Skórovací systémy hodnotící prognózu komunitních pneumonií

Souhrn

Pro posuzování závažnosti komunitní pneumonie bylo vyvinuto několik hodnoticích systémů. Skórovací systémy PSI, CURB-65 a CRB-65, které jsou nejvíce rozšířené, byly primárně určeny jako pomůcka pro rozhodování o tom, u kterých pacientů s pneumonií je potřebná hospitalizace. Novější skórovací systémy jsou zaměřeny spíše na hodnocení závažnosti pneumonie a vhodnosti umístění pacienta na JIP. K těmto skórovacím systémům patří doporučení ATS/IDSA, CURXO-80, SMART-COP a SMRT-CO. Z uvedených možností se jako nejvýhodnější pro běžnou praxi jeví SMRT-CO, pro ověření tohoto názoru však bude nutné provést ještě další studie. Bez ohledu na zvolený skórovací systém autoři doporučují širší používání pulzní oxymetrie pro lepší hodnocení závažnosti pneumonie.

Klíčová slova:
komunitní pneumonie – skórovací systémy – pulzní oxymetrie

Úvod

Pneumonie je definována jako akutní zánět v oblasti respiračních bronchio­­lů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Klinicky tomu odpovídá nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku spolu s nejméně 2 příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, horečka a poslechový nález) [1].

Z klinicko-epidemiologického hlediska se pneumonie rozdělují do několika skupin, které se zčásti překrývají – viz tab. 1 [1,2]. K pacientům v každé skupině se uplatňuje poněkud jiný přístup – liší se spektrum indikovaných základních vyšetření i volba empirické antibiotické léčby.

Komunitní pneumonie je poměrně častá nemoc. Její incidence závisí především na životním stylu a na věku. Vyšší incidenci a současně i horší prognózu nemoci mají malé děti a staří lidé a rovněž osoby oslabené přidruženými nemocemi, vyčerpáním, malnutricí nebo poruchou imunity [3]. V USA se výskyt komunitních pneumonií odhaduje na 5–6 milionů ročně, počet hospitalizací pro tuto diagnózu dosahuje 1,1 milionu a počet úmrtí je vyšší než 60 000. Komunitní pneumonie je zde nejčastější příčinou smrti ze všech infekčních nemocí [4,5]. V České republice incidence pneumonie přesahuje 100 000 případů/rok, přes 20 000 osob je hospitalizováno a 3 000 na pneumonii zemře. V celo­světovém měřítku jsou pneumonie 3. nejčastější příčinou mortality, umírá 3–5 milionů lidí ročně [1].

Průběh nemoci se pohybuje od lehkých případů, které je možné léčit ambulantně, až po velmi těžké formy, které navzdory komplexní péči končí smrtí. Prognóza pneumonie u individuálního pacienta závisí na mnoha faktorech a její určení není jednoduché. Klasická pneumokoková pneu­monie má rychlý začátek a její závažnost je zřejmá již během 1. dne nemoci. Existují však i četné případy, kdy se pneumonie vyvíjí postupně, zpočátku není provázena typickými alarmujícími příznaky (vysoká horečka, dušnost, bolesti na prsou) – a přesto pacient v průběhu několika dní skončí v kritickém stavu na jednotce intenzivní péče.

V posledních desetiletích bylo provedeno několik pokusů o objektivní stanovení prognózy pneumonie, které měly lékařům usnadnit rozhodování o tom, zda je vhodné pacienta hospitalizovat a jak intenzivní léčbu je potřeba mu poskytnout. První pokus o optimalizaci léčby komunitní pneumonie založený na solidní statistické analýze zorganizovala Americká hrudní společnost v roce 1993 [6]. Na tuto snahu pak navázaly další studie, které vedly k formulaci několika významných skórovacích systémů.

Skórovací systémy pro určování nutnosti hospitalizace

Prvořadým cílem těchto skórovacích systémů je rozpoznání pacientů, které není nutné hospitalizovat. Zbytečná hospitalizace znamená zbytečné výdaje; v americkém zdravotnictví vychází ambulantní léčba 25krát levněji než léčba nemocniční. Kromě toho bylo zjištěno, že po ambulantní léčbě bývá rychlejší rekonvalescence a návrat k normálním aktivitám. Hospitalizace je také spojena se zvýšeným rizikem komplikací, jako je tromboembolická nemoc nebo nozokomiální infekce [7].

Ve světě se používají hlavně 2 skórovací systémy, PSI a CURB-65.

Pneumonia severity index (PSI)

Tento systém hodnocení vyvinul americký tým pod vedením prof. Fineho [8]. Nazývá se také PORT klasifikace (PORT – Pneumonia Outcome Research Team) nebo ATS klasifikace, protože vznikal s podporou Americké hrudní společnosti (American Thoracic Society – ATS).

Podkladem pro vytvoření tohoto systému byla retrospektivní analýza 14 199 případů pneumonie u dospělých pacientů. Klasifikace byla následně ověřována retrospektivně na 38 039 zá­-znamech o hospitalizaci a prospektivně na 2 287 dospělých pacientech léčených v nemocnici i ambulantně. Kritériem pro hodnocení závažnosti pneumonie u každého nemocného bylo přežití či nepřežití v den 30, tj. měsíc po začátku nemoci.

Princip hodnocení

Nemocní s pneumonií jsou zařazováni do 5 skupin podle počtu rizikových bodů, které se přidělují na základě údajů o věku, pohlaví, sociálním zařazení a přítomnosti vybraných interních chorob a dále na základě klinického vyšetření včetně aktuálních laboratorních nálezů (tab. 2). Podle uvedených kritérií je možné určit prognózu, respektive závažnost nemoci, a z toho se odvíjí i doporučený způsob léčby (ambulantní, hospitalizace na standardním oddělení, hospitalizace na JIP) – viz tab. 3.

U nerizikových pacientů (skupina I) je zásadním požadavkem urychleně podat antibiotikum v ambulantní péči. Pokud je to možné, i u těchto lehkých pneumonií by se měl odebrat materiál na mikrobiologické vyšetření. Tím spíše to platí i pro další skupiny.

Ve skupině II a III mohou být starší pacienti nebo nemocní s vážnějšími příznaky a komorbiditou. U nich se doporučuje ambulantně zahájit antibiotickou léčbu, ale předpokládá se další kontakt nebo vyšetření do 48 hod. Při této kontrole je obvykle potřeba provést laboratorní vyšetření podle přidružených nemocí. Je-li 3. den stav uspokojivý, pokračuje se v ambulantním způsobu léčby. Při zhoršení celkového stavu je nutné zvážit výměnu antibiotika a/nebo hospitalizaci.

Skupinu IV a V tvoří vysoce rizikoví nemocní, u nichž je hospitalizace nutností. Umístění na JIP vyžadují pacienti se závažnou respirační insuficiencí, poruchou vědomí, s příznaky sepse nebo šoku a s metabolickým rozvratem.

Stanoviska publikovaná v odborné literatuře

Mnozí odborníci považují PSI za nejpropracovanější skórovací systém pro hodnocení rizika mortality u nemocných s komunitní pneumonií. Jeho spolehlivost byla ověřena několika nezávislými studiemi [9–15]. Tyto studie současně potvrdily přínos skórování ve smyslu snížení nákladů a/nebo snížení mortality při léčbě podle jeho doporučení.

Systém PSI má však některá omezení. Byl koncipován pro hodnocení nebezpečnosti komunitní pneumonie u dospělých imunokompetentních nemocných, není tedy vhodný pro posuzování pneumonií u dětí, imunokompromitovaných osob a gravidních žen [16]. Další výtky spočívají v tom, že systém nemusí zachytit všechny nemocné s těžkou pneumonií [7].

Vlastní komentář

Pro svou preciznost a pro porovnatelnost výsledků je PSI poměrně často používán v různých klinických stu­diích zaměřených na výzkum nebo hodnocení účinku léků. V běžné praxi je však PSI špatně použitelný, protože k rozhodování o vhodnosti hospitalizace je nutné biochemické a hematologické vyšetření krve. Navíc jedním z hodnocených parametrů je hodnota pH krve a to znamená odběr nejen žilní, ale také arteriální nebo kapilární krve. To je v podmínkách příjmové ambulance ve většině nemocnic obtížně představitelné.

CURB, CURB-65 a CRB-65

Ve Velké Británii byl ve spolupráci s Britskou hrudní společností (British Thoracic Society) vyvinut alternativní systém skórování pacientů nazvaný CURB nebo také BTS klasifikace. Název CURB je akronymem vycházejícím ze 4 parametrů – confusion (zmatenost), urea (hladina urey v séru), respiratory rate (dechová frekvence) a blood pressure (krevní tlak) [17].

Systém CURB byl po několika letech modifikován připojením údaje o věku pacienta jako 5. parametru. Tak vznikl systém CURB-65. Východiskem pro jeho přijetí se stala analýza 1 068 případů komunitní pneumonie, kterou provedli Lim et al [18]. Význam věku nemocných jako nezávislého prognostického faktoru posléze potvrdilo několik studií [19].

Němečtí lékaři systém CURB-65 ještě zjednodušili vypuštěním požadavku na měření urey v séru. Této zjednodušené variantě odpovídá akronym CRB-65. Skórování se zde provádí jen na podkladě klinických nálezů, není potřeba žádný odběr krve a jeho laboratorní zpracování. Tato modifikace konečně umožnila používat skórovací systém v běžné ambulantní praxi [7].

Princip hodnocení

U pacienta s komunitní pneumonií se hodnotí přítomnost či nepřítomnost 5 kritérií, za každé z nich se přiděluje 1 bod. Celkový počet dosažených bodů určuje závažnost nemoci a je vodítkem pro způsob další léčby (tab. 4 a 5).

Stanoviska publikovaná v odborné literatuře

Přestože jsou CURB-65 a CRB-65 podstatně jednodušší než PSI, jejich schopnost vyhledat pacienty vhodné k ambulantnímu léčení je srovnatelná s PSI [7,20]. Komparativní studie provedené v USA, Švédsku, Španělsku a Hongkongu ukázaly vysokou míru shody při použití CURB-65 a PSI [21–25], pouze v 1 australské studii vyšel PSI signifikantně lépe [26].

Nicméně PSI ani CURB-65 nepředstavují dokonalý model. Autoři hodnoticích studií upozorňují na skutečnost, že žádný z obou systémů nedokáže rozpoznat potřebu hospitalizace u pacientů s hypoxií, s velkým pleurálním výpotkem, s dekompenzací základní interní choroby, s neschopností orální léčby nebo se sociálními problémy [7].

Vlastní komentář

Systém CURB-65/CRB-65 je oblíbený pro svou jednoduchost. V našich podmínkách by však byl doporučený způsob léčby podle systému CURB-65 pravděpodobně posuzován jako příliš tvrdý vůči pacientům. Podle doporučení navazujících na tento systém se nemocní hodnocení 1 bodem léčí ambulantně – to znamená, že nově vzniklá zmatenost, tachypnoe nad 30 dechů/min nebo hypotenze odpovídající šoku nejsou dostatečným důvodem k hospitalizaci! Vysvětlení je možné vyčíst z nedávno publikované práce Francise et al [27], kde se ukazuje, že nemocní s jediným takovýmto významným nálezem skutečně nemají vyšší pravděpodobnost úmrtí, nicméně čas potřebný k uzdravení je u nich signifikantně delší. Domníváme se proto, že kritéria pro ambulantní léčbu jsou lépe nastavena v systému CRB-65 (tab. 5).

Skórovací systémy pro vyhledávání pacientů, jejichž stav vyžaduje intenzivní péči

PSI a CURB-65/CRB-65 jsou určeny především k vyčlenění adeptů pro ambulantní léčbu, nejsou však dostatečně spolehlivé pro vyhledávání pacientů indikovaných k intenzivní péči. K podceňování závažnosti nemoci dochází zejména u mladých osob bez komorbidit [28]. Systém CRB-65 je v tomto ohledu ještě méně vhodný [24].

Oběma popsaným skórovacím systémům je rovněž vytýkáno, že se vztahují k mortalitě v den 30, což může být zavádějící. Relativně vysokou mortalitou jsou totiž postiženi především staří a polymorbidní nemocní. Tito nemocní dosáhnou při skórování nejvyššího počtu bodů a mají tedy největší pravděpodobnost umístění na JIP. Ve skutečnosti ale mnohdy nemají žádné funkční rezervy a nedostává se jim síly k uzdravení a dosažení adekvátní kvality života. Poskytování intenzivní péče takovým jedincům není efektivní [7,22,23,29].

Pro sjednocení kritérií na umístění pacienta na JIP byly proto vyvinuty speciální skórovací postupy: doporučení ATS/IDSA, systém CURXO-80 a systém SMART-COP.

Doporučení ATS/IDSA

V roce 2001 vydala Americká hrudní společnost (ATS) doporučený postup obsahující kritéria pro umístění pacienta s komunitní pneumonií na jednotku intenzivní péče [30]. Tento doporučený postup brzy po uveřejnění připomínkovali lékaři sdružení v Americké společnosti infekčního lékařství (Infectious Diseases Society of America – IDSA). Obě společnosti pak v roce 2007 vydaly společné doporučení, jehož součástí je výčet kritérií charakterizujících „těžkou komunitní pneu­monii“ [7]. Pacienti splňující tato kritéria by měli být léčeni v režimu intenzivní péče.

Princip hodnocení

U pacienta s komunitní pneumonií se hodnotí výskyt velkých a malých kritérií (tab. 6). Umístění na JIP je indikováno při zjištění 1 velkého kritéria nebo 3 malých kritérií.

Stanoviska publikovaná v odborné literatuře

Pro validaci tohoto doporučení byly provedeny 2 studie. První studie byla retrospektivní. Autoři zpracovali 2 413 případů pneumonie, z nichž 1 540 bylo přijato do nemocnice a 379 umístěno na JIP. Podle daných kritérií bylo možné vyhledat případy těžké pneumonie s pozitivní prediktivní hodnotou 54 % a negativní prediktivní hodnotou 95 %. Autoři současně navrhovali změnu hodnocení – do kategorie těžké pneumonie měli být podle nich zařazeni nemocní teprve při splnění 1 velkého nebo 4 malých kritérií [31]. Druhá studie byla prospektivní, na 2 102 pacientech, z nichž 235 bylo přijato na JIP. Podle této studie vykazovala pravidla pro diagnostiku těžké pneumonie senzitivitu 71 % a specificitu 88 % [32]. Platnost uvedených kritérií není v literatuře zpochybňována.

Vlastní komentář

Kritéria ATS/IDSA jsou platná, nepovažujeme je však za příliš přínosná pro klinickou praxi. Potřeba mechanické ventilace nebo přítomnost septického šoku s nutností podat vazopresory jsou jasnou indikací k umístění pacienta na JIP i bez tohoto návodu. Ke splnění většiny malých kritérií je potřeba provést laboratorní vyšetření (krevní obraz, urea v séru, RTG plic, vyšetření krevních plynů v arterii) a to si obvykle vyžádá určitý čas. Zavedení tohoto systému tedy v zásadě neusnadní rozhodování o umístění právě přijímaného pacienta.

Skórovací systém CURXO-80

Tým španělských autorů, který vedl prof. España, publikoval v roce 2006 odlišný soubor pravidel pro vyhledávání nemocných vhodných pro umístění na JIP [33]. Jejich soubor kritérií se v literatuře objevuje pod názvy Severe CAP model, SCAP score, España model, España rule nebo také PS-CURXO-80 či zkráceně CURXO-80. Poslední dvě označení jsou akronymem vytvořeným z jednotlivých kritérií (viz tab. 7) podobným způsobem jako CURB-65.

Vytvoření tohoto systému předcházel rozbor 1 057 případů komunitní pneumonie v derivační kohortě, následně byl systém ověřen na validační kohortě 1 840 pacientů. Ve vyhledávání nemocných vhodných k hospitalizaci na JIP dosáhl systém CURXO-80 senzitivity 92,1 % a specificity 73,8 %, čímž předčil PSI i CURB-65 včetně jejich modifikací [33].

Princip hodnocení

U pacienta s komunitní pneumonií se zjišťuje přítomnost či nepřítomnost 8 kritérií, přičemž každému kritériu je přiřazeno specifické bodové hodnocení (tab. 7). Součet bodů udává závažnost pneumonie. Na JIP by podle autorů měli být umisťováni nemocní, jejichž skóre dosáhlo aspoň 10 bodů.

První 2 kritéria (acidóza krve a hypotenze) mohou být považována za velká kritéria, protože splnění kteréhokoli z nich samo o sobě postačuje k dia­gnóze těžké pneumonie. Zbývající kritéria jsou malá, pro umístění pacienta na JIP je potřeba splnit aspoň 2 z nich.

Stanoviska publikovaná v odborné literatuře

Systém CURXO-80 byl ověřen prospektivní studií, do níž bylo zařazeno 1 860 pacientů. Při porovnání se systémem PSI nebo CURB-65 vykazoval CURXO-80 vyšší senzitivitu i specificitu při vyhledávání nemocných vhodných k přijetí na JIP a nemocných, jejichž stav vyžadoval připojení na ventilátor [34]. V prospektivní studii, která porovnávala PSI, CURB-65, ATS/IDSA, CURXO-80 a SMART-COP na souboru 505 pacientů, vykazoval systém CURXO-80 nejvyšší senzitivitu pro vyhledávání případů těžké pneumonie [35].

Vlastní komentář

Systém CURXO-80 je do značné míry podobný doporučení ATS/IDSA. Jeho nevýhodou je nutnost laboratorního vyšetření, aby bylo možné správně vyhodnotit 3 z 8 kritérií. Mezi požadovaná vyšetření patří i stanovení koncentrace kyslíku v arteriální krvi. Systém CURXO-80 tedy neumožňuje rychlé rozhodování o umístění právě přijímaného pacienta.

Skórovací systémy SMART-COP a SMRT-CO

Na základě detailního rozboru 882 případů komunitní pneumonie vytvořili Charles et al nový skórovací systém využívající 8 klíčových údajů [29]. Jeho název SMART-COP byl utvořen jako akronym z těchto 8 hodnoticích kritérií (tab. 8). Současně jde o slovní hříčku: „smart cop“ znamená v překladu „chytrý strážník“.

Varianta SMRT-CO vznikla vypuštěním položek, které vyžadují odběr krve a její rozbor v laboratoři. Významové asociace, které pravděpodobně napadnou českého čtenáře, nemají žádný reálný podklad.

Skórovací systém SMART-COP byl publikován v roce 2008, po validaci na 7 464 pacientech, jejichž data poskytlo 5 externích pracovišť. Při vyhledávání nemocných v riziku respiračního nebo kardiálního selhání byla u systému SMART-COP (> 3 body) naměřena senzitivita 92,3 % a specificita 62,3 %. U systému SMRT-CO (> 2 body) činila senzitivita 90,1 % a specificita 52,1 %. Tyto výsledky byly zřetelně lepší než výstupy PSI nebo CURB-65 [29].

Princip hodnocení

U pacienta s komunitní pneumonií se hodnotí přítomnost či nepřítomnost 8 kritérií; u 2 položek je hodnocení závislé na věku nemocného. Nález každého kritéria je oceňován 1 nebo 2 body (tab. 8). Výsledné doporučení závisí na celkovém počtu dosažených bodů (tab. 9).

Stanoviska publikovaná v odborné literatuře

Systém SMART-COP prokázal lepší schopnost vytipovat nemocné, kteří jsou indikováni k hospitalizaci na JIP, než PSI nebo CURB-65 [20,36]. Podobné závěry měly i studie provedené na pacientech s chřipkovou pneu­monií v průběhu pandemie roku 2009 [37,38]. Rovněž zjednodušená varianta SMRT-CO byla hodnocena jako výhodnější než CURB-65 [39].

Z metaanalýzy publikované v roce 2011 vyplývá, že ATS/IDSA, CURXO-80 a SMART-COP vykazují srovnatelně dobré výsledky při rozpoznávání těžké pneumonie: největší senzitivita byla zjištěna u SMART-COP, největší specificita u ATS/IDSA. Negativní prediktivní hodnota u všech 3 systémů přesahovala 90 % [40]. O srovnatelnosti ATS/IDSA a SMART-COP a jejich nadřazenosti vůči PSI a CURB-65 vypovídají i přehledové práce [28,41].

Vlastní komentář

SMART-COP je při srovnatelné spolehlivosti jednodušší než ATS/IDSA nebo CURXO-80. Varianta SMRT-CO dokonce nevyžaduje ani žádný odběr krve. Tím podstatně stoupá její využitelnost při poskytování 1. vyšetření a ošetření na úrovni rychlé lékařské péče nebo v přijímacích ambulancích. Jediná alternativa (nevyžadující odběr krve pro skórování) je CRB-65; schopnost tohoto skórovacího systému vyhledat rizikové pacienty je však zřetelně nižší [29,39].

Skórovací systémy pro predikci mortality na JIP

Pro určení potřeby intenzivní péče u různých nemocí (tedy nikoli výlučně pneumonie) bylo vyvinuto několik skórovacích systémů, z nichž nejznámější jsou APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) a PIRO (Predisposition, Insult, Response, and Organ dysfunction). Jejich popis přesahuje rámec našeho sdělení, zmiňujeme je zde jen proto, že v několika studiích byly tyto nespecifické skórovací systémy použity pro hodnocení smrtnosti komunitních pneumonií v podmínkách intenzivní péče.

Turečtí autoři zjistili, že APACHE II předpovídá smrtelný průběh komunitní pneumonie lépe než PSI, CURB-65, ATS/IDSA a SOFA [42]. Multicentrická evropská studie ukázala, že PIRO klasifikace určuje pravděpodobnost úmrtí na JIP lépe než ATS/IDSA a APACHE II [43]. V Číně byla provedena studie zkoumající vztah mezi definicí těžké pneumonie podle ATS/IDSA a SOFA skórováním [44]. Smrtnost pneumonií nejvíce korelovala s arte­riální hypoxií, zmateností a zhoršením renálních funkcí; ostatní malá kritéria v systému ATS/IDSA měla jen malou vazbu na letalitu nemoci.

Ve všech popsaných případech byly nespecifické skórovací systémy použity pro určení prognózy komunitní pneumonie, nikoli k rozhodování o vhodnosti umístění na JIP. Jejich použití je tedy jiné než u ATS/IDSA, CURXO-80 a SMART-COP.

Závěr

V doporučených postupech, které garantovala Česká pneumologická a ftizeologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Společnost infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně [1], jsou citovány pouze skórovací systémy PSI a CURB-65. Obě tyto klasifikace jsou zaměřeny na určování pravděpodobnosti přežití a z toho se odvozuje rozhodování o nutnosti hospitalizace, respektive o možnosti ambulantního léčení.

Později vyvinuté skórovací systémy (ATS/IDSA, CURXO-80 a SMART-COP) pomáhají rozpoznat pacienty, které je potřeba umístit na JIP. Z praktického hlediska považujeme za nejvhodnější z těchto systémů SMART-COP, případně jeho variantu SMRT-CO, protože kladou nejmenší nároky na laboratorní vyšetření. Vycházíme přitom ze zkušenosti, že možnost laboratorního vyšetřování v podmínkách příjmové ambulance bývá v běžném provozu omezená.

Chtěli bychom také upozornit na význam měření saturace krve kyslíkem u pacientů s komunitní pneumonií. Toto vyšetření nejlépe ukazuje, na jaké úrovni se u daného pacienta nachází hlavní funkce plic, tj. výměna plynů mezi vzduchem a krví. Saturace krve kyslíkem byla jako jeden z parametrů zařazena do všech skórovacích systémů komunitní pneumonie s výjimkou CURB-65 a existují už práce doporučující doplnění CURB-65 o tuto položku [45].

Saturaci krve kyslíkem lze měřit nejen biochemickým vyšetřením arteriální či kapilární krve, ale také pomocí pulzní oxymetrie, což je jednoduchá, neinvazivní a cenově dostupná metoda. Podle našeho názoru a v souladu s českými doporučenými postupy pro léčbu komunitní pneumonie [1] by pulzním oxymetrem měla být vybavena každá akutní ambulance, v níž se provádí vstupní vyšetření u pacientů přicházejících k hospitalizaci s projevy pneu­monie a kde se současně rozhoduje o intenzitě další poskytované péče. Jde zejména o centrální příjmové ambulance v nemocnicích a rovněž příjmové ambulance interních, plicních a infekčních oddělení. Pulzní oxymetrie by měla být využívána i na standardních odděleních při každém zhoršení klinického stavu u nemocných s pneumonií. Jsme přesvědčeni, že širší používání této jednoduché diagnostické metody pomůže v ČR zachránit několik lidských životů každý rok.

prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.

www.bulovka.cz

e-mail: benes.infekce@seznam.cz

Doručeno do redakce: 6. 11. 2011

Přijato po recenzi: 15. 1. 2012