Migraeflux v akutní léčbě migrény – editorial

Editorial: Mastík J et al. Migraeflux v akutní léčbě migrény. Vnitř Lék 2005; 51(9): 984–987.

Primární bolesti hlavy a předně migréna je onemocnění postihující dle epidemiologických studií každého 10. občana ve vyspělých státech Evropy a Severní Ameriky, kde byly provedeny epidemiologické studie. Jedná se nejen o zdravotní, ale i socioekonomický problém. Vývoj nových léků pro léčbu migrény má za cíl usnadnit užití a zlepšit efekt této léčby. Diagnóza primárních a sekundárních bolestí hlavy vychází z nové, revidované klasifikace IHS (International Headache Society), která byla zveřejněna v září roku 2003 v rámci světového kongresu IHS. Migréna je rozdělena do těchto základních skupin: 1) migréna bez aury, 2) migréna s aurou, 3) periodické syndromy v dětství předcházející migrénu, 4) retinální migréna, 5) komplikace migrény, 6) pravděpodobná migréna. Ataka migrény by měla mít délku trvání 4-72 hodin, unilaterální lokalizaci bolesti, pulzující charakter, střední a nebo silnou intenzitu bolesti, která se zhoršuje běžnou fyzickou aktivitou.

Průběh migrény není dnes chápán pouze jako vlastní bolest hlavy, ale je rozdělen do 5 etap, které mají svoji charakteristiku. Etapa před bolestmi hlavy má stadium prodromální a fázi aury, etapa bolestí hlavy je determinována rozvojem bolesti do jejího vyvrcholení a následného utišení, etapa po bolesti hlavy je tzv. fází postdromální a etapa mezi bolestmi hlavy, která je většinou charakterizovaná úzkostí z očekávání další ataky migrény. Prodromální fáze postihuje asi 60 % migreniků a je charakterizovaná nejčastěji změnou nálady, poruchou soustředěnosti, větší citlivostí k vnímání zevních podnětů. Aura ve všech svých formách postihuje pacienty v 15-25 % případů. Naproti tomu postdromální fáze postihuje až 90 % migreniků a trvá nejčastěji 1-3 dny. Mezi hlavní symptomy patří únava, změny nálady, nesoustředěnost, podrážděnost a nechutenství.

Pro celkovou závažnost migrény je nesmírně důležitá účinná terapie. Lékem první volby v terapii migrény jsou triptany, selektivně působící agonisté serotoninových receptorů (5-HT_1B, 5-HT_1D). K správnému zhodnocení tíže migrény a nasazení terapie triptany využíváme princip stratifikované terapie vyhodnocením dotazníku MIDAS (Migraine Disability Assesment) u každého jednotlivého pacienta. Dle výsledku dotazníku MIDAS je pacient zařazen do skupiny I.-IV. Pacientům ve skupině III. a IV. jsou triptany určeny jako lék první volby. Tyto léky jsou dobře tolerovány, s minimem nežádoucích účinků a minimem kontraindikací. Efekt léčby triptany je velmi výrazný a pohybuje se nejčastěji v rozmezí 60-80 %. Minimalizuje se možnost vzniku bolestí hlavy s nadužíváním jednoduchých i kombinovaných analgetik a ergotaminových preparátů, což je velmi závažný medicínský problém, který je spolu s neúčinností analgetik v terapii hlavním důvodem ke správné indikaci léčby. Jak v článku kolega Mastík uvádí, jednoduchá analgetika a nebo kombinované přípravky jsou vyhrazeny k léčbě lehké migrény a nebo v případě kontraindikace užití triptanů.

V současné době je v České republice k dispozici široké spektrum triptanů (eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), a to v různých lékových formách - tablety, v ústech rozpustné tablety, nosní sprej, subkutánní injekce. Protože je migréna často doprovázena nauzeou a zvracením již od prvních minut vzniku bolestí hlavy a podání perorální léčby může tyto vegetativní projevy ještě zhoršit nebo je zcela nemožné, jsou v ústech rozpustné tablety, nosní spray a subkutánní injekce výrazným posunem v možnostech terapie, vhodně doplňující možnosti použití triptanů. Kromě akutní léčby se triptany začínají využívat jako krátkodobé (několikadenní) profylaktikum v terapii menstruační migrény. Rovněž klasická, tedy chronická profylaxe (měsíce až roky), je ve strategii terapie migrény důležitá. Lékem volby jsou dnes antiepileptika (topiramát, valproát, gabapentin) a antidepresiva (tricyklická a SSRI).Vhodná kombinace profylaxe a akutní léčby triptany výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných a přináší nezanedbatelné socioekonomické výhody.

Triptany v akutní léčbě mají i své kontraindikace a v tomto případě je potřeba zvolit jiný způsob terapie akutního záchvatu, např. kombinovaným přípravkem Migraeflux, jak je o tom pojednáváno v článku kolegy Mastíka. Kontraindikace podání triptanů je u pacientů s hypersenzitivitou na účinnou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku a nesmí se podávat pacientům s dekompenzovanou hypertenzí, s ischemickou chorobou srdeční, se spasmem koronárních cév (Prinzmetalovou anginou pectoris) a nesmí se podávat pacientům se symptomatickým Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem ani pacientům s jinými arytmiemi. Triptany se smí užívat v těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný efekt léčby převáží nad případnými riziky pro plod. S těhotnými ženami se neprováděl žádný výzkum, ale při pokusech na zvířatech nebyl zjištěn teratogenní účinek triptanů. Rovněž podávání triptanů kojícím ženám se doporučuje jen tehdy, pokud je to naprosto nezbytné. V případě závažného předávkování se doporučuje intenzivní péče (včetně zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest) umožňující dostatečnou oxygenaci a ventilaci, a zajišťující pravidelné sledování a podporu kardiovaskulárního systému. Pro triptany neexistuje specifické antidotum.

Závěrem je třeba sdělit, že správná diagnóza a terapie primárních bolestí hlavy může výrazně zlepšit kvalitu života nemocných s diagnózou primárních bolestí hlavy a zejména s migrénou. I když lékem první volby jsou v léčbě migrény triptany, je potřeba vědět o dalších alternativách léčby jinými preparáty tak, abychom dosáhli dobré terapeutické odpovědi při maximální možné eliminaci vzniku nežádoucích účinků, zejména bolestí hlavy s nadužívání analgetik.

MUDr. David Doležil, Ph.D.

člen výboru Czech Headache Society

www.fnspo.cz

e-mail: david.dolezil@fnspo.cz

Doručeno do redakce: 8. 2. 2005