Erektilní dysfunkce, její vztah k diabetu a její řešení v roce 2007

Souhrn

Poruchy erekce jsou dnes dobře vyšetřitelné a ohodnotitelné. Při jejich vyšetřování se lékař zaměřuje na odhalení onemocnění, pro které je erektilní dysfunkce (ED) markerem a jehož charakter může mít pro pacienta podstatně větší význam než vlastní ED. Odhalení a léčba onemocnění spojeného s ED však většinou tento problém neřeší. Vlastní řešení ED vychází z možností, které lze pro pacienta využít s dodržováním zásady využití léčby méně invazivní, jako léčby mající přednost. Diabetes (DM) je jednou z chorob metabolického syndromu (MS), který je ve vysokém procentu doprovázen ED.

Klíčová slova:
erektilní dysfunkce - diabetes mellitus - metabolický syndrom - komplexní terapie erektilní dysfunkce

Úvod

Výčet možností terapie erektilní dysfunkce (ED) u pacientů s DM se neliší od léčby celé populace. Zvláštností však je, že v populačním vzorku trpícím diabetem je výskyt ED podstatně vyšší než v ostatní populaci a léčebné metody musí používat vyšší dávky medikamentů nebo invazivnějších postupů. Dle studie provedení na našem materiálu se ukázalo, že ve 30 letech trpí až 50 % diabetiků lehkou formou ED a v 50 % je tato lehká ED prakticky u všech pacientů a těžká forma u 50 % pacientů. Obdobná tvrzení se vyskytují i u celosvětově uznávaných studií.

DM zasahuje erekční schopnost na mnoha místech a možnosti kompenzace tak vyčerpává. První oblastí, kterou DM zasahuje, je endotel [2]. Endoteliální dysfunkce spojená s aterosklerózou, zúžením arterií a jejich neschopnosti se dilatovat má významný vliv na zásobení kavernózních těles. Toto poškození patří do oblasti cévní etiologie ED a je spojeno i s jinými vlivy: kouření, hypercholesterolemie, hypertenze. Druhou oblastí, ve které působí zhoubně, je nervový systém. Diabetická neuropatie s dysfunkcí stěn cév kavernózních těles a cév periprostatických plexů má asi zásadní vliv na přítok a odtok krve, na tvorbu vlastních energetických zdrojů pro relaxaci svaloviny kavernózních těles [3]. Vlastní deficit inzulinu asi nemá přímý vliv na funkci kavernózních svalů. Vliv se uplatňuje přes změny cévní motility, neuropatii a aterosklerózu, přičemž stresující momenty diabetika narůstají s každým zhoršením kvality života, a toto je třetí významný faktor - psychogenní vliv na kvalitu erekce u pacienta s DM. Mezi faktory, které se mohou podepsat na kvalitě erekce, je v současné době počítáno více než 100 léků, které jsou běžně užívány. Bohužel mezi nimi jsou i perorální antidiabetika a ta lze pokládat za čtvrtou příčinu vyššího výskytu ED u populace postižené diabetem [1].

Stále více se uvažuje o komplexním působení nepříznivých rizikových faktorů, biochemických odchylek vedoucích k ateroskleróze, cévním komplikacím DM 2. typu na zdraví člověka a tento syndrom je označován jako metabolický syndrom (MS), syndrom inzulinové rezistence, Ravenův syndrom. Mezi první klinické projevy vzniku tohoto syndromu je zařazována ED, abdominální typ obezity [2,4].

Metody terapie

Jak lze v současné době ovlivnit ED, co je pro pacienta praktické, dosažitelné v ČR? V první řadě je třeba zjistit, kde je hlavní chyba. Je hlavním problém muže kvalita jeho erekce při jinak výborně zachované chuti k sexuálnímu životu? Pokud tomu tak je, pak je třeba léčit hlavně kvalitu erekce. Pokud je však kvalita erekce spojena i s poklesem libida, pak je třeba pojmout vyšetřování poněkud v širším měřítku, zvážit přítomnost parciálního deficitu androgenů (PADAM), ale i možnost jiného, souběžného chronického onemocnění s DM, které navozuje únavový syndrom. Před vlastní léčbou diabetika s ED je třeba odhalit, zda se za poruchou erekce neskrývá mimo DM i jiné onemocnění.

Vlastní terapii je možno rozdělit do 4 úrovní, a to podle závažnosti onemocnění a chuti pacienta spolupracovat.

V první linii je možno podávat osvědčená afrodiziaka. Stále ještě má velký zvuk alkaloid Yohimbin získávaný z kůry stromu a další přirozený preparát získávaný z listů Gingo Biloba. Tyto léky samy nebo v kombinace s androgeny u pacientů s únavovým syndromem a poklesem hladin androgenů v krvi mohou dosáhnout velice překvapivých efektů. Preparáty se podávají dlouhodobě. Preparáty prodávané jako potravinové doplňky nelze doporučovat. Jejich efekt je na úrovni placeba a mnohdy závisí na masivní reklamě.

První skutečně uznávanou linií terapie ED jsou léky, které přišli na trh v 2. polovině 90. let. Jde o inhibitory 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE5) [1,5]. Na preparát se přišlo náhodně a dnes jsou využívány pro terapii léky, v jejichž složení je přítomen sildenafil, tadalafil, vardenafil. Podstatou účinku těchto preparátů je blokace rozpadu cyklického guanosintrifosfát na monofosfát. Působení těchto preparátů vyžaduje sexuální aktivitu jedince typu mazlení, líbání, petting [1]. Pak vzniká endogenní cyklický guanosintrifosfát, jehož enzymatický rozklad na neúčinnou látku je však blokován a tak zůstává a hromadí se jako energetický zdroj kavernózních svalů. Sildenafil (Viagra) a vardenafil (Levitra) působí velice silně, ale jen asi 5 hod. Poslední z preparátů tadalafil (Cialis) pak působí dlouhodobě, a to až 36 hod. U pacientů se selháním ledvin a poruchou funkce jater je pak délka působení ještě asi o 50 % času delší. Preparáty mají své kontraindikace, jejichž rozsah je přesně stanoven, a nečiní žádné obtíže je dodržovat. Nasazení preparátu je plně v rukou ošetřujícího lékaře. Dávkování je velice individuální. Mnozí pacienti si musí tabletu dělit, aby nedocházelo k dlouhodobým erekcím a neprojevovaly se nežádoucí účinky, jako jsou flasche, bolesti zad, zčervenání v obličeji, bolesti hlavy. Obecně lze říci, že je možno začít od nejmenšího dávkování léku. Podání léku časově předbíhá sexuální aktivitu asi o 15-30 min. Někteří pacienti preferují sildenafil pro jeho rychlý nástup a pevnou erekci, jiní preferují tadalafil, který udržuje dlouhou dobu penis v mírně zvětšeném stavu, což vyvolává příjemný pocit charakterizovaný ústy pacienta „nosím ho“. Všechny preparáty jsou přibližně stejně drahé a cena je udržována celosvětově. Použitelná dávka pro našeho pacienta stojí přibližně 400 Kč, což omezuje masivní používání preparátů. Účinnost této terapie je průměrně až 85 %, což však neplatí pro pacienty po pánevních operacích a bohužel ani pacienty s DM. U této skupiny lze počítat s účinností menší.

Druhou skupinou terapie je již terapie využívající přímé aplikace vazoaktivních látek do kavernózních svalů, tedy přímo do penisu [1]. Tato terapie také byla objevena náhodně, a to v roce 1982, kdy byl omylem aplikován papaverin chlorid do vnitřní ilické arterie. Následovala kvalitní erekce a tento objev byl nejen využit pro terapii, ale podílel se významně na objasnění mechanizmu erekce, která byla objevena v roce 1987. Ve skupině těchto vědců v Los Angeles vedené Tomem Lue byl také náš významný urolog prof. MUDr. Ján Breza, DrSc. [6] Aplikace vazoaktivních látek typu papaverin chloridu, fentolaminu a nejčastěji prostaglandinu E1 navozují zvýšenou hladinu donátorů energie pro kavernózní tělesa. Papaverin vyvolává obdobný stav jako inhibitory 5. izoenzymu fofodiesterázy a blokuje rozpad donátorů energie, prostaglandin vyvolává podstatné navýšení tvorby energetických zdrojů. Preparáty se často kombinují a záleží na zkušenosti lékaře, který vede výuku aplikace a hodnotí výsledek. Ideálním výsledkem je, pokud do 15 min po aplikaci injekce nastane použitelná erekce a ta trvá 60-90 min. Delší erekce, způsobená obvykle předávkováním, není žádoucí, vyvolává ischemii kavernózních svalů a jejich fibrotizaci, v krajním případě při trvání erekce nad 6 hod je nebezpečí koagulace krve v tělese a jeho zničení. Výuka, titrování dávky patří do rukou specialistovi. V současné době se používá k těmto aplikacím hlavně prostaglandin E1, který je bezpečný z hlediska dlouhodobé erekce a nebezpečí fibrotizace. Preparáty na našem trhu jsou Caverject (Pfizer) a Karon (Zentiva). Průměrná dávka pro pacienta je v ceně kolem 50 Kč. Nevýhodou je nutnost aplikace a udržování zásobníku prostaglandinu v teplotě 2-5 ºC. Účinnost je nad 95 %.

Ve stejné skupině terapie jsou zařazovány vakuové pumpy. Jejich obliba v Evropě je podstatně nižší než v USA. Jejich nevýhodou je dlouhá příprava, nezbytnost nasazení konstrikčního kroužku a také cena kvalitní pumpy, která se pohybuje nad 5 000 Kč. Pumpy levnější velice často ničí kavernózní svaly podtlakem a vedou k jizvení a zániku jakékoliv schopnosti erekce.

Třetí terapeutickou možností je vzhledem k její invazivitě implantace penilních protéz. V současné době je tato operace prováděna běžně jen na Urologické klinice v Brně-Bohunicích a na Urologické klinice v Hradci Králové. Existují 2 typy protéz, inflatabilní a semirigidní. Inflatabilní pracují na principu naplnění protézy v době sexuální aktivity pomocí pumpičky umístěné ve skrotu. Její aktivací je přečerpána tekutina z rezervoáru v retroperitoneu do protézy v penisu a po sexuálním styku je deblokován odtok tekutiny zpět do rezervoáru. Semirigidní protézy jsou velmi spolehlivé, mají v sobě stříbrné lano, které umožňuje modelaci penisu do tvaru, který je potřebný. Penis však po implantaci této protézy má již trvalou délku a šířku. Cena inflatabilních protéz s jejich voperováním se pohybuje nad 350 000 Kč, cena za semirigidní protézy je přibližně desetinová. Ve světě opět vzrůstá obliba protéz. Je to řešení trvalé, nevyžadující další péči a v současné době velmi spolehlivé. Nepříjemným faktem je, že při implantaci se zničí kavernózní tělesa a neexistuje cesty zpět. Penilní protézy volíme hlavně u pacientů, u nichž nelze navodit erekci jinak, a to jsou obvykle pacienti se zničenými kavernózními svaly.

Závěr

Pacienti diabetici jsou skupinou, u níž onemocnění vyvolává poruchy erekce podstatně častěji, než se vyskytují v běžné populaci. Současné možnosti léčby jsou takové, že lze pomoci každému. Určitým problém je poměrně malá četnost zařízení, kde se touto problematikou zaobírají jako problematikou hlavní, a v některých případech i cena preparátů.

as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc.

www.fnhk.cz

e-mail: navratil@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 9. 4. 2008