneurovaskulárnym fenoménom, ktorého výsledkom je vazodilatácia a zvýšenie prítoku artériovej krvi do artériového cievneho riečiska penisu s následnou aktiváciou vénovo-okluzívneho mechanizmu v corpora cavernosa penis [1–64]. Endotelové cievne bunky – endotel patrí medzi esenciálne zložky nielen cievnej a cirkulačnej regulácie, ale aj homeostatickej regulácie hlavného (neuro-endokrinno-imunitného) systému a ďalších homeostatických systémov. Len z hľadiska svojich autokrinných, parakrinných a endokrinných funkcií je vlastne plochou i hmotnosťou (vo všetkých cievach) najväčšie, najaktívnejšie a najmultifunkčnejšie tkanivo (orgán) v organizme človeka. Vlastný dej erekcie penisu je mimoriadne komplikovaný a vyžaduje precíznu kooperáciu viacerých vazoaktívnych systémov. Začína aktiváciou endotelovej NO syntázy (eNOS) a neurogénnej NO syntázy (nNOS), ktoré katalyzujú oxidáciu L-arginínu na NO a L-citrulín. Oxid dusnatý (NO) je základný vazodilatačný faktor endotelu, ktorý aktivuje v susedných hladkých svalových bunkách solubilnú guanylátcyklázu (sGC), ktorá katalyzuje premenu guanozíntrifosfátu (GTP) na cyklický guanozínmonofosfát (cGMP). Tento druhý posol aktivuje ďalší enzým kontrolujúci fosforyláciu – proteínkinázu G (PKG), čo spúšťa kaskádu reakcií vedúcich k defosforylácii ľahkých reťazcov myozínu, k poklesu intracelulárnej koncentrácie kalciových iónov s následnou relaxáciou svalových buniek a vazodilatáciou. Stimulátory/aktivátory sGC sú v prvej fáze klinického sledovania liečby ED.

Endotel okrem NO tvorí aj ďalšie vazodilatačné látky, ako je prostacyklín (PGI₂), endotelový hyperpolarizačný faktor (EDHF) a prostaglandíny (PGE₂, PGD₂). Simultánne uvoľnené vazoaktívne proteíny, napr. vazoaktívny intestinálny polypeptid (VIP), aktivujú fosfolipázu A₂ (PLA₂), čím sa tvorí kyselina arachidónová (AA) a cyklooxygenáza (COX). Zvýšená ponuka vazodilatačných prostaglandínov – prostacyklínu (PGI₂) a PGE₂ – stimuluje tromboxán-prostaglandínový receptor α (TPαR), čím sa aktivuje adenylátcykláza (AC). Okrem tohto spôsobu aktivácie adenylátcyklázy jestvuje aj neurogénne sprostredkovaný adenozínový spôsob vláknami NANC typu, pri ktorom adenozín stimuluje adenozínový receptor B₂ (AB₂R). Adenylátcykláza (AC) katalyzuje premenu adenozíntrifosfátu (ATP) na cyklický adenozínmonofosfát (cAMP). Tento druhý posol aktivuje enzým proteínkinázu A (PKA), čo spúšťa reakcie vedúce k relaxácii hladkých svalových buniek a k vazodilatácii [3,9,15,27,28,33,60].

Pri vazodilatácii arteriol kavernóznych telies penisu majú teda rozhodujúci význam obidve signálne molekuly – cGMP a cAMP, ktorých syntézu stimulujú cyklázy (GC a AC) a naopak degradáciu spôsobujú fosfodiesterázy (PDE), konkrétne v kavernóznych telesách izoenzým – fosfodiesteráza 5 (PDE5). Čím väčšia je syntéza a čím menšia je degradácia cGMP a cAMP, tým väčšia je vazodilatácia a erekcia (tumescencia) [1–3].

Klasickými reprezentantmi vazokonstriktorických látok sú endotelíny (ET-1, ET-2, ET-3), tromboxán A₂ (TXA₂), nestabilné prostaglandínové endoperoxidy (PGG₂, PGH₂) a zložky renínovo-angiotenzínovo-aldosterónového systému (RAAS). Ukazuje sa, že tieto vazoaktívne systémy nie sú homogénne. Stimulácia endotelínových ET_A receptorov spôsobuje vazokonstrikciu, ale stimulácia ETB1 receptorov spôsobuje vazodilatáciu. Podobne stimulácia AT₁ receptorov pre angiotenzín II spôsobuje vazokostrikciu, ale aktivácia vazodilatačných Mas receptorov pre angiotenzín 1–7 spôsobuje vazodilatáciu a podporuje erekciu [1–3,36,47,58].

Ejakuláciu aktivuje vyplavenie katecholamínov a aktivácia adrenergných receptorov, vazokonstrikcia arteriol spôsobí zníženie prítoku krvi do kavernóznych telies a detumescenciu. Rho-kináza je kľúčovým enzýmom vápnikovej senzitizácie v bunkách hladkej svaloviny arteriol. Kalciová senzitizácia je charakterizovaná ako zvýšená kontraktilná odpoveď bunky pri konštantnej intracelulárnej koncentrácii kalciových iónov. Rho-kináza je po detumescencii potrebná na udržovanie ochabnutosti penisu. Inhibítory rho-kinázy sú naopak nádejnou skupinou liekov pri ED [1–3,36].

Mužská genitálnovaskulárna artériová choroba

Chronická forma genitálnovaskulárnej artériovej choroby muža (GVAD) je jednou z orgánovovaskulárnych chorôb (tab. 1) [3,5,8,21,24,34,35], zapríčinená stenotizujúco-obliterujúcimi chorobami aorty, jej artériových vetiev (a. iliaca communis, a. iliaca interna, a. pudenda interna) a ich penisových vetiev, čo spolu s dysfunkciou endotelu spôsobuje nedostatočnú vazodilatáciu helicínnych arteriol a relaxáciu lakún kavernóznych telies – erektilnú dysfunkciu, ischémiu, prípadne až nekrózu tkanív penisu. Podľa Angiologickej sekcie SLK treba pri manažmente všetkých orgánovovaskulárnych chorôb používať komplexný diagnostický klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologický (CEAP) systém [3,9,15,27,28,33,60].

Klinická klasifikácia; diagnosis principalis (C)

C0 – žiadne príznaky a žiadne objektívne morfologické znaky organickej artériovej cievnej choroby (latentné, funkčné štádium artériovej choroby). Môže sa zistiť dysfunkcia endotelu a/alebo je prítomný aspoň jeden rizikový vaskulárny faktor, najčastejšie diabetes mellitus (tab. 2). Za dysfunkciu endotelu (DE) sa považuje už minimálna kvalitatívna a/alebo kvantitatívna zmena niektorej z jej mnohostranných funkcií, ktorá môže spôsobiť funkčné a/alebo organické štruktúrne cievne choroby (tab. 3) a následné funkčné a/alebo štruktúrne poškodenie tkanív a orgánov, vrátane fatálnych komplikácií. Treba zdôrazniť, že endotelová dysfunkcia nie je jednotným fenoménom. Môže sa týkať kvalitatívnej a/alebo kvantitatívnej zmeny jednej funkcie (selektívna, simplexná DE), dvoch či viacerých funkcií v rôznych kombináciách (kombinovaná DE) alebo všetkých funkcií (globálna DE). Z hľadiska stupňa môže byť porucha čiastočná (parciálna DE) alebo úplná (kompletná DE). Z hľadiska príčinnej časovej postupnosti môže byť dysfunkcia endotelu vrodená, primárna a sekundárna. V patogenéze artériových chorôb sa pri endotelovej dysfunkcii najviac uplatňuje zmenená priepustnosť pre plazmové proteíny a lipoproteíny, zmena v udržovaní cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie, zmeny v rovnováhe medzi protrombogénnymi a antitrombotickými aktivitami, nadmerne zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšená produkcia cytokínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami) atď.

C1 – žiadne príznaky (asymptomatické manifestné štádium artériovej choroby), ale objektívne prítomné znaky organickej artériovej cievnej choroby (stenotické artériové šelesty, slabšie hmatné artériové pulzácie a iné znaky stenotizujúco-obliterujúcej artériovej choroby aorty, a. iliaca communis, a. iliaca interna a jej genitálových vetiev, bez prejavov porúch erekcie). Obvykle sú prítomné 2 a viac rizikových vaskulárnych faktorov (tab. 2).

C2 – manifestuje sa prechodná a neúplná erektilná dysfunkcia (ED). Definuje sa ako neschopnosť dosiahnuť a dostatočne dlho udržať erekciu (tumescenciu) potrebnú na uspokojivý pohlavný styk. Nepovažuje sa za samostatnú chorobnú jednotku, ale za symptóm/signum, vyskytujúci sa pri viacerých systémových i regionálnych chorobách, najčastejšie pri systémových artériových chorobách (tab. 3). Po 40. roku života sa vyskytuje u viac ako 50 % mužov a jej výskyt s vekom stúpa. Mnohí muži mávajú občas problémy s erekciou, ale za ED treba považovať prejavy, ktoré sa objavujú v určitom časovom horizonte opakovane: neuspokojivý pohlavný styk, nedosiahnutie opakovanej erekcie, neschopnosť udržať erekciu dostatočne dlho, nedosiahnutie dostatočne pevnej (tvrdej) erekcie, dosahovanie erekcie trvá dlhšie. Nočné erekcie sú ešte prítomné.

Pri oklúzii bifurkácie aorty sa okrem ED objavujú gluteálne klaudikačné bolesti – angina glutealis (Lericheov syndróm) [3,15].

C3 – štádium trvalej a úplnej erektilnej dysfunkcie, keď muž napriek dostatočnej sexuálnej stimulácii nedosiahne vôbec erekciu (impotencia coeundi). Nevyskytujú sa ani nočné erekcie. Chronická ischémia spôsobuje fibrózu kavernóznych telies penisu.

C4 – štádium nekrózy (gangrény) penisu je zriedkavá emergentná klinická situácia, keď ischémia tkanív penisu dosiahne takú kritickú úroveň, že dochádza k nekróze, napr. pri mikroangiopatiách a mikrovaskulitídach.

Etiologická klasifikácia; diagnosis fundamentalis/causalis (E)

EA: Angiogénna (vaskulárna) erektilná dysfunkcia (ED) je vo väčšine prípadov multifaktoriálna, podobne ako pri iných orgánovovaskulárnych chorobách (tab. 1). Pri vzniku a progresii GVAD sa predpokladá súčinnosť dysfunkcie endotelu (DE) [3,12] a viacerých rizikových vaskulárnych faktorov (tab. 2) i mechanizmov (multifaktoriálna choroba), vrátane komplikovaných vzájomných multiplikačných vzťahov [7,11,14,20,25,40,46,48,49,59–65].

EAA: Ateroskleróza je síce najčastejšou, ale nie jedinou základnou artériovou kauzálnou vaskulárnou chorobou orgánovovaskulárnych chorôb – E1 až E19 (tab. 3) [4,6,22,29,32,37]. Vo viacerých medzinárodných dokumentoch (guidelines) je etiológia orgánovovaskulárnych chorôb až nepochopiteľne insuficientná! To sa negatívne premieta nielen do klinickej praxe, ale do všetkých medicínskych sfér vrátane medicíny dôkazov (EBM).

EAV: Menej často sú príčinou angiogénnej ED chronické vénové choroby (chronic venous diseases – CVD) v rámci syndrómu vénovej panvovej kongescie u mužov s poruchou venookluzívneho mechanizmu [33]. Varikokéla je špecifická forma chronickej vénovej choroby (CVD) muža s varixami plexus venosus pampiniformis (vv. testiculares), spôsobená testikulárnym a/alebo panvovým refluxom a/alebo obštrukciou s vénovou hypertenziou. Varikokéla by nemala byť považovaná za benígnu chorobu, pretože spôsobuje hypofunkciu testes s hypotestosteronémiou a sú dôkazy o vzťahu varikokély s mužskou infertilitou, s predčasnou ejakuláciou a s erektilnou dysfunkciou. Je to vlastne kombinovaná vaskulo-genitálnogonádovovaskulárna choroba [3,33].

ENA: Nonangiogénna (nonvaskulárna) ED sa vyskytuje pri chorobách nervového systému – mozgu, miechy a periférnych nervov, pri endokrinných chorobách: gonádová hypofunkcia s hypotestosteronémiou, hyperprolaktinémia, hypertyreóza, hypotyreóza, Cushin­gova choroba. Treba si pritom ale uvedomiť, že veľa týchto chorôb má vlastne tiež vaskulárnu („double vascular“) etiopatogenézu [3]. Traumatické alebo iatrogénne chirurgické poškodenie tkanív v malej panve či penisu, drogy a lieky (antihypertenzíva, antidepresíva, anticholinergiká, antiandrogény atď.) sa tiež môžu týkať cievnej genézy. Štruktúrne choroby: mikropenis, hypospádia, epispádia, fraktúra penisu, Peyronieho choroba. Psychogénne príčiny (generalizovaný typ; situačný typ) sa môžu uplatňovať pri každej ED, ale čisto psychogénna ED je skôr raritná. V tomto je dnes podstatný rozdiel voči názorom v minulom storočí.

Anatomická klasifikácia (A)

Za písmenami „AA“ sa uvedie lokalizácia hlavnej artériovej stenózy (oklúzie), pri viacnásobnom postihnutí v zátvorke ďalšie artériové segmenty (extragenitálna forma; intragenitálna forma; kombinovaná forma). Po radikálnej liečbe lokalizácia a spôsob (metóda), dátum.

Za písmenami „AP“ štruktúrna zmena tkanív penisu a jej anatomická lokalizácia.

Patofyziologická klasifikácia (P)

Za písmenom „P“ treba uviesť patofyziologické štádium vaskulárneho poškodenia – P1 (dysfunkcia endotelu), P2 (stabilná lézia), P3 (instabilná lézia) [3,17] a v zátvorke všetky zistené vaskulárne rizikové faktory (tab. 2) [3,9,15,27,28,33,60].

Diagnóza

Diagnostika erektilnej dysfunkcie sa opiera o anamnézu, základné fyzikálne klinické interné vyšetrenie so zameraním sa na cievne vyšetrenie vrátane funkčných angiologických testov, ultrasonografie (USG) a laboratórnych vyšetrení [3,10]. Špeciálne vyšetrenia pre potvrdenie diagnózy erektilnej dysfunkcie a zistenie urologických príčin ED vykonáva urológ-andrológ [1,2].

Cieľom diagnostiky je potvrdiť erektilnú dysfunkciu; stanoviť stupeň a typ poruchy, najčastejšie sa používa dotazník sexuálneho zdravia pre muža – IIEF-5 (SHIM) (tab. 4). Hodnotenie: 22–25 bodov je negatívny výsledok; 17–21 bodov je mierna ED; 12–16 bodov je stredne ťažká ED; 8–11 je ťažká ED; 1–7 bodov je závažná ED [1–64].

Ďalej treba určiť príčinu erektilnej dysfunkcie (organická – angiogénna, nonangiogénna; psychogénna, iná), prípadne ich kombinácií; stanoviť rizikové faktory, globálne orgánovovaskulárne riziko, cielene pátrať po ďalších orgánovovaskulárnych chorobách [3] a riešiť možnosti ich prevencie a liečby pri rešpektovaní požiadaviek pacienta aj jeho partnerky.

Prevencia a liečba

Aj keď sa význam erektilnej dysfunkcie veľakrát bagatelizuje, ba častokrát je aj lekármi považovaná za „normálnu“ súčasť starnutia, má veľmi negatívny vplyv na kvalitu života postihnutých mužov a ich partneriek. Pre mužov ide o zásah do ich najcitlivejšieho miesta, preto sa hanbia o tejto poruche komunikovať. To je dôvod, prečo lekársku pomoc, napriek možnostiam dnešnej úspešnej liečby, vyhľadá iba 10 % postihnutých mužov. Ostatní sa väčšinou dajú na „samoliečbu“ alebo „alternatívnu liečbu“, teda vedecky neoverené spôsoby a metódy, ktoré môžu mať nebezpečné nežiaduce účinky, vrátane úmrtia. Napr. rekreačná inhalačná droga „poppers“ (amylnitrit; dusitan amylnatý), ktorý sa v medicíne používal pre vazodilatačný efekt ako antianginózum a ako antidótum pri otravách kyanidmi; potravinové doplnky deklarované na podporu erekcie; falzifikáty liekov na erekciu z „čierneho“ trhu vrátane internetu, ktoré majú neznámy pôvod, neznáme zloženie atď. Je to vlastne akási „ruská ruleta“ so svojim zdravím i životom [1,2,36]. Najväčšie nebezpečenstvo tohto interdisciplínového problému však tkvie v oneskorení celkového angiologicko-interného vyšetrenia, v oneskorení diagnózy a efektívnej liečby nielen genitálnovaskulárnej choroby, ale aj ďalších orgánovovaskulárnych chorôb a najmä kauzálnych cievnych chorôb a ich rizikových vaskulárnych faktorov! ED sa napr. vyskytuje u diabetikov 2–5krát častejšie a manifestuje sa spravidla o dekádu skôr než u mužov nediabetikov. ED môže byť tiež prvou manifestáciou dosiaľ nepoznaného diabetes mellitus.

Keďže etiopatogenéza artériových cievnych chorôb je multifaktoriálna a mimoriadne zložitá, aj prevencia a liečba týchto chorôb musí byť mimoriadne komplexná a celoživotná. Cieľom prevencie cievnych chorôb je nielen predĺženie života (zníženie mortality) a zníženie morbidity, ale aj zlepšenie kvality života. V ostatných európskych odporúčaniach sa rozlišujú 3 navzájom sa doplňujúce stratégie: populačná, vysokoriziková a sekundárna.

Nonfarmakoprofylaxia; nonfarmakoterapia

Nefajčiť! Menej a zdravo jesť a piť! Viac sa pohybovať! – sú tri základné piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie nielen genitovaskulárnych artériových chorôb, ale všetkých cievnych chorôb [3,9,15,27,28,33,6].

Minimálne ciele vaskuloprotektívnej farmakoterapie: normotenzia, normolipidémia, artériotromboprofylaktická angiohemostáza, euglykémia, normohmotnosť.

Vo farmakoterapii všetkých rizikových faktorov uprednostňujeme tie liekové skupiny, ktoré majú dokázané endotelovoprotektívne a orgánovoprotektívne účinky. Základným predpokladom efektívnej kauzálnej liečby je rýchla a správna komplexná CEAP diagnóza! Starší pacient s polymorbiditou nemôže užívať lieky na všetky jeho choroby. Internista-angiológ musí individuálne rozhodnúť, ktoré lieky sú vitálne indikované, inak hrozí polyfarmakoterapia až polypragmázia. Liečba modifikujúca dyslipidémie (antidyslipidemická; antilipidogénna liečba) závisí od východiskového stavu pacienta, v ktorom zohráva hlavnú úlohu stanovenie individuálneho globálneho kardio-vaskulárneho rizika (GK-VR). Podľa ostatných odporúčaní už nie je dominantným cieľom celkový cholesterol, i keď ostal ešte v tabuľkách SCORE. Hlavným terapeutickým cieľom sa stala redukcia sérovej hladiny LDL-cholesterolu. U pacientov s veľmi vysokým rizikom sa odporúča cieľová hodnota LDL-cholesterolu v sére < 1,8 mmol/l alebo pokles z východiskovej hladiny o vyše 50 %. U pacientov s vysokým rizikom je cieľová terapeutická hodnota LDL-cholesterolu menej prísna: < 2,5 mmol/l, u pacientov so stredným rizikom < 3, mmol/l [3,25]. Pod antitrombotickou (antitrombogénnou) liečbou rozumieme všetky liečebné opatrenia, ktoré majú zabrániť vzniku trombózy, zamedziť progresii trombu a jeho embolizácii, a ktoré majú zlikvidovať už vzniknutý trombus. Rozdeľuje sa na 5 skupín: antitrombocytovú, fibrinolytickú, antikoagulačnú, kombinovanú a substitučnú tromboprofylaxiu/tromboterapiu [3,16,27]. Vazoaktívne (vazoprotektívne) lieky predstavujú heterogénnu, pomerne veľkú skupinu liekov s komplexnými mechanizmami účinku, pri ktorých sa rôzne kombinuje endotelovoprotektívny účinok, antihypertenzný účinok (normotenzia) [7,2], antiproliferatívny účinok, vazodilatačný účinok, priaznivé ovplyvnenie hemoreológie, antitrombotický účinok, priaznivé ovplyvnenie celulárnych krvných elementov (erytrocytov, leukocytov, trombocytov), antioxidačný účinok, protizápalový účinok atď. Okrem už spomenutých liekov sem patrí pentoxifylín, sulodexid, buflomedil, dextran, kalciové antagonisty, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), sartany, prostaglandíny, imunosupresíva a imunomodulanciá, imunoadsorpcia, blokátory endotelínových receptorov (bosentan), antiuratiká, antidiabetiká (euglykémia) [14], modulátory angiogenézy a ďalšie [3,9,15,27,28,33,6]. Pri nonaterosklerotických artériových chorobách treba použiť kauzálnu terapiu!

Prvá línia liečby ED je pomocou perorálnych inhibítorov fosfodiesterázy 5 (PDE5-I), ktoré vyvolali „revolučné“ zlepšenie neinvazívnej liečby ED (tab. 5). V roku 1998 schválil americký FDA a EMA sildenafil (Viagra^®), aktuálne je v SR registrovaných 10 lacnejších generík (Amfidor, Katora, Modrasil, Olvion, Sildenafil, Silfedrem, Taxier, Viner, Visarsin) a Revatio na liečbu pľúcnej hypertenzie (PH) v maximálnej dávke 100 mg. V roku 2003 pribudol vardenafil (Levitra^®) s podobnými vlastnosťami ako sildenafil, v max. dávke 20 mg; a prvý PDE5-I s dlhotrvajúcim účinkom tadalafil (Cialis^®) v max. dávke 20 mg, ktorý sa okrem jednorazového užitia pred pohlavným stykom môže používať na kontinuálnu každodennú liečbu 2,5–5 mg denne, čo prináša do sexuálneho zdravia ďalšie kvality. Je indikovaný aj pri liečbe mikčných ťažkostí LUTS (lower urinary tract symptoms) pri benígnej hyperplázii prostaty (BHP). V roku 2013 EMA registrovala štvrtý PDE5-I avanafil (Spedrav), ktorý má najrýchlejší začiatok účinku a 12–24 hod. trvanie účinku, max. dávka 200 mg [1].

Absolútnou kontraindikáciou podávania PDE5-I je užívanie nitrátov alebo látok, ktoré uvolňujú NO (amylnitrit) pre riziko závažnej artériovej hypotenzie. Pri stenokardiách sa nitráty môžu užiť po sildenafile, vardenafile a avanafile najskôr za 24 hod, po tadalafile až za 48 hod. Osoby s TK 90/50 mm Hg a menej by PDE5-I nemali užívať. Upozornenie: nesmú sa používať u mužov s orgánovovaskulárnou chorobou, pri ktorých sa sexuálna aktivita neodporúča. Potencionálne riziko sexuálnej aktivity pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami zváži ošetrujúci lekár. K najčastejším nežiaducim účinkom patrí bolesť hlavy, návaly, poruchy zraku, závraty, palpitácie a iné zriedkavé prechodné prejavy. Kontrolované klinické štúdie ukázali, že PDE5-I sú bezpečné a nezvyšujú riziko vzniku akútnych instabilných orgánovovaskulárnych príhod, vrátane infarktu myokardu [34–64]. Znalosť súhrnu charakteristických vlastností liekov (SPC) je samozrejme potrebná u lekárov aj u pacientov.

K prvej línii nonfarmakoterapie patrí podtlakový prístroj, podtlaková pumpa (vacuum erection device – VCD), čo je valcovitá výveva, ktorou sa vyvolá erekcia, ktorú udržuje maximálne 3 minút tesniaci krúžok, umiestnený na koreni penisu.

Novšou nonfarmakoterapeutickou metódou je lineárna rázová vlna nízkej intenzity (Low intensity Extracorporal Linear Shock Wave Therapy – LSWT), ktorá údajne spôsobuje neovaskularizáciu aktiváciou eNOS a uvoľnením vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF). Treba počkať na objektívne hodnotenie v kontrolovaných klinických štúdiách. Liečba trvá mesiac (4 krát týždenne), aktuálne stojí asi 1 500 €.

Druhú líniu liečby ED predstavuje intrakavernózna liečba alprostadilom – PGI₁ (Karon inj.), v zahraničí aj v kombinácii s papaverínom a/alebo fentolamínom, určená pre nonrespondérov PDE5-I. Pacient najprv absolvuje ambulantné školenie pod vedením urológa-andrológa, kde sa naučí techniku autoaplikácie a aseptické zásady. Účinnosť je vysoká (až 94 %), ale väčšina pacientov ju po určitom čase odmieta. V zahraničí je k dispozícii aj intrauretrálny alprostadilový gél [36].

Do tretej línie liečby MGVD patrí revaskularizačná angiochirurgická alebo endovaskulárna liečba, ktorú robia angiochirurgovia alebo invazívni vaskulárni rádiológovia.

Chirurgická implantácia penisovej protézy je určená pre tých pacientov, u ktorých zlyhali všetky predchádzajúce metódy a trvajú na chirurgickom riešení. Aktuálne sa používajú semirigidné inflatabilné, hydraulické protézy, ktoré sa skladajú z 3 častí: rezervoár tekutiny v brušnej dutine, pumpa implantovaná v skróte a penisové protézy. Ide o princíp spojených nádob – manuálne sa jednoducho stlačením skróta vyvolá erekcia a uvolnením detumenscencia. Ešte efektívnejšie i efektnejšie sú manuálne tvarovateľné penisové protézy, takže pacient si sám vytvaruje penis do tumescentného i detumescentného stavu [1,2,34–62].

Integrálnou súčasťou každej liečebnej metódy je psychosexuálna edukácia a liečba [39].

Záver

Cievne choroby patria medzi najrozšírenejšie, najzávažnejšie a najpálčivejšie nielen fundamentálne zdravotnícke, ale aj ekonomické a sociálne problémy takmer všetkých krajín súčasného sveta. Zapríčiňujú vysokú morbiditu spojenú so zníženou kvalitou života, s dlhotrvajúcou pracovnou neschopnosťou, invalidizáciou a asi polovicu zo všetkých úmrtí populácie, čo je 2 razy viac ako na druhú najčastejšiu príčinu mortality – zhubné nádorové choroby. Možno preto oprávnene hovoriť o angiopandémii tretieho milénia. Na tejto nepriaznivej epidemiologickej situácii sa podstatnou mierou podieľajú organické choroby artérií, predovšetkým ateroskleróza, ktorá ale nie je jedinou obliterujúcou cievnou chorobou. Väčšina organických artériových chorôb patrí medzi systémové, generalizované cievne choroby, takže genitálnovaskulárna artériová choroba je len výnimočne samostatne sa vyskytujúcim ochorením, väčšinou sa súčasne vyskytujú aj iné orgánovovaskulárne artériové choroby a je prediktorom najmä srdcovocievnych, mozgovocievnych, končatinovocievnych, obličkovocievnych, ale aj ďalších orgánovovaskulárnych chorôb. Základným predpokladom kauzálnej racionálnej liečby je včasná a správna klinická, etiologická, anatomická a patofyziologická diagnóza genitálnovaskulárnej artériovej choroby. Treba prelomiť všetky doterajšie bariéry efektívneho manažmentu. Hlavným cieľom nie je len zlepšenie kvality života, ale predovšetkým redukcia orgánovovaskulárnej morbidity a mortality.

Interná medicína je esenciálny odbor klinickej medicíny [26,31] s významnými koordinačnými, kooperačnými a generalizačnými funkciami, využívajúci aj systém svojich špecializácií, vrátane angiológie/vaskulárnej medicíny [3,9,13,18]. Internista nelieči diagnózu, ani konkrétny systém, ani konkrétny orgán, ale človeka – pacienta.

Výzva Angiologickej sekcie SLK

Apelujeme na všetkých internistov a všeobecných praktických lekárov, aby pri vyšetrení muža dali každému vyplniť dotazník sexuálneho zdravia IIEF-5 a aby sa pri internom vyšetrení koncentrovali na základné a funkčné cievne vyšetrenie tak, ako to objektívne vyžaduje aktuálna nepriaznivá epidemiologická situácia (angiopandémia tretieho milénia).

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

peter.gavornik@sm.uniba.sk

II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce 7. 4. 2015