Vývoj séroprevalencie hepatitídy C v rizikovej skupine drogovo závislých jedincov v rokoch 2004–2008 na Slovensku

Souhrn

Úvod:
Vírus hepatitídy C (HCV) je najčastejšou príčinou chronickej hepatitídy, cirhózy a rakoviny pečene. Terminálne štádiá chronickej hepatitídy C sú najčastejšou indikáciou transplantácie pečene. V industrializovaných krajinách najrizikovejšou skupinou s vysokou prevalenciou výskytu HCV infekcie je skupina intravenóznych drogovo závislých jedincov (IDUs). Cieľom epidemiologického sledovania bolo porovnať v rizikovej skupine IDUs vývoj prevalencie HCV infekcie vrátane jej genotypov v rokoch 2004–2008.

Probandi a metódy:
V rokoch 2004–2008 sme vyšetrili 846 probandov s anamnézou drogovej závislosti, oboch pohlaví (muži 590, ženy 256) s priemerným vekom od 24 do 29 rokov. Na stanovenie protilátok anti-HCV, HCV RNA pozitivity a genotypov sa použili štandardné diagnostické sety.

Výsledky:
Počas sledovaných rokov 2004–2008 sa prevalencia anti-HCV pozitivity pohybovala v rozmedzí 34–78 % a pozitivity HCV RNA stanovenej PCR metódou v rozmedzí 17–71 %. Distribúcia genotypov sa počas sledovaného obdobia vyrovnala s miernou prevahou genotypu 3.

Závery:
V našej štúdii sme potvrdili vysokú séroprevalenciu vírusovej hepatitídy C s miernou prevahou genotypu 3. Výsledky sú porovnateľné s dátami publikovanými inými európskymi krajinami.

Kľúčové slová:
prevalencia – vírus hepatitídy C (HCV) – riziková skupina intravenózne drogovo závislých – HCV genotypy – distribúcia

Úvod

V tomto roku uplynie 22 rokov od objavenia vírusu hepatitídy C Houghtonom et al v roku 1989. Vírusom hepatitídy C (HCV) je v celosvetovom meradle infikovaných asi 170–200 miliónov jedincov, čím sa radí medzi vírusovú pandémiu. HCV infekcia je spojená s nárastom morbidity, mortality, znižovaním kvality života a s významným finančným zaťažením spoločnosti, spojeným s priamymi a nepria­mymi nákladmi vynaloženými na jej liečbu [1,2]. Celkové priame náklady spojené so zdravotnými dôsledkami HCV infekcie predstavovali v roku 1998 1 miliardu $ [2]. Zaznamenáva sa aj stúpajúci podiel vírusovej hepatitídy C na indikáciách transplantácií pečene [1].

Prevalencia HCV infekcie v jednotlivých krajinách varíruje od 0,1–5 %. Z epidemiologického hľadiska je naj­významnejšou riziková skupina drogovo závislých jedincov (injecting drug users – IDUs), ktorej generovanie na Slovensku súvisí s otvorením hraníc v roku 1989 a so zvýšeným ilegálnym prísunom psychotropných látok.

Ciele

Cieľom sledovania bolo v rokoch 2004–2008 porovnať vývoj prevalencie HCV infekcie, vrátane jej genotypov v rizikovej skupine IDUs.

Pacienti a metódy

Retrospektívne sme vyhodnotili súbor 846 probandov s anamnézou drogovej závislosti, oboch pohlaví (muži 590, ženy 256) s priemerným vekom 26 rokov (15–50 rokov), ktorí boli v rokoch 2004–2008 vyšetrení na našej ambulancii za účelom diagnostiky a liečby vírusovej hepatitídy C. Vyhodnotení probandi boli jednak klienti resocializačných zariadení s prevahou na území bývalého Západoslovenského kraja, ale s pobytom na celom území Slovenska. Ďalšiu časť vyšetrených pacientov predstavovali IDUs dispenzarizovaní v Centre pre liečbu drogových závislostí v Bratislave a najčastejšie sa jednalo o bývalých IDUs z celého Slovenska, ktorí našu ambulanciu vyhľadali na základe „odporúčania“ pacientov liečených v našej ambulancii. Charakteristika súboru je uvedená v tab. 1.

Na stanovenie protilátok proti he­patitíde C (anti-HCV) bol použitý ELISA test IV. generácie (Innotest HCV IV Ab), na kvalitatívne stanovenie ribonukleovej kyseliny vírusu hepatitídy C (HCV RNA) metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR metóda, Cobas Amplicor Monitor HCV Test, version 2.0 Roche Diagnostic Systems) a na stanovenie genotypu HCV štandardný set (INNO-liPA^TM HCV, Innogenetics, Belgicko).

Výsledky

Počas rokov 2004–2008 sme v epidemio­logickej štúdii 846 probandov dokázali v rizikovej skupine bývalých IDUs preva­­hu mužov v pomere 2 : 1 (tab. 1), čo je aj v zhode s literárnymi údajmi distri­búcie drogovo závislých na Slovensku [3]. V našom vyšetrenom súbore neboli vyhodnocovaní aktívni narkomani, ale iba probandi s anamnézou abúzu drog v minulosti. Vekové zastúpenie vyšetrených probandov v jednotlivých rokoch malo stúpajúcu tendenciu od 25 rokov v prvých rokoch sledovania po 28–29 rokov v posledných rokoch sledovania, s priemerným vekom počas celého obdobia 26 rokov (tab. 1), čo kopíruje aj situáciu liečených, drogovo závislých klientov [4,5].

V našom súbore počas sledovaných rokov 2004–2008 sme zistili 58% (493 probandov) prevalenciu anti-HCV a 50% (419 probandov) pozitivitu HCV RNA. Počas jednotlivých rokov sa prevalencia anti-HCV pozitivity pohybovala v rozmedzí 34–78 % a pozitivita HCV RNA PCR metódou v rozmedzí 17–71 %. V 1. roku sledovania mierne prevažoval genotyp 1 (44 %) nad genotypom 3 (40 %), avšak až u 16 % nebol typizovaný genotyp, takže reálny výsledok mohol byť aj opačný. V ďalších rokoch, s výnimkou roku 2007, prevažoval genotyp 3. V roku 2007 došlo k 50 % zastúpeniu genotypov 1 a 3. Výsledky sú uvedené v tab. 2 a 3. Z ostatných infekčných, krvou prenosných ochorení v našom súbore nebola zaznamenaná žiadna pozitivita protilátok proti vírusu ľudskej imunodeficiencie (anti-HIV) a v 3 (0,4 %) prípadoch bola zaznamenaná koinfekcia s hepatitídou B dokázaná pozitivitou austrálskeho antigénu (HBsAg), ako aj dôkazom deoxyribonukleovej kyseliny vírusu hepatitídy B (HBV DNA).

Súbor na základe veku tvorili 15–42-roční probandi, pričom najviac 40 % bolo 26–30-ročných, nasledované 28 % 21–25-ročných. Najmenej bolo probandov nad 40 rokov (1 %). Pri vyhodnotení vekového rozloženia anti-HCV a HCV RNA pozitívnych bolo nízke zastúpenie mladších vekových skupín 15–20-ročných pacientov s dominanciou 26–30-ročných probandov (tab. 4).

Diskusia

Na Slovensku, rovnako ako v iných krajinách Európy, patria medzi najrizikovejších jedincov z hľadiska prenosu HCV infekcie IDUs [5–7]. Najvyššiu prevalenciu HCV infekcie u IDUs okolo 80 % uvádzajú India a krajiny bývalého Sovietskeho zväzu, 68,8 % a 73,9 % Rumunsko a Bulharsko [7–10]. Nižší ako 40% výskyt je v Belgicku, Grécku, Rakúsku, Veľkej Británii, Fínsku, Maďarsku, Slovinsku, Holandsku, Českej republike, na Cypre a Malte [11–13].

Na Slovensku sa odhaduje 8 200–33 500 a v Českej republike do 30 000 užívateľov drog, z ktorých až 70 % si drogu aplikuje vnútrožilovo [5,14].

V našom súbore sme zaznamenali 2/3 prevahu mužov nad ženami, čo je v zhode aj s údajmi o vyššom percente liečiacich sa drogovo závislých mužov v porovnaní so ženami [14,15]. V roku 2009 bolo v Slovenskej republike zo závislosti liečených 1 909 pacientov, iba s 1/5 zastúpením žien v porovnaní s mužmi, čo je v zhode aj s našimi zisteniami o prevahe vyšetrených mužov [4].

Podľa vekového rozloženia v našom súbore prevažovali probandi 26–30--roční (334/40 %), nasledovaní 21–25-ročnými (241/28 %). Iba 3 (1 %) boli starší ako 40 rokov a 34/4 % boli vo veku 36–40 rokov. Naše výsledky korelujú s výsledkami z roku 2009, kedy najčastejšou vekovou skupinou liečených pacientov zo závislosti boli 20–29-roční [4].

Nakoľko sme výsledky vyhodnocovali retrospektívne, zo zdravotných ambulantných záznamov, ktoré boli zamerané hlavne na problematiku vírusovej hepatitídy C, nebolo možné presné vyhodnotenie aplikujúcej si drogy, dĺžky trvania závislosti, ktoré by podrobnejšie mohli stratifikovať vyšetrenú skupinu probandov z pohľadu drogovej závislosti. Všetci vyhodnotení probandi si drogu aplikovali intravenózne, o čom svedčia aj zmeny na cievach – opakované vpichy, sťažené odbery krvi pre chronické cievne zmeny a pod., ktoré sme zaznamenali pri objektívnom vyšetrovaní pacientov a potvrdzujú viac­ročné intravenózne užívanie drog.

V našom súbore bola počas sledovaného obdobia rokov 2004–2008 zaznamenaná 58% prevalencia anti-HCV a 50% pozitivita HCV RNA PCR metódou. Počas jednotlivých sledovaných rokov sa prevalencia anti-HCV pozitivity pohybovala v rozmedzí 34–78 % a pozitivita HCV RNA PCR metódou v rozmedzí 17–71 %. Výsledky nášho sledovania vývoja prevalencie HCV infekcie a distribúcie genotypov u IDUs na Slovensku potvrdzujú pretrvávanie vysokej séroprevalencie HCV infekcie v rizikovej skupine IDUs, čo koreluje s výsledkami z Centra pre liečbu drogových závislostí v Bratislave [14]. Epidemiologická štúdia realizovaná na Slovensku v roku 2001 dokázala v rizikovej skupine IDUs 42% pozitivitu protilátok anti-HCV a 26% pozitivitu HCV RNA PCR metódou. V skupine internovaných vo vyšetrovacej väzbe, ktorá bola tvorená jedincami s rizikovým správaním, ako sú IDUs, promiskuit­­ne žijúci a homosexuálni jedinci bola takisto dokázaná vysoká prevalencia anti-HCV a pozitivita HCV RNA PCR metódou 49 %/39 % [6]. Zvýšený záchyt HCV RNA pozitívnych pacientov v našom súbore mohol byť ovplyvnený realizáciou cieľavedomejšieho vyhľadávacieho programu v rizikovej skupine IDUs, ktorý má okrem medicínskeho aj ekonomický rozmer. Medzi faktory ovplyvňujúce zmeny epidemiologických dát patria zvýšenie bezpečnosti podávania transfúzií krvi, zlepšenie zdravotnej starostlivosti v zmysle preventívnych opatrení na jednej strane a pokračovanie expanzie IDUs a imigrantov do Európy z endemických oblastí na strane druhej [7,16].

Zvýšenie rizika HCV infekcie u IDUs súvisí s vekom, dĺžkou a frekvenciou užívania drog, užívaním viacerých drog, bezdomovstvom, sexuálnymi praktikami [7,17]. V našom súbore bol výskyt anti-HCV a HCV RNA pozitivity najvyšší (46 % a 47 %) vo vekovej skupine 26–30-ročných, nasledovaný skupinou 21–25-ročných probandov (27 % a 25 %). Nízke zastúpenie mladších vekových skupín (15–20-ročných) je v súlade s údajmi, že po 5 rokoch užívania drog sa udáva expozícia vírusom hepatitídy C od 50–90 % [18]. Výsledky z Českej republiky udávajú v rizikovej skupine IDUs séroprevalenciu anti-HCV u 1/3 užívateľov s drogovou ka-riérou do 5 rokov a až 70 % u 6–9 rokov trvajúcej drogovej závislosti, čo potvrdzujú aj naše výsledky nižšieho zastúpenia pozitívnych probandov v najmladšej vekovej skupine a maximum vo vekovej skupine 21–30-ročných [17].

Počas celého sledovaného obdobia rokov 2004–2008 bola zaznamenaná prevaha genotypu 3 u 54 % probandov. Genotyp 1 bol u 42 %, u 0,5 % bol zistený genotyp 1 + 3 a u 3,5 % neboli vzorky typizované. Naše výsledky sú v zhode s viacerými európskymi prácami, v ktorých taktiež zaznamenali v posledných rokoch prevažujúce zastúpenie genotypu 3 v rizikovej skupine IDUs [3,19,20], zatiaľ čo v USA dominuje genotyp 1 [21]. Výsledky sa odlišujú od epidemiologických dát získaných v roku 2001, kedy v rizikovej skupiny IDUs prevažoval genotyp 1 nad 3 (52 % vs 32 %), avšak u internovaných vo vyšetrovacej väzbe, ktorú tvorili takisto väčšinou IDUs prevažoval genotyp 3 nad genotypom 1 (65 % vs 32 %) [22,23]. Rovnako ako v našom súbore aj v Českej republike zaznamenali v posledných rokoch nárast genotypu 3, ktorý bol v minulosti v Čechách raritný [15]. Hoci v krajinách Európskej únie popri genotype 1 a 3 sa vyskytuje aj genotyp 2, v našom súbore sme tento genotyp nezistili.

Stanovenie genotypov má veľký význam pre klinickú prax a patrí medzi dôležité prediktívne faktory trvalej virologickej odpovede na imunomodulačnú liečbu pegylovaným interferónom-α a ribavirínom [24]. Pacienti, hlavne mladší, s genotypom 3 odpovedajú na imunomodulačnú liečbu trvalou virologickou odpoveďou vo vyššom percente (v niektorých štúdiách až v 100 %) v porovnaní s genotypom 1 (59–86 %) [23,25]. Z tohto aspektu naše výsledky dávajú predpoklad vysokej úspešnosti liečby vyšetrených probandov.

Pozitivita protilátok anti-HIV v sledovanom súbore nebola zachytená, čo je v zhode s údajmi o nízkej prevalencii HIV infekcie v rizikovej skupine drogovo závislých jedincov, ktorú môžeme považovať za neepidemickú. V roku 2008 bola zistená pozitivita iba 3 vzoriek [14]. V našom súbore bola zaznamenaná koinfekcia s vírusovou hepatitídou B iba u 3 probandov, čo je dôsledkom očkovacieho programu proti hepatitíde B v rizikovej skupine IDUs. Za rovnaké obdobie sme monoinfekciu vírusom hepatitídy B u IDUs zaznamenali iba v 3 prípadoch. Uvedené výsledky dokladujú, že vírusová hepatitída C predstavuje v rizikovej skupine IDUs na Slovensku najčastejšiu krvou prenosnú infekciu.

Záver

Vysoká séroprevalencia HCV zistená v rokoch 2004–2008 na Slovensku v rizikovej skupine IDUs je v súlade s celosvetovými dátami a je dôsledkom najčastejšej vnútrožilovej aplikácie drog. Súčasne sme v tejto rizikovej skupine zaznamenali zmeny v distribúcii genotypov v mierny prospech genotypu 3, čo predstavuje pozitívny podklad pre úspešnosť liečby uvedenej rizikovej skupiny pacientov.

doc. MUDr. Katarína Gazdíková, PhD.

www.szu.sk

e-mail: katarina.gazdikova@szu.sk

Doručeno do redakce: 17. 3. 2011

Přijato po recenzi: 30. 8. 2011