Souhrn

Chirurgická léčba Crohnovy choroby je významnou součástí celkového léčebného algoritmu. Postavení chirurgie se mění s rozvojem konzervativních postupů. V posledních letech je návrat k časné léčbě pacientů s Crohnovou chorobou. Vzhledem k charakteru onemocnění a střevního postižení je vyžadován specifický přístup k těmto pacientům zejména ve správné volbě operačního přístupu. Článek je zaměřen na luminální postižení tenkého a tlustého střeva včetně komplikací choroby. Popisujeme jednotlivé indikace operačního řešení včetně volby anastomózy či vícedobého operačního řešení.

Klíčová slova:
anastomóza – Crohnova choroba – chirurgie – komplikace – resekce

Úvod

V době popsání Crohnovy choroby jako regionální ileitidy Crohnem, Ginzburgem a Oppenheimerem v roce 1932 byla považována chirurgická kompletní resekce za jedinou kurativní metodu tohoto onemocnění [1]. Vzhledem k vysoké morbiditě a letalitě se chirurgická léčba v dalších letech přesunula k bypassovým operacím. I přes nižší procento pooperačních komplikací se tento trend ukázal být slepou cestou vzhledem k rozvoji infikovaných mukokél a neoplastických změn v ponechaných úsecích. Vzhledem k tomuto faktu se chirurgická léčba vrátila zpět k resekčním zákrokům na tenkém i tlustém střevě. V posledních 3 dekádách se i díky rozvoji konzervativních metod léčby posouvá chirurgie k ještě záchovnějším postupům, jako jsou segmentální resekce, strikturoplastiky, perkutánní drenáže abscesů, endoluminální dilatace striktur [2]. Zejména v posledních letech je posun k miniinvazivním výkonům s rozvíjející se technikou laparoskopických operací.

Chirurgie je důležitou součástí managementu léčby Crohnovy choroby. Studie ukazují, že 70–90 % pacientů si v některé fázi léčby vyžádá chirurgickou intervenci. U pacientů s ileocékálním postižením je pravděpodobnost chirurgického výkonu 75% po 5 letech od vzniku potíží a až 90% po 10 letech. U postižení tenké kličky je procento operovaných pacientů nižší: 50 % po 5 letech a 70 % po 10 letech [3].

Chirurgická léčba je indikována v případě nemožnosti či selhání konzervativní léčby a v léčbě komplikací. S rozvojem medikamentózních postupů, v poslední době zejména biologické terapie, přichází operační řešení v pozdějších stadiích onemocnění. Tento fakt je důsledkem vyššího rizika chirurgických komplikací zejména u pacientů po dlouhodobé kortikoterapii, imunosupresivní či biologické léčbě. V poslední době je stále více diskutována problematika časné chirurgické léčby zejména v ileocékální oblasti s následnou biologickou terapií.

Mezi nejčastější příznaky vyžadující operační řešení patří:

• nedostatečná odpověď na medikamentózní a nutriční terapii – zejména pokud při progresi zánětlivého onemocnění dochází ke zhoršení průjmů s významným váhovým úbytkem.
• stenózy – dle závažnosti stenózy se liší i klinické příznaky od občasných pocitů plnosti a křečí až po setrvalý subileózní stav, který může za nepříznivých okolností dospět do ileózního stavu s úplnou střevní obstrukcí.
• abscesy nebo píštěle – jedním z častých příznaků agresivní perforující formy Crohnovy choroby je tvorba nitrobřišních (mezikličkové, malá pánev, stěna břišní) či perianálních abscesů. V případě přitažení postiženého úseku u perforující formy dochází k tvorbě fistulací (enterokutánní, enteroenterické, enterokolické či enterovezikální). Léčba komplikací Crohnovy choroby je většinou obtížná a vyžaduje multidisciplinární přístup a dostatečnou konzervativní přípravu a léčbu před provedením operačního zákroku, jak bude zmíněno níže.
• kancerogeneze – fulminantě probíhající forma Croh­novy choroby po 8–10 letech významně zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu v postiženém úseku, zejména v oblasti tlustého střeva. Na základě klinických zkušeností jsou dlouhodobě postižené úseky s četnými pseudopolypy, zejména u pacientů na víceleté imunosupresivní terapii, indikovány k resekčnímu zákroku preventivně.
• akutní stavy – velmi často se u pacientů při fulminantím průběhu léčba komplikuje krvácením, obstrukcí, toxickým megakolon či perforací vyžadující akutní operační řešení.

Luminální postižení tenkého střeva

Symptomatická stenóza ilea a ileocékální oblasti

Ileocékální resekce a resekce ilea je nejčastěji prováděnou operací pro diagnózu luminální Crohnovy choroby. Primární operační řešení by mělo být zvažováno u pacientů s přetrávajícími obstrukčními symptomy po iniciální kortikoidní terapii. V ileocékální oblasti je ke zvážení i primární operační řešení bez předchozí medikamentózní terapie u pacientů s významnými symptomy obstrukce, ale bez známek aktivity onemocnění [4,5]. Dlouhodobé studie ukazují, že pacienti po operačním zákroku v této lokalitě mají 50% šanci, že již nebude v budoucnosti nutná další chirurgická léčba [6,7], obr. 1.

Laparoskopie vs otevřená chirurgie

V literatuře převažují retrospektivní a nerandomizované studie zabývající se touto problematikou u Croh­novy choroby. Nicméně 2 rozsáhlé metaanalýzy 14 a 15 studií ukazují na výhody v pooperačním období u pacientů operovaných laparoskopicky. Výhody zahrnují zejména dřívější obnovení peristaltiky, kratší hospitalizaci a nižší pooperační morbiditu [8,9]. Eshuis v roce 2008 publikoval 10leté sledování pacientů po laparoskopicky asistovaných a otevřených výkonech a dospěl k závěru, že u obou sledovaných skupin není z dlouhodobého hlediska rozdíl v rekurenci Crohnovy choroby vyžadující následnou intervenci [10]. Nesporný je kosmetický efekt, a to zejména u mladších pacientek. Vzhledem k vysokému procentu následných operací pro Crohnovu chorobu v dalších letech léčby je laparoskopický přístup vhodný i z pohledu nižšího rizika rozsáhlých srůstů a nižšího rizika incizionálních hernií. Podle našich zkušeností z laparoskopického přístupu profitují zejména pacienti s ileocékálním postižením bez nálezu fistulací a abscesů, výkon musí provádět chirurgické pracoviště se zkušenostmi s laparoskopickou kolorektální chirurgií.

Technika anastomózy

Vzhledem k časté rekurenci Crohnovy choroby v oblasti anastomózy byla právě tato důležitá fáze operace podrobena četným analýzám. V minulosti bylo zlatým standardem provedení ručně šité anastomózy konec ke konci z obavy vzniku recidivy ve slepě uzavřených pahýlech střeva. Důležitost šířky anastomózy právě pro již zmíněnou rekurenci v místě anastomózy nebo těsně před ní byla zmíněna v několika studiích již v 90. letech minulého století [11–13]. Similis v roce 2007 prezentoval výsledky metaanalýzy 8 komparativních studií publikovaných mezi lety 1992 a 2005 porovnávající výsledky výše zmíněných anastomóz, tedy koncem ke konci a staplerovou anastomózu stranou ke straně. Do metaanalýzy bylo zahrnuto 712 anastomóz u 661 pacienta. Výsledky ukázaly, že end-to-end anastomóza se pojí s vyšším rizikem insuficience anastomózy ve smyslu anastomického leaku a celkových pooperačních komplikací. Nebyl prokázán statisticky významný vyšší výskyt rekurence Crohnovy choroby v terénu této anastomózy [14]. Na našem pracovišti je preferována široká side-to-side ručně šitá či staplerová anastomóza na základě zkušeností s nižším výskytem insuficience anastomózy a zejména nižším výskytem pooperačních sub­ileózních stavů (obr. 2).

Perforující formy luminální Crohnovy choroby

Do perforujících forem zahrnujeme zejména píštěle a abscesy. Jedná se o agresivní formu Crohnovy choroby, která vyžaduje aktivní přístup jak konzervativní léčby, tak léčby chirurgické. Pokud je management léčby ideální, pak je riziko rekurence shodné jako u nekomplikovaných crohnovských stenóz. V terapii komplikovaných forem hraje významnou roli i intenzivní medicína a odborně vedená nutriční léčba. Perianální postižení je samostatnou kapitolou vyžadující odlišný přístup než luminální choroba.

Konkomitantní abscesy

Aktivní forma choroby může být spojena s tvorbou abscesů, které mohou být lokalizované jak v malé pánvi, retroperitoneu, tak i mezikličkově, kde jsou většinou součástí zánětlivých pseudotumorů. V těchto případech je velmi častá přítomnost píštělí a abscesů současně. V literatuře nejsou k dispozici recentní randomizované studie, na základě kterých by šlo doporučit ideální léčebný plán. Nicméně dle dřívějších prací a klinických zkušeností je dosahováno nejlepších výsledků operační léčby, pokud je abscesová formace léčena v první době antibiotickou léčbou a perkutánní drenáží. Ne každá abscesová kolekce, zejména pokud je součástí zánětlivého pseudotumoru, vyžaduje drenáž. Ve velkém procentu vystačíme s antibiotickou léčbou. Kultivace z těchto abscesů bývají při následné operační revizi ve většině případů sterilní. Pokud si klinický stav vynutí drenáž, pak preferujeme perkutánní přístup – CT navigovaně či pod ultrazvukovou kontrolou s následným skiaskopickým nástřikem drénované kolekce. Invazivnější alternativou je při technických komplikacích či nedostupnosti intervenčního radiologa chirurgická drenáž. Další léčebná strategie se odvíjí od klinických projevů onemocnění. Pokud jsou známky obstrukce s predilatací střeva či subjektivní potíže zejména ve smyslu křečí či pocitu nafouknutí a škroukání v dutině břišní, pak zvažujeme chirurgický výkon. V opačném případě je prostor pro nechirurgickou medikamentózní léčbu Crohnovy choroby. V mezidobí mezi drenáží a ATB terapií abscesové kolekce je vhodné ponechat „bowel rest“ s plnou parenterální výživou za pravidelných kontrol zánětlivé aktivity onemocnění a monitorace vnitřního prostředí. V tomto období je nutné stabilizovat nutriční stav pacienta.

V literatuře se často uvádí termín odložená chirurgické resekce. Jednoznačný konsensus na délce odložení nebyl vysloven. Na našem pracovišti preferujeme odklad resekčního zákroku minimálně 6 týdnů po zavedení konzervativní léčby abscedující formy. Před operačním výkonem opakujeme USG střev a CT břicha k objektivizaci rozsahu a aktivity onemocnění. CT břicha je nutné k posouzení vztahu k okolním strukturám, a to zejména k ureterům, které mohou být u některých pacientů iatrogenně poraněny s nutností složité rekonstrukce s možnými doživotními následky pro operovaného pacienta. V případě přitažení či úzkého vztahu crohnovského infiltrátu k uvedeným strukturám zavádíme peroperačně cévku do ureteru, kterou v případě nekomplikovaného průběhu po skončení operace extrahujeme. Výše zmíněný odstup operačního řešení od léčby akutního stavu Crohnovy choroby zvyšuje významně šanci na resekci s primární anastomózou. Tento postup není rigidním doporučením, je třeba se řídit klinickým průběhem onemocnění a přístup individualizovat a aktuálně přehodnocovat. Pokud pacient při septických komplikacích dospěje do akutní operační revize s nutností akutní resekce zejména při průkazu střevní perforace, pak je většinou zvolen dvoudobý operační postup s obnovením kontinuity ve druhé době. V případě tohoto postupu vzhledem k riziku pooperačních srůstů a vysokému riziku břišní katastrofy při obtížné adheziolýze zvažujeme obnovení kontinuity spíše v intervalu měsíců [15–17], obr. 3.

Fistulující formy

Většina píštělí asociovaných s Crohnovou chorobou je klasifikována jako píštěle vnitřní. Bouhnick uvádí, že pouze 17 % píštělí je ve formě enterokutánních či kolokutánních, vaginálních nebo perineálních. Zbytek je tvořen píštělemi vnitřními – enteroenterálními, enterokolickými a enterovezikálními [18]. Jednotlivé typy fistulací vyžadují odlišný přístup chirurga. Zevní píštěle řešíme drenáží s následnou excizí celého průběhu píštěle „en bloc“ s postiženou částí tenkého či tlustého střeva po zklidnění aktivity zánětlivého postižení. Enterovaginální postižení je raritní a je řešeno ve spolupráci s gynekologem. Problematika enteroenterálních fistulací je často svázána s mezikličkovými abscesy a potom je jejich řešení shodné, jak již bylo popsáno výše v části o konkomitantních abscesech. Po zklidnění již při operační revizi často dříve na zobrazovacích metodách popisované mezikličkové fistulace ve skutečnosti nenacházíme. Jedná se již jen o konvoluty kliček s fibrózní reakcí v okolí. Enterokolické píštěle jsou nejčastěji zastoupené píštělí ileosigmoideální. Ve většině případů se jedná o dolichosigma přitažené k zánětlivě postiženému úseku tenké kličky. Tento stav řešíme resekcí postiženého úseku ilea či ileocekální resekcí s přešitím ústí píštěle do sigmatu či drobnou klínovitou resekcí sigmatu. Zcela výjimečně se jedná o primární segmentální postižení sigmatu fistulující do okolí. Zde je potom indikace k segmentální resekci v místě postiženého sigmatu. Zcela nepodkročitelným vyšetřením před operačním řešením je recentní koloskopie, která pomáhá diagnostikovat slizniční změny na sigmatu. Samotnou píštěl se většinou koloskopicky daří vizualizovat málokdy, je ale důležitá k posouzení mukózního postižení v daném úseku [19]. Zcela odlišná je situace u enterovezikálních píštělí. V těchto případech cystoskopické vyšetření v předoperačním období nepožadujeme a řídíme se peroperačním nálezem. Fistulaci do močového měchýře excidujeme a stěnu močového měchýře přešíváme ve dvou vrstvách dle zvyklostí v urologické operativě. Po tomto zákroku ponecháváme permanentní močový katétr po dobu minimálně 7 dnů [20].

Chronické stenózy tenké kličky

Segmentální stenózy tenkého střeva jsou jedním z typických projevů Crohnovy choroby. Zobrazení postižení tenkého střeva se liší dle zvyklostí pracoviště od klasické enteroklýzy, přes CT střev k MR enterografii. Na specializovaných pracovištích je metodou volby USG střev v rukou zkušeného radiodiagnostika. Počet stenóz a jejich délka se mohou lišit, stejně tak se může jednat o skip léze při postižení v ileocékální oblasti či na tlustém střevě. Většina autorů doporučuje provádět strikturoplastiky u stenóz kratších 10 cm [21–23], obr. 4–6. V případě vícečetných striktur v krátkém úseku tenkého střeva je indikována segmentální resekce, spíše než četné strikturoplastiky, a to za podmínky, že nehrozí syndrom krátkého střeva. Aktivní crohnovský zánět, flegmóna stěny, mukózní krvácení či podezření na neoplazii je kontraindikací k provedení strikturoplastiky. Otázka rizika rekurence při porovnání strikturoplastiky a resekce není zcela jednoznačně dořešena [24,25]. Strikturoplastiky v oblasti tlustého střeva jsou kontraindikovány (obr. 7).

Birminghamská kritéria pooperačních komplikací

Yamamota et al z Univerzitní nemocnice v Birminghamu zpracovali výsledky 1 008 anastomóz u 566 operací pro Crohnovu chorobu. Ze statistického zpracování výsledků se podařilo definovat rizikové faktory pro rozvoj pooperačních komplikací [32].

Birminghamská kritéria:

• albumin nižší než 30 g/l
• předoperační léčba kortikoidy
• peroperačně objevený absces
• peroperačně objevená píštěl

Riziko komplikací vychází z počtu peroperačně zjištěných kritérií:

• přítomnost 0 kritéria 5 %
• přítomnost 1 kritéria 14 %
• přítomnost 2 kritérií 16 %
• přítomnost 3 kritérií 29 %
• přítomnost 4 kritérií 50 %

V případě výskytu 2 a více kritérií u jednoho pacienta je ke zvážení vícedobé operační řešení, tzn. resekční zákrok se stomií v první době vzhledem k vysokému riziku při hojení anastomózy s obnovením kontinuity s časovým odstupem.

Luminální postižení tlustého střeva

Chirurgický přístup k operativě nespecifických zánětů střevních se liší pro postižení tenkého a tlustého střeva. Je to dáno zejména odlišným cévním zásobením, které má vliv na vyšší procento komplikací v oblasti tlustého střeva. Při postižení tenké kličky máme obavy z četných či rozsáhlých resekcí zejména pro riziko rozvoje syndromu krátkého střeva. Problematice tlustého střeva dominuje snaha o provedení operace šetřící sfinktery s maximálním oddálením trvalého střevního vývodu. Symptomatika pacientů s postižením tlustého střeva je také odlišná, spíše se připodobňuje pacientům s ulcerózní kolitidou. Ileokolické fistulace jsme popsali již v problematice tenkého střeva, abscesové kolekce jsou u tlustého střeva méně časté, jedná se spíše o zánětlivé prosáknutí střevních závěsů a presakrálního prostoru u postižení rekta a anoperineální oblasti.

Operační řešení je indikováno vždy až po vyčerpání intenzivní konzervativní léčby. Ve srovnání s minulými lety operujeme pacienty v pozdějších stadiích onemocnění s rozvojem anti-TNFα terapie. Dlouhotrvající imunosupresivní terapie a biologická léčba udržují pacienty v uspokojivém klinickém stavu po dobu mnoha roků, ale narůstá riziko neoplazie. Další indikací k operačnímu řešení jsou akutní stavy. Jedná se zejména o krvácení a rozvoj toxického megakolon. Méně často operujeme pacienty pro perforaci. V akutních stadiích je nejčastěji indikována subtotální kolektomie s ponecháním pahýlu rekta a vyvedením terminální ileostomie. Vzhledem k obtížnějšímu odlišení ulcerózní kolitidy a crohnovské kolitidy velmi často operujeme pod diagnózou indeterminované kolitidy. Poté dle výsledku definitivní histologie volíme typ obnovení kontinuity, který se zásadně liší u jednotlivých typů nespecifických střevních zánětů.

Segmentální postižení kolon

Limitované postižení kolon je možné řešit segmentální resekcí kolon. U segmentální resekce je v literatuře popisované vyšší riziko lokální rekurence v porovnání se subtotální kolektomií [26–28]. I přes toto vyšší riziko volíme segmentální resekci jako metodu první volby v porovnání se založením trvalé stomie v první době v případě proktokolektomie.

Multisegmentální postižení kolon

Pokud se jedná o 2 krátká segmentální postižení na obou koncích kolon, tak je ke zvážení provedení 2 segmentálních resekcí. I přes vyšší riziko insuficience anastomózy při vícečetné kolické resekci je tento typ operace metodou volby při nekomplikovaném peroperačním průběhu. V případě vyššího počtu stenóz či delších úseků postižení jsou indikovány rozsáhlejší resekční zákroky. Výjimečně se jedná o pravostrannou hemikolektomii, která je spíše indikovaná u rozsáhlejšího ileocékálního postižení s přechodem na colon ascendens. Shodná je situace na levé části tračníku. Nejčastějším výkonem pro multisegmentální či extenzivní postižení je subtotální kolektomie. Pokud se jedná o selhání konzervativní terapie s plánovanou elektivní operací, pak je často možno provést primární ileorektální anastomózu při histologicky ověřené chorobě. V případě akutních operací je nejčastějším výkonem subtotální kolektomie se slepým uzávěrem pahýlu rekta a vyvedením terminální ileostomie. Dle stavu rekta v pooperačním období volíme odloženě ve druhé době buď obnovení kontinuity ileorektoanastomózou nebo nutnost abdominoperineální amputace rekta s ponecháním terminální ileostomie jako trvalé řešení.

Kontroverzní je obnovení kontinuity proktektomií s vytvořením ileoanálního J pouche – IPAA (ileal pouch­-anal anastomosis). Většina studií s IPAA zahrnuje i podskupinu s Crohnovou chorobou. Jedná se o retrospektivní analýzy, které ukazují selhání pouche až v 50 % [29–31]. Při následném odstranění pouche je resekována velká část ilea, což může vyústit v syndrom krátkého střeva v případě nutnosti dalších resekčních zákroků na tenkém střevě. Jsou pracoviště, která IPAA u pacientů s Crohnovou chorobou s absencí perianálního postižení provádějí se souhlasem pacienta, který je informován o vysokém riziku selhání pouche. Na našem pracovišti IPAA pro Crohnovu chorobu neprovádíme.

Závěr

Problematika operací pro nespecifické střevní záněty je značně odlišná od operačních postupů pro nádorová onemocnění tenkého a tlustého střeva. Operační taktika a indikační rozvaha má velký vliv na krátkodobé pooperační výsledky a zejména na dlouhodobý výskyt rekurence choroby. Důležitá je vzájemná spolupráce s gastroenterologem řídícím medikamentózní léčbu a radiodiagnostikem zajišťujícím zobrazovací metody k objektivizaci probíhajícího onemocnění. S rozvojem konzervativních medikamentózních metod v posledních letech dochází k operačnímu řešení u komplikovanějších pacientů s rozsáhlým onemocněním. Z tohoto důvodu je vhodné koncentrovat takto komplikované pacienty do center specializovaných na chirurgickou léčbu nespecifických střevních zánětů.

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

zkala@fnbrno.cz

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, Brno

www.chirurgiebrno.cz

Doručeno do redakce 28. 5. 2014